Transcript ÇOCUKLARDA TROMBOZ

ÇOCUKLARDA TROMBOZ
Yrd.Doç.Dr. Öznur KÜÇÜK
 Hemostaz organizmada kanama ve pıhtılaşma
dengesini normal sınırlarda sürdüren olaylar
dizisidir.
 4 fizyolojik olay ile hemostaz sağlanır:
1. Vasküler kontraksiyon
2. Trombosit tıkaç oluşumu
3. Fibrin formasyonu
4. Fibrinolizis
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrensek yol
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrensek yol
Hemostaz ve Koagulasyon
Testleri
 Trombosit Sayısı (N 60-70 bin mm3)
 Kanama Zamanı (4-8 dk.): Hasar gören damar duvarı ile
trombosit tıkaç oluşumu hakkında bilgi verir.
 Pıhtılaşma Zamanı (4-10 dk.): Ekstrensek yolu ölçer.
 Protrombin zamanı (11,5-14 sn): Ekstrensek yolu ölçer.
 Parsiyel Tromboplastin zamanı (25-40 sn): Intrensek
yolu ölçer.
 Trombin zamanı (15-20 sn): Fibrinojenin fibrine
çevrilmesini ölçer.
Virchow’s Triad
 Tromboz multifaktöriyel bir hastalıktır. Genellikle
herediter ve akkiz risk faktörlerinin bir arada olması
ile gelişir.
1. İlk trombolitik atağı genç yaşta geçirme (<45 yaş)
2. Tekrarlayan tromboembolik olaylar
3. Ailede tromboz öyküsü
4. Mezenter ve beyin gibi olağan dışı bölgelerde
tromboz varlığı
5. Erken yada ölü doğumların varlığı
HEREDİTER EKSİKLİK??? düşünülmelidir.
 Tromboz çocuklarda ender ancak önemli morbidite ve
mortalite nedenleri arasında
 Pediatrik gelişmeler sonucu tromboembolik olaylarda
artış
Risk faktörleri
Konjenital
Kazanılmış
Anatomik








Santral venöz kateter
Travma
Enfeksiyon
Kronik medikal
durumlar
İlaçlar
Kanser
Konjenital kalp
hastalıkları
Prematürite
Konjenital protrombotik
durumlar:

-
Antikoagülan eksiklikleri:
AT-III,
Protein C,
Protein S,
Plazminojen
 Proteolize direnç:
- Faktör V Leiden
 Prokoagülanların
yüksek düzeyleri:
- Protrombin 20210
 Endotel hasarı:
- Homosisteinemi
mutasyonu
- Yüksek Faktör VIII
düzeyleri
 Protein C eksikliği:
- Normalde faktör 5
prokoagulanı aktive eder
- VTE prezente olur
 Protein S eksikliği
 ATIII eksikliği:
- Aktive f9, 10,11 ve 12
inhibe eder
- Adolesan yada genç
erişkin dönmede venöz
trombotik olaylar
 Faktör V Leiden:
Mutant faktör 5 protein
protein C ile inaktivasyona
dirençli ve tromboz artırır
Kazanılmış prokoagülan
durumlar:

-
Kan akımı obstruksiyonu:
Damar içi kanüller
Gebelik
Polisitemi/Dehidratasyon
 İmmobilizasyon
 Hasar:
- Travma
- Cerrahi
- Egzersiz

-
İnflamasyon:
İnflamatuar barsak hastalığı
Vaskülit
Enfeksiyon
Behçet sendromu

-
Hiperkoagülabilite:
Gebelik
Malignite
Antifosfolipid sendromu
Nefrotik sendrom
Oral kontraseptifler
L-Asparaginaz
Yüksek Faktör VIII düzeyleri
Diğer seyrek görülen prokoagülan
durumlar:
 Konjenital:
- Disfibrinojenemi
 Kazanılmış:
- Paroksismal nokturnal
hemoglobinüri
- Trombositemi
- Damar greftleri
CLASSIFICATION AND DISORDERS
INHERITANCE
CLINICAL FEATURES
DEFICIENCY OR QUALITATIVE ABNORMALITIES OF INHIBITORS OF ACTIVATED COAGULATION FACTORS
AT deficiency
AD
TM deficiency
Protein C deficiency
AD
AD
Venous thromboembolism (usual and unusual sites),
heparin resistance
Venous thromboembolism
Venous thromboembolism
Protein S deficiency
AD
Venous and arterial thromboembolism
APC resistance
AD
Venous and arterial thromboembolism
IMPAIRED CLOT LYSIS
Dysfibrinogenemia
AD
Plasminogen deficiency
More venous thrombosis than arterial thrombosis
AD, AR
Venous thromboembolism
TPA deficiency
AD
Venous thromboembolism
Excess PAI-1 activity
AD
Venous thromboembolism and arterial thrombosis
METABOLIC DEFECT
Hyperhomocysteinemia
Not known
Venous thromboembolism and premature
atherosclerotic vascular disease
ABNORMALITY OF COAGULATION ZYMOGEN OR COFACTOR
Prothrombin mutation
AD
Venous thromboembolism
Elevated factor VIII levels
Not known
Venous thromboembolism
Elevated factor IX levels
Not known
Venous thromboembolism
Elevated factor X levels
Not known
Venous thromboembolism
Elevated factor XI levels
Not known
Venous thromboembolism
Antifosfolipid antikor sendromu:
 Tekrarlayan fetal kayıplar ve/veya trombozlar
 Venöz ve arteryel tromboz
 12 hafta boyunca devam eden klinik ve
laboratuar bozuklukları
 Rekürrens
riski
yüksek-Uzun
süreli
antikoagülasyon
 Geçici lupus antikoagülanı: Sağlıklı çocuklarda
viral enfeksiyonlar sonrası, uzamış aPTT,
tromboz için risk faktörü değil.
Anatomik bozukluklar:
 Konjenital
 Erken yaşta trombozlar
 V. Cava İnferior atrezisi  Akut/kronik alt ekstremite
DVT
 May-Thurner sendromu: Sol iliak venin üstüne gelen sağ
iliak arter tarafından basıya uğramasıSol iliofemoral
tromboz
 Torasik çıkış obstruksiyonu (Paget-Schroetter sendromu):
Egzersizle ilişkili aksiller-subklavian ven trombozu
Klinik Bulgular
Ekstremite DVT:
 Akut DVT: Ekstremitede şişlik, ağrı, renk değişimi
 Santral venöz kateter öyküsü
Pulmoner emboli:
 Nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı, öksürük,
hemoptizi, ateş, hipotaansiyon, sağ kalp
yetersizliği
 Tanı oranı yüksek, genelde otopsi tanıları
 Küçük bebeklerde semptomların
tanınamaması, yanlış tanınması…….
belirsizliği,
Serebral sinovenöz tromboz:
 Semptomlar belirsiz, sinsi şekilde, saatler-günler
içinde ortaya çıkabilir.
 Yenidoğan: Konvülziyonlar
 Çocuk: Baş ağrısı, kusma, konvülziyonlar, fokal
belirtiler (papilla ödemi, N. Abducens paralizisi)
 Tekrarlayan sinüzit, mastoidit gibi prokoagülan
patolojiler.
Renal ven trombozu:
 Yenidoğanda en sık görülen spontan
tromboembolik durum.
 Hematüri,
palpabl
abdominal
trombositopeni.
 Diabetik anne bebeklerinde risk artmış.
 %25 bilateral
venöz
kitle,
Periferik arteryel tromboz:
 Kateterler. Yenidoğanda umblikal kateterler,
kardiyak
defektli
çocuklarda
kardiyak
kateterizasyon
 Nabızları alınamayan ya da zayıf alınan, rengi
soluk, soğuk, mavimsi-mor renkte ekstremite.
İnme (stroke):
 İskemik inme: Hemiparezi, bilinç kaybı,
konvülziyonlar.
- İntrakranyal arterleri etkileyen patolojiler (orak
hücre hastalığı, vaskülopati, travmatik arteryel
hasar)
- Arteryel dolaşıma geçen venöz trombus
(plasental trombus, konjenital kalp hastalıkları,
patent foramen ovale)
TANI:
 Venöz TE: Doppler USG
 Pulmoner emboli: Toraks spiral BT
 Proksimal trombozlar: BT ve MR venografi
 Serebral sinovenöz tromboz, akut iskemik inme: Beyin
MRG ve venografi ya da difüzyon ağırlıklı görüntüleme.
Laboratuvar:
 Tam kan sayımı
 PT, aPTT
 D-dimer: Fibrinolizi ölçer. Fibrin plazminle
yıkıldığında ortaya çıkan parçacıklardır.
 Renal ve hepatik fonksiyon testleri
 Lupus antikoagülanı: Antikardiyolipin ve anti-β2glikoprotein antikor düzeyleri
 Normal değerler yaşlara göre değişir.
Tedavi:
 Antikoagülasyon
 Tromboliz
 Cerrahi
 Gözlem
Antikoagülasyon:

-
Amaçlar:
Emboli riskinin azaltılması,
Pıhtı yayılımının durdurulması,
Rekürrensin önlenmesi.
- Prematüre yenidoğanda ve kritik hasta
çocuklarda kanama riski yüksek!
Antikoagülan İlaçlar:
 Heparin
 Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)
 Anti-trombinin etkisi katalizlenir.
Trombolitik tedavi:
 Plazminojen aktivatör
 Trombus rezolüsyonunun hızlandırılması
 Kanama riski
Cerrahi tedavi:
 Trombolizin kontrendike olduğu ve hayatı ya da
ekstremiteyi tehdit eden trombuslarda
Akut iskemik inme:
 Tedavi etiyolojiye ve infarktın büyüklüğüne bağlı
 Orak hücre hastalığı: Kronik eritrosit transfüzyonu
Antitrombotik ilaçlar
THROMBOLYTIC
THERAPY
UNFRACTIONATED
HEPARIN*
WARFARIN
LMW HEPARIN
(ENOXAPARIN)
Indication
Recent onset of life- or
Thrombus of indeterminate Long-term oral
limb-threatening
age
anticoagulation
thrombus
Thrombus of
indeterminate age
Dose
75 U/kg/bolus, 20-28*
rTPA 0.1-0.2 mg/kg/hr IV U/kg/hr by continuous
infusion IV
Adjustment
Increase dose for lack
of clinical effect
↑ dose by 5-10% q6hr until
adequate level or PTT is
achieved
Course
6-12 hr
5-14 days
0.1-0.2 mg/kg/day 1.0-1.5* mg/kg q12hr
PO
SC
↑ dose q 2 days by
20-30% until
↑ or ↓ by 10-20%
appropriate, stable
INR
Weeks to months 5 days-6 mo
PTT 2½ times control;
Monitors/go “Lytic state”: FDP or Dthrombin time infinity;
INR 2.0-3.0
al
dimer (TPA)
heparin level 0.3-0.7 U/mL
LMW heparin level 4
hr after 4th dose =
0.5-1.0 U/mL
Impairs vitamin K–
Accelerates AT-III–
dependent
Activation of
Mechanism
dependent inactivation of carboxylation of
plasminogen to plasmin
thrombin, FXa
FII, FVII, FIX, FX,
proteins C and S
Accelerates AT-III–
dependent
inactivation of FXa
and thrombin
Risk of
bleeding
Low
Medium to high
Low
Low
Aspirin:
 Antiplatelet
 80 mg/gün
Komplikasyonlar:
 Rekürren tromboz
 Post trombotik sendrom: Venöz hipertansiyon
Heparin
 Tüm vücutta perikapiller bağ dokusuna yerleşmiş olan
bazofilik mast hücreleri tarafından yapılır.
Antikoagülan etki gösterir.
 Yüksek negatif yüklü konjuge bir polisakkariddir.
 Tek başına antikoagülan etkinliği çok azdır.
Antitrombin III ile birleşerek trombini uzaklaştırır.
 Heparin-antitrombin III kompleksi faktör XII, XI ve X’ u
ortamdan uzaklaştırarak antikoagülan aktiviteyi
arttırırlar.
Standart heparin
 Antitrombin III artışı  Pıhtılaşma faktörlerinin
nötralizasyonu (Faktör Xa ve trombin)
 Yarı ömrü 60 dk (erişkin), 30 dk (yenidoğan)
 Plasentayı geçmez.
 Yarı ömrü doza bağımlı.
 Trombotik hastalıklarda yarı ömür kısa, siroz ve
üremide uzun.
Sistemik Heparin Tedavisi Uygulama
Protokolü
I) Yükleme dozu: 75 U/kg IV (10 dkdan daha uzun
sürede verilmelidir)
2) Başlangıç devam dozu
 1 yaşından küçük çocuklar için 28U/kg/saat
 1 yaşından büyük çocuklar için 20 U/kg/saat
3) Heparin dozu aPTT değeri 60-85 arasında olacak
şekilde ayarlanmalıdır
4) Heparin yükleme dozundan 4 saat sonra ve heparin
dozunda değişiklik yapıldığında her defasında 4 saat
sonra aPTT düzeyine bakılmalıdır
Standart heparin
 Tromboz
varlığında
heparin
tedavisinin
5.gününde oral antikoagulan tedaviye eklenir,
INR>2 saptandığında kesilir.
 Yenidoğan döneminde oral antikoagulanlar
önerilmez (Kvitamine bağlı faktörler düşük!!!)
Standart heparinin kontrendikasyonları:
- Yakın zamanda MSS kanaması
- Ulaşılamayan yerlerdeki kanamalar
- Malign hipertansiyon
- Bakteriyel endokardit
- Yakın zamanda geçirilmiş göz, beyin, spinal kord cerrahisi
- Birlikte uygulanacak olan bölgesel ya da lomber anestezi
- Koagülasyon defekti ya da kanama bozukluğu olan hastalar
(rölatif kontrendikasyon)
 Antidotu: Protamin sülfat
 Heparinin klirensi hızlı  İlacı kesmek
çoğunlukla yeterli
 Protamin sülfatın 1 mg’ı 90-110ünite heparini
nötralize eder.
 Protamin antikoagülandır, pıhtılaşma zamanını
uzatabilir.
 Protamine karşı allerjik reaksiyon gelişebilir.
Standart heparin
Yan etkileri
 Kanama
 Osteoporoz
 Trombositopeni
---Heparin tedavisi sırasında IM enjeksiyon,
arteriyel kan alımı,aspirin kullanımından
kaçınılmalıdır
---Mutlaka 5.gün trombosit sayısı kontrol
edilmelidir.
Düşük molekül ağırlıklı heparin:
 Enoxaparin
 0.5 mg/kg, 12 saatte bir, SC
--Standart heparin trombin ve FXa eşit oranda
antikoagulan etki gösterirken
--DMAH Fxa karşı artmış aktivite, trombine karşı azalmış
aktivite gösterir
 Avantajları:
1. Monitarizasyon minimal
2. SC uygulunabilirlik
3. Diyet ve diğer ilaçlardan etkilenmemesi
4. Trpeni ve osteoporoz düşük
Warfarin(oral antikoagulan
tedavi)
 Kumarin: K vitaminine bağlı faktörlerin (F II, VII, IX, X,
protein C, protein S) fonksiyonel düzeylerini azaltır.
 En kısa ömürlü olanı: F VII, diğerleri F IX, X, II.
 INR ile monitörize edilir.
 Tromboz tedavisinde INR: 2.0-3.0 olmalıdır.
 Mekanik kalp kapağı olanlarda ve homozigot protein C
eksikliği olanlarda INR 3.0-4.0 olmalıdır.
 En sık yan etki: Kanama
 Warfarin etkisinde artma: Antibiyotikler, salisilatlar,
anabolik steroidler, kloral hidrat, laksatifler, allopurinol,
vitamin E, metilfenidat.
 Warfarin etkisinde azalma: Barbitüratlar, vitamin K, oral
kontraseptifler, fenitoin.
 Günlük warfarin dozuna eşit K vitamini (po, sc, ıv)
 Koagülopatideki düzelme 6-8 saat içinde başlar,
24-48 saatte tamamlanır.
 Hayati tehdit oluşturan kanama: TDP (15 ml/kg)
Kontrendikasyonlar:
 Gebelik, özellikle 1. trimester (Teratojenik)
Trombolitik tedavi:
 Streptokinaz, Ürokinaz ve Doku plazminojen
aktivatörü (tPA)
 tPA:
Plazminojen
aktivasyonu
Pıhtıların
eritilmesi
 Taze pıhtıların (<3-5 gün) eritilmesi
 0.1 mg/kg/saat
 Tedavi izlemi: D-dimer, fibrin yıkım ürünleri
(FDP)