Transcript aks`de optimal antitrombotik tedavi

2013AKUT KORONER SENDROMLARDA
OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:
Prof Dr. Rasim ENAR
İÜ. CTF, Kardiyoloji ABD.
ANTİTROMBOSİT TEDAVİLER:
 AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, Aspirine bir an önce
Klopidegrol eklenip ikili ATT başlanmalıdır.
Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları:
Klopidegrol:
• Klopidegrol direnci (%30).
• Bireysel farklılık gösteren, geç başlayan, uzun süren, ve
geri-dönüşsüz, inkomplet Trombosit inhibisyonu.
• Yüksek kanama insidensi.
• Rebound fenomeni.
• Hedeflenenden daha yüksek Stent trombozu oranı.
İDEAL ANTİTROMBOSİT İLACIN ÖZELLİKLERİ:
• Farmakodinamik profil öngörülebilmeli, bireysel farklılık göstermemeli.
• Antitrombosit etkisi hızlı başlamalı ve kaybolmalı.
• Tedavide kullanılan diğer ilaçlar ile etkileşmemeli.
• Daha güçlü trombosit inhibisyonu (<1h %80 )ve düşük trombosit
reaktivitesi.
• Kanama riski düşük ve fiyatı ucuz.
ÖZELLİKLER
Klopidegrol (KLOP):
Prasugrel (PRS):
Tikagrelor (TKG):
Sınıf:
Tiyenopiridin
Tiyenopiridin
Triazolopirimidin
Etkinin
İrreversibili
te/
Aktivasyon
• Geri-dönüşsüz
• Ön-ilaç
• Geri-dönüşsüz
• Ön-ilaç
• Geri-dönüşlü
• Aktif-ilaç
AT etkinin
başlama/
Etki süresi:
• 2- saat
• 3-10 gün
• 30 dakika
• 5- 10 gün
• 30 dakika
• 3- 4 gün
Dozu:
• YD: 600 mg PKG’de
veya öncesinde. FLT’de
300 mg.
• İD: 75 mg/gün.
• Erken PKG’ye
gidenlerde, kanama riski
düşük hastalarda 600
mg YD’yi takiben, 7 gün
150 mg/gün.
• YD: 60 mg, kKoroner
anatomi görülüp
PKG’ye karar
verildikten sonra 1
saat içinde.
• İD: 10 mg/gün. <60
kg olanlarda 5
mg/gün.
• YD: 180 mg,
PKG’de veya
öncesinde.
• İD: 90mg, günde
iki defa.
YENİ TROMBOSİT İNHİBİTÖRLERİ:
Prasugrel:
 PKG’ye giden STEMİ ve orta-yüksek riskli NSTE-AKS hastalarında koroner
anjiyografi olur olmaz Prasugrel verilmesi, KLOPa göre (toplam,KV ölüm, nonfatal Mİ, inme)▼, - Stent trombozu, Non-fatal Mİ’de anlamlı▼.

ACBG ile ilgili TIMI-major kanamalar ve fatal kanamalar▲ (TIMI 38).
Olumlu net klinik faydasının olmadığı ve zararlı olduğu 3 Altgrup :
1) İnme veya TİA hikayesi olan [net zararlı], ≥75 yaşında ve <60kg hastalar [net
fayda yok].
2) Diyabetik, STEMİ (anteriyor ), koroner stentler ve tedavi altında tekrarlayan
kardiyovasküler olaylarda daha etkili .
3) Fayda- Risk oranı özellikle diyabetik hastalarda daha olumlu: diyabetiklerde
Major kanama insidensi KLOP’tan farklı bulunmamıştır.
Tikagrelor:
 Primer PKG’ye giden STEMİ veya orta- yüksek riskli NSTE-AKS’de (heriki İNVS
veya KONS) Primer toplanmış sonlanım noktası (KV, ölüm, nonfatal Mİ veya
inme) ▼. - Toplam Ölüm, Stent trombozu anlamlı ▼.

ACBG major kanamalar değişmeden Non-ACBG major kanamalar artmıştır
(PLATO).
PLATO ve TIMI 38’İN 1 YILLIK SONUÇLARI (KV ölüm,Mİ, inme):
(NEJM 2007;357;2001-15 / N Engl J Med
2009;361:1045-57)
PLATO
Primer
sonuçlar, TKG
ile
KLOP’a kıyasla
daha az olmuş,
12 ayda:
(%9.8 ve
%11.7).
TIMI 38
-KLOP’a göre
PRS ile
- Primer
sonuçlarda (A) .
-Fayda erken
(B),
- >15 ay devam
etmekte (C).
daha az
gelişmiş:
-( %9.8 ve
%11.7).
GÜLÜN DİKENLERİ: “Kanama riski”
Prasugrel ve Tikagrelor, KLOP’a göre Major kanama riskini spesifik
durumlar ve özel hastalarda artırabilir.
Circulatıon 2010 ;121: 171- 179
ANTİTROMBİNLER:
 İkili ATT’ye Hxt’de bir an önce Antitrombin Tedavi (ENOX/FOH ile)
eklenmeli.
Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları:
FOH:
• yaş, vucut ğırlığı ve renal fonksiyonlara bağımlı Doz ayarlaması
ve AKOAG cevap.
• APTT, ACT gereken sınırlı kullanımı, düşük Biyoyaralık.
• Rebound fenomeni,
• HIT.
ENOX:
• HIT (belirsiz) .
• Yüksek Major Kanama oranı,
• Yaşlılar, <45 kg, renal yetersizlikli hastalarda Doz ayarlanmalı,
(azaltılmalı).
YENİ ANTİKOAGÜLANLAR:
• Enoxaparin yerine Bivaluridin ve Fondaparinux
• ENOX FOH’a göre İNVS ve KONS’ta daha üstün (MetaA,
SYNERGY).
KONS İLE:
• Fondanux ENOXdan aşağı değildir , kanama riskini %50
azaltmıştır (OASİS-5); kanama azalması tedavi sonuçlarını
etkilemiştir (Ölüm, Mİ ve inme riskinde azalma).
İNVS İLE:
• Bivaluridin [FOH/ENOX + GP-IIb/IIIa B]’den üstün
(ACUİTY).
AKUT KORONER SENDROMLARDA YENİ GÖRÜŞ:
STEMİ’de Kalıcı RP ve NSTE’de sorumlu lezyonun stabilizasyona ek
olarak:
1) AKS’lerde kanama yüksek ölüm, Mİ ve inme risklerini
taşımaktadır.
2) NSTE-AKS’de akut fazda, major kanama riski ölüm oranı
kadar yüksektir.
3) Kanamanın önlenmesi iskemik olayların önlenmesine
eşdeğer önemde olup onuçta ölüm, Mİ ve inme riskleri de
anlamlı azalır.
4) Kanama için risk tabakalandırması Antitrombotik tedavi
stratejisinin karar verme sürecinin (ilaç seçimi ve
kombinasyonları) bir parçası olmalıdır.
2011- ESC NSTE-AKS’DE AT TEDAVİ:
• Bir P2Y12İnh. ASA’ya acele eklenip, yüksek kanama riski
gelişmedikce 1 yıl sürdürülmeli (I,A).
• Tikagrelor- KLOP ile ön-tedavi dahil, ilk tedavi
stratejisi ne olursa olsun Orta-Yüksek riskli tüm
hastalara verilmeli (B).
• Prasugrel- P2Y12İnh. nayif, koroner anatomisi
bilinip PKG’ye gidenlerde Kİ bulunmuyorsa (B).
• Klopidegrol- TKG veya PRS alamayanlara (A).
2011- ESC
NSTE- AKS : ANTİKOAGULAN TEDAVİ:
 AKOAG seçimi hastanın İskemi- Kanama riskleri ve ajanın EtkinlikGgüvenlik profiline bağlıdır (I,C).
Fondaparinux- En olumlu Etkinlik-Güvenlik profilinden önerilen
AKOAG’dır (A). İlk verilen AKOAG FONDA ise; PKG sırasında tek-bolus
FOH (ACT ile) eklenmeli (B).
 FONDA sağlanamadığında ENOX (B); ikiside verilemiyorsa FOH (C).
• Bivaluridin- Acil veya Erken PKG’de; özellikle kanama riski yüksek(FOH + kurtarıcı v.GP-IIb/IIIaB) kombinasyonunda FOH’a alternatif (B).
 AKOAG KONS’da Hxt çıkışına kadar sürdürülmeli (IIa,C). İNVS’de AKOG aksi indike
olmadıkca , girişimden sonra kesilebilir (IIIa).
 Heparinler arası geçiş yapılmamalı (III,B).
2011- ESC NSTE- AKS : GP-IIb/IIIa BLOKERLERİ:

Oral ATT’lerin kombinasyonu, GP-IIb/IIIaB. ve AKOAG seçimi İskemiKanama riskine göre yapılmalı (C).
•
İATT almakta olan ve yüksek-riskli PKG’ye gidenlerde
(cTn ↑, görünür trombus) ,kanama riski düşükse GPIIb/IIIaB. eklenmeli (B).
Önceden P2Y12İnh. yüklenmemiş yüksek-riskli
hastaalarda anjiyografi öncesi GP-IIb/IIIaB. ASA’ya
eklenmeli. (IIa,C).
•
•
•
GP-IIb/IIIa B. İNVS’de anjiyografiden önce rutin kullanmamalı (III,A).
KONS ile tedavi edilen ve İATT almakta olanlarda iv. GP-IIb/IIIaB.
verilmemeli (III,A).
2012- AHA
AA/NSTEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:
İNVS’de- Orta-Yüksek riskli hastalarda- P2Y12İnh.’lerden biri
gelişte ASA ve AKOAG tedaviye eklenmeli (A):
 PKG-öncesi : KLOP ,TKG veya iv. GP-IIb/IIIa B .

PKG’de : KLOP, PRS veya TKG, veya iv. GP-IIb/IIIaB.
KONS’da- KLOP veya TKG (A).
KONS’da tekrarlayan iskemide- Tanısal anjiyografi yapılmalı, öncesinde
iv. GP-IIb/IIIa B, KLOP veya TKG .
2011 - AHA- AKOAG tedavi:
İNV’de- Kanama riski yüksekse Bivaluridin.
KONS’de: Düşük- risklilerde 48h FOH veya çıkışa kadar ENOX, veya
FONDA .
•
ESC 2012- STEMİ: PPKG İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:

•
•
•
•
P2Y12 İnh.‘den biri ASA’ya eklenmeli (A);-Seçenekler:
Prasugrel- KLOP nayif, inme/TİA hikayesi olmayan, <75 yaş hastalarda (B).
Tikagrelor (I,B).
Klopidegrol- PRS veya TKG ikisi de verilemiyorsa (I,C).
GP-IIb/IIIaB- Masif trombusun anjiyografik kanıtı, avaş-akım, no-reflow veya
trombotik komplikasyonlarda “kurtarıcı ” düşünülmeli (IIa,C).
 İV. AKOAG:
• Bivaluridin- “ kurtarıcı” GP-IIb/IIa B ile FOH ve GP-IIb/IIIa B yerine
önerilir (B).
• ENOX- FOH’tan fazla tercih edilebilir (IIb, B).
•
•
FOH- Bivaluridin veya ENOX almayanlarda tekbaşına kullanılmalı (C).
Fondaparinux- Primer PKG’de önerilmemiştir (III,B).
2012 ESC - STEMİ: FLT İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:
•
ASA verilmeli, ve bir an önce KLOP eklenmeli (B,A).
FLT ile AKOAG Seçenekler:
• ENOX- FOH’tan fazla tercih edilir (A,C).
• Fondaparinux- SKZ ile, iv. Bolus , + 24h sonra subkutan
Doz (IIa,B).
• ASA- (150- 500mg) oral başlama dozu.
• KLOP- (≤75 yaş, 300mg YD., İD 75 mg/gün) .
,
2013- AHA STEMİ:
FLT :
• ASA (162, 325 mg) + KLOP [≤75y 300+ 75 mg] (A).
• FOH (C), ENOX (A).
• Fondaparinuks- Önce İV, takiben 24h’de subkt (CrCl >30 mL) (B).
PRİMER PKG:
• YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya
eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP ,60 mg Prasugrel
,/180 mg Tikagrelor.
• FOH, ACT ‘ye göre ilave bolus ile (C).
• Bivaluridin- FOH ile ön-tedavi olsun olmasın (B).
• Kanama riski ▲ hastalarda ; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine Bivaluridin (IIa,B)
• Fondaparinuks- Primer PKG’ye giden hastalarda tek AKOAG olarak
kullanılmamalı (III,B).
PRATİĞE MESAJLAR:
A. TEMEL PRENSİP: ( ASA+ P2Y12 İnh),+ iv. AKOAG.
• İlaç seçimi iskemi- Kanama Riski dikkate alınarak
yapılmalıdır.
B. STEMİ:
 PPKG ile- ASA+ (PRS/ TKG) + (BİV / FOH).
 FLT ile- (ASA+ KLOP)+ ( ENOX /FOH; SKZ ile- FONDA).
C. NSTE-AKS:
 İNVS ile- ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH).
 KONS ile- ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).
Akut Koroner Sendromlar
Yüzeyel
Erozyon
Yırtılmış
Fibröz Kapsül
Nonokluzif
Kritik darlık
Trombositzengin
Trombus
STElevasyonsuz
Fibrinzengin
Trombus
STElevasyonlu
cTn↑
NSTEMI
CK-MB
 3’lü ATT,+ AT
 Erken PKG
cTn↓
USAP –
CK/-MB↑
C-MB↓
cTn↑
YÜKSEK RİSK
Total
okluzyon
MİYOKARD INFARKTÜSÜ
NQMI
Q MI
 2’li ATT,
+
PPKG/FLT.
2013- NSTE-AKS : ANTİTROMBOTİK TEDAVİ
İNVAZİF STRATEJİ İLE:
1) Aspirin
2)
+
2) Tikagrelor, Prasugrel,/ KLOP.
+
3) ENOX, FOH,
S: PKG öncesinde Fondaparinux
verilmişse, işlemde FOH
eklenmeli.
4) Tirofiban
S: Acil,erken PKG’de İATT’ye ek
Yüksek riskli koroner lezyon veya
hastada (ctn↑)
KONSERVATİF
STRATEJİ:
1)
Aspirin,
+
2) Tikagrelor ,/ KLOP.
+
3) Fondaparinux, ENOX
veya FOH.
Sadece PKG plananlananlarda
BİV
2011,12- AHA/ACC’den adapte edilmiş
2013- STEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ
FİBRİNOLİTİK
TEDAVİ:
Aspirin,
+
2) Klopidegrol*
+
1)
3) ENOX. FOH
S: Fondaparinux SKZ ile
PRİMER PKG İLE:
1) , Aspirin
+
2) Prasugrel, Tikagrelor,
KLOP *(Prasugrel,Tikagrelor
verilemiyorsa alternatif).
+
3) Bivaluridin*,FOH.
*(Kanama riski yüksekse GPIIa/IIbB +FOH yerine BİV (IIa,B).
KLİNİK PRATİĞE MESAJLAR:
A- Aspirin, P2Y12 inhibitörlerinden biri hızla Aspirine
eklenmeli.
1. Akut STEMİ’de FLT ile- KLOP(300 mg),

PKG ile- sıra ile Prasugrel/Tikagrelor veya KLOP.PPKG ile ise
KLOP(600 mg).
3. NSTE-AKS’de, İNVS’de sıra ile- Tikagrelor ,Prasugrel veya KLOP.

KONS ile KLOP veya Tikagrelor.
B- AKOAG İATT’ye acele eklenmeli.
1. STEMİ’de PPKG ile- Bivaluridin, ENOX veya FOH,
 FLT ile- ENOX,FOH.
2. NSTE-AKS’de KONS ile- Fondaparinux,ENOX,FOH.
 İNVS’de- FOH,ENOX,Bivaluridin.