Transcript ST Yükselmesiz AKS`lerde Akut Tedavi Stratejisi

2012’DEST- YÜKSELMESİZ AKS’LERDE
AKUT TEDAVİ STRATEJİSİ
VE
KLİNİK İPUÇLARI”:
Prof Dr. Rasim Enar
İÜ CTF.
Kardiyoloji ABD.
1
1- NSTE-AKS teşhisinden sonra hasta Göğüs Ağrısı Birimi veya
Koroner Bakım Ünitesine yatırılmalıdır.
Primer tedavi: Hedef -lezyon ve -damarın erken Revaskülarizasyonu.
Tedavinin ‘Mihenktaşı’: “İkili- Antitrombosit ve Antikoagulan” kokteyl.
Stratejinin Kılavuzu: Yüksek-riskli ve ayırıcı tanısı net olmayan hastalara
hemen koroner anjiyografi yapılmalıdır.
İTT ( EKG –öncesi):
•
KAH olasılığı GA’nın kalitesi, semptomların yönlendirdiği FM bulguları,ve
demografik özellikler, RF ve geçmiş hikaye ile değerlendirilen “AKS
olasılığı yüksek hastalara” İTT’de kontrind değilse Aspirin verilmeli .
•
Dilaltı NTG ile semptom test edilebilir.
EKG ile

Hastaların tümüne Troponin (acilen), Ekokardiyografi (DHB ve ayırıcı
tanı ve yüksek-riskli hasta için ).
2
2- Gelişte NSTE-AKS teşhisi ile hastanın riskleri
belirlenmeli ve
“İATT + AKOAG kokteyl” ile erken PKG’ye ( radiyal )
gidilmelidir.
•
•
İskemik riski: GRACE skoru (kısa dönem, 6 ay).
Kanama riski: CRUSADE skoru (kısa dönem).
Yükselmiş KV olay riskinin Markerleri:
ELEKTROKARDİYOGRAM:
• Gelişte ST-segment ↓. Veya T-dalga inversiyonu,
KLİNİK:
• Devamlı veya sık GA epizodları.
• Göğüs –D’de derin T-dalga inversiyonu.
• ≥2 komşu derivasyonda ≥1 mm veya ≥ 0.5 mm
ST-segment ↓.
• aVR’de ≥ 1 mm ST-segment ↑.
• Dinamik ST-T değişiklikleri.
• Taşikardi.
• Hipotansiyon.
• Kalp yetersizliği.
• + İleri yaş, DM, böbrek yet.
• Genç hasta larda kokain kullanımı.
+
Yükselmiş cTn düzeyi
+
3
3- NSTE-AKS teşhisi konan tüm hastalara bir an önce
Antitrombotik tedavi başlanmalıdır.
Hxt’de,
 ASA’ya 1-2 saat içinde P2Y12 inh. ve AKOG eklenmelidir.
♥ Antitrombosit tedavi:
•
•
Yüksek-risk hst (↑cTn) ve PKG’ye gidenlerde Ticagerol verilmeli. önceden
KLOP alıyorsa, kesilip Ticagerol başlanmalıdır.
Konservatif strateji ile gidecek ve Stentleme yapılmayanlara KLOP.
♥ Antikoagülan tedavi:
•
•
PKG ile FONDA +FOH veya Bivaluridin.
KON STR’de FONDA, ENOX veya FOH (APTT ile).
4
Yeni Antitrombosit Tedavi’lerin KLOP’a Avantajları:
1) Klopidogrel direnci (%30 olguda) yoktur.
•
Prasugrel ve Tikagerolun ikisi de KLOP’a göre daha hızlı ve güçlü
antitrombosit etki sağlar.
2) Prasugrelin KLOP’a göre üstünlüğü; STEMİ’de PKG’ye gidenlerde
faydası daha erken sağlanır (3 günde).
 İleri-evre dahil KBH’de doz ayarlaması gerekmez.
3) Ticagerol, NSTE-AKS’nin önemli dezavantajı olan yüksek Hxt-sonrası
yüksek KV olay riskinden uzun süreli SEK’de KLOP’a göre daha iyi
korunma sağlar .
Yeni ATT’lerin istenmeyen etkileri:
•
•
•
Prasugrel ile fatal ve major kanamalar ,KLOP’tan fazla.
Ticagerol ile antiadenozin etkiler; dispne ve bradikardi (SA gecikme),
asemptomatik hiperürisemi.
Tikagerol SA ve AV bloklarda dikkatli kullanılmalıdır.
5
NSTE-AKS’de pratikte A.Trombotik Tdevinin Klinik
ipuçları: (I)
1)
2)
3)
4)


Ticagerol, iskemi riski yüksek ( ▲cTn) tüm NSTE-AKS hastalarına PKGöncesi verilmelidir.
Prasugrel, bir tek koroner anatomisi bilinen ve hikayesinde inme /TİA olmayan,
<75 yaşındakilere PKG öncesi (DM, >60 kg) indikedir.NSTE-AKS’de Tikagerol
bulunmadığında düşünülmelidir (sınıf IIa ind).
KAG öncesi, İTT’de koroner anatomisi bilinmeyen ve PKG’ye gitmeyen
hastalara Prasugrel (Ticagerol??) verilmesi önerilmez ( AHA011w.).
KLOP, İNV STR’de Ticagerol ve Prasugrel verilemeyen veya KON STR ile
gidilecek hastalarda (stentleme yapılmayan) indikedir.
SEK’de KLOP kullananlarda genotip ve trombosit fonksiyon testleri klinik
KV risk- fayda dengesine göre önerilebilir. (2011w.).
KLOP direncinde tercih edilecek tek alternatif Ticageroldur.
6
Klinik ipuçları:(II)
5) İv.GPİ;




İskemi- kanama olay riskine göre önerilmeli. PKG’de Bivaluridin
alanlarda gerekmez.
Yüksek-riskli PKG’de (↑cTn , görünen trombus), İATT’ye eklenmeli .
İATT alamayanlarda akut İNV girişimde iv. GPİ + AKOAG kullanılabilir.
Koroneranjiyografi öncesi rutin kullanımı önerilmez.
İATT ile giden KONS stratejidekilere iv. GPİ önerilmez.
6) Bivaluridin kanama riski DMAH/FOH’a göre düşüktür bunlardan Biv’e
geçilmesi kanama riskini azaltır.
 Sadece PKG’ye gidenlerde verilmeli. PKG’ye gidenlerde yüksek kanama
riskinde iv. GPİ +FOH’a alternatiftir.
7) PKG’ye gidenlerde AKOAG (FOH, DMAH) değiştirilmemeli.
8) İNV STR’de iv AKOAG işlem sonrası kesilmeli, KON STR’de ise Hxt süresince
kullanılmalı.
7
Revaskülarizasyon: (I)
Hedef-lezyonun revaskülarizasyonu = PKG.
Hedef damarın Revaskülarizasyonu = ACBG.
 İnvazif strateji Ciddi vital komorbidleri ve girişimin kontrindikasyonu
bulunmayanlarda uygulanmalı.
 iskeminin klinik ve miyokardiyal kanıtı bulunmayan lezyonların
revaskülarizasyonu önerilmez.
1) Refrakter angina, hemodinamik, elektriki instabilitede: hemen (<2 saatte):
= Hasta “gelişmekte olan” Mİ olabilir ?.
 Bu hastalar EKG veya biyomarker bulguları ne olursa olsun acilen İNV
değerlendirmeye alınmalı.
 GPİ ile ön-tedavi klinik stabilizasyonun faydası yoktur.
2) Başta stabilize , KV riski yüksek ( ↑cTn, dinamik ST-T değişiklikleri)
hastalarda (<24 saatte).
 Optimal farmako ön-tedavi önemlidir, İNV stratejiyi geciktirmemeli.
8
Revaskülarizasyon: (II)
3) Asemptomatik ve Noninv testlerde iskemi olmayan,+ anlamlı Prox LAD-H
bulunmayan 1D- veya 2D- H’da; PKG ve ACBG önerilmez.
4) NSTE-AKS ile ilişkili yüksek-risk özellikleri olmayan ve medikal tedavi
almamış, 1D- veya 3D- H’larında; aşağıdakilerden biri bulunduğunda PKG
önerilmez:





Küçük Miyokardiyal risk bölgesi,
PKG için kötü hedef-lezyon veya tüm lezyonların kötü morfolojisi,
Hedef-lezyon <%50 darlık,
anlamlı SAKH (ACBG ind).
NSTEMİ sonrası kliniği stabil, devamlı tıkalı damar .
 ACBG’nin faydası birkaç gün medikal stabilizasyonu takiben daha fazladır.
 7 gün içinde ACBG’ye gidenlerde, klinik durum ile belirlenen risk-fayda
(KV olay faydası/ kanama riski) oranına göre P2Y12 kesilip beklenmeden
ACBG yapılabilir.
 Acil ACBG’de (Tiyenopiridin washout’u öncesi)Off-pump cerrahi, kan
kaybının önlenmesi, K-P bypass dolaşımını en aza indirmek, trombosit
transfüzyonu kullanılmalıdır.
9
4- NSTE-AKS’deÖlüm ve tekrarlayan iskemi riski 2 ayda en
yüksek.Bazal risk düzeyine dönüşü 3 ayda olmaktadır.
 Agressif SEK Hxt’de, kontrindikasyonu bulunmayanlara ilk 24 saatte
başlanmalı.
Nitratlar: GA’yı rahatlatmak için gelişte ve ilk 48 saatte (oral, intravenöz).
Oral Beta bloker: İlk 24 saatte verilmelidir:
• Oral BB tedavi SV disfonksiyonu bulunan, SVEF ≤ %40 tüm hastalara
 Taşikardi ve/veya HT’Alı hastalara iv BB.
 Kronik BB tedavisindekilerde; Killip ≥ III ile KY olmadıkca akut fazda BB’ye devam
edilmelidir.
ACEİ/ARB: İlk 24 saatte verilmelidir:
•
SV disfonksiyonu KY, EF ≤% 40, HTA, DM ve kronik böbrek hastalığı bulunanlara
ilk 24 saatte (çıkışta?) verilmelidir.
AA (Eplerenon): PostMİ ilk <2 haftada başlanmalıdır.
 ACEİ ve BB almakta olan EF≤ %35, DM veya KY hastalarına (anteriyor Mİ).
Statin: Yatıştan sonra 1- 4 günde kolesterol düzeyinden bağımsız başlanmalıdır.
10
TARTIŞMA:
1) İndeks olaydan sonra 1 yıllık takipte KV olay yükü:
•
•
Tekrarlayan iskemi ile yeniden Hxt yatışı %20,
Mortalite >40 yaş kadınlarda %23, erkeklerde %18.
2) Yüksek-riskli NSTE-AKS’lerde Erken invazif yaklaşımla:
•
2 yıllık takipte mortalite %25, nonfatal Mİ %18, ve Hxt yatışı gereken
tekrarlayan ASAP %31 azalmıştır.
3) Erken PKG ile Ölüm ve/veya Mİ riski 5 yılda yüksek –riskli hastalarda
diğerlerine göre daha fazla azalmıştır (%11ve %2- 4).
SONUÇ: “Erken İNV strateji ve AgSEK ile KV riskin çabucak
azaltılması”.
11
NSTE-AKS’DE ANTİTROMBOTİK KOKTEYL:
İLAÇ:
İNDİKASYON:
KULLANIM
SÜRESİ:
DEZAVANTAJ:
Aspirin:
• Kİ olmadıkca tüm AKS’lerde İTT’de.
• Ömür boyu.
• GİS kanama, intoleransı.
• Allerjik reaksiyonlar,
• NSAİİ, COX-2 İ ile ve düzensiz kullanım:
Protrombotik etki.
Klopidegrol:
• ASA intoleransında terine,
• KON- STR ile gidecek lerde .
• İNV STR’de Ticagerol ve Prasugrel
bulunmadığında verilir.
• KON STR ile 1 yıl.
• KLOP allerjisi,
• KLOP rezistansı.
Ticagerol:
• İNV STR’ye gidenlerde.
• En az 1 yıl.
• Antiadenozin yan etkiler: Dispne ve
bradikardi(> 3 sn uzama).
• Ürik asit artışı.
• SA ve AV bloklarda dikkatli.
Prasugrel:
• İNV STR’de Ticagerolun alternatifi.
• Koroner anatomi görülmeden başlanmamalı.
• En az 1 yıl.
• Major ve fatal kanama.
• Etki süresi uzun (5- 10gün).
•<75 yaş, <60 kg riskli hastalar.
Enoxaparin:
• KON STR’de FONDA sağlanamadığında
tavsiye edilir.
• Hxt yatışı
sırasında
• Heparinler arası
geçiş yavsiye
edilmez.
• Kanama riski.
Fondaparinux:
• Tavsiye edilen birinci sıradaki AKOAG.
• İNV STR’de FOH ile kombine edilmeli.
• PKG sonrası
kesilir.
•KON STR’de Hxt
yatışı sırasında.
Draksiyoneolmayan
Heparin:
• FONDA veya ENOX sağlanamıyorsa yakın
APTT takibi ile FOH infüzyonu.
• İNV STR’de PKG
sonrası kesilir.
• KON STR’de Hxt
yatışı sırasında.
Bivaluridin:
• Erken İNV STR’de, FOHyerine iv GPİ
PKG sonrası kesilir.
iv.GPİ:
İNV STR’de, cTn yükselmiş yüksek-riskli hasta
ve KAG’de trombus görülen.
• PKG sonrası
kesilir.
• APTT bağımlı AKOAG etki,
• HİT, Rebound fenomeni.
• Birlikte AKOAG verilmeli (tercihen
Bivaluridin)