Kalp Yetmezliginde Ileri Ultrafiltrasyon Secenegi
Download
Report
Transcript Kalp Yetmezliginde Ileri Ultrafiltrasyon Secenegi
Kalp Yetmezliğinde
İleri Ultrafiltrasyon
Seçeneği
Int. Dr. Yasemin Kılıç
ARALIK 2014
Giriş
Kalp yetmezliği medikal tedavilerdeki tüm
yeni gelişmelere rağmen hala mortalitesi ve
morbiditesi en yüksek hastalıklardan biridir.
Eşlik eden en önemli hastalık böbrek
yetmezliğidir.
Azalmış GFR, kardiyovaskuler mortalite ve
komplikasyonlarının en güçlü belirleyicisidir.
Kardiyak disfonksiyonla birlikte kötüleşen
böbrek fonksiyonu durumu artık kardiyorenal
sendrom(KRS) olarak adlandırılmaktadır.
Kalp yetmezliği hastalarında major hastaneye
başvuru nedeni pulmoner konjesyon ve aşırı sıvı
birikimidir.
Bu nedenle kalp yetmezliği hastalarında sıvı
dengesinin sağlanması en önemli tedavi
yaklaşımıdır. (loop diüretikleri)
Ancak kalp yetmezliğinin ağırlaşmasıyla
diüretiklere yanıt azalır ve hastalarda övolemi
sağlanması güçleşir.
Fazla sıvı için, Ultrafiltrasyon*
Ultrafiltrasyon Nedir?
Dolaşım sistemindeki sıvı ve molekül ağırlığı
20kDa’dan az olan küçük molekül ağırlıklı
bileşenlerin yarı geçirgen bir membran
kullanarak vücuttan uzaklaştırılması yöntemidir.
Sağ atrial ve pulmoner arteriyel wedge
basıncı
Kardiak output ve atım
UF işlemi sürekli ya da aralıklı şekilde
programlanabilir.
Uygun UF oranlarında ekstrasellüler sıvı
intravasküler alana geçer yeterli kan hacmini
sağlanabilir.
Geniş volümde sıvı uzaklaştırılması sırasında
hastalar hemokonsantrasyon ve intravasküler
volüm deplesyonu açısından takip edilmelidir.
Ultrafiltrasyon Teknikleri
Birinci koşul vasküler giriş yolu
Arteriyovenöz ve venövenöz.
Arteriyovenöz;
Arter ve ven ayrı ayrı kanüller.
Kan pompasına gerek yoktur.
Venövenöz;***
Juguler veya femoral ven
Kan pompasına gerek vardır.(kan basıncındaki düşüklük
nedeniyle, yeterli ve sabit bir akım için)
Venöz damarlardaki sodyum ve suyun atılımı kardiyak ön
yükte daha etkin azalmaya yol açacağı için daha uygundur.
Ultrafiltrasyon çeşitleri;
1. İzole ultrafiltrasyon
2. Hemodiyaliz
3. Hemofiltrasyon/Hemodiyafiltrasyon
4. Periton Diyalizi
İzole Ultrafiltrasyon
Diyaliz solüsyonu(diyalizat) ve replasman
solüsyonu kullanılmayan bu teknik, sadece aşırı
sıvı yükünün atılması amacıyla uygulanır.
Fazla sıvının etkili bir şekilde uzaklaştırılmasına
olanak sağlamasına rağmen,
solüt uzaklaştırılmasını sağlamaz.
Kalp yetmezlikli hastalarda bu methodun tercih
edilme sebebi solüt yükünün ön planda
olmamasıdır.
Hemodiyaliz
Uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak
hastadan alınan kanın, pompa yardımıyla
diyalizör adı verilen bir membrandan
geçirilmesi, sıvı ve solüt içeriğinin düzenlemesi,
ardından hastaya geri verilmesi işlemidir.
Suda eriyen, küçük moleküllerin
uzaklaştırılmasında ve sıvı çekilmesinde etkilidir.
Hemofiltrasyon
İzole ultrafiltrasyondan daha geçirgen bir membran
kullanılır.
Diyalizat kullanılmaksızın daha yüksek kan akımında
daha yüksek oranda sıvı vücuttan uzaklaştırılır.
Arzu edilenden daha fazla sıvı çekimi olma ihtimali
nedeniyle replasman sıvısına ihtiyaç vardır.
Hemodiyaliz kadar olmasa da önemli miktarda solüt
klirens sağlanır.
Hemodiyafiltrasyon
Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz işlemlerinin kombinasyonudur.
Sıvı uzaklaştırılmasından ziyade solütlerin uzaklaştırılması
amaçlanır.
Yarı geçirgen membranın diğer tarafında kan akımına ters
yönde bir diyalizat kullanılması gerekir. Böylece konsantrasyon
gradiyentine göre elektrolit ve solüt yükünde denge sağlanmaya
çalışılır.
Yüksek kan akımıyla da daha fazla ultrafiltrasyon sağlanır.
Yine bu yöntemde de fazla sıvı uzaklaştırılması replasman sıvı
infüzyonu gerektirmektedir.
Klinik Uygulamalar ve Sonuçları
Günümüzde tıbbi bakım imkanları giderek artması
kalp yetmezliğinde ultrafiltrasyon tedavisinin daha
çok yer bulmasına sebep olmuştur.
RAPID-CHF Çalışması
Randomized Controlled Trial of Ultrafiltration for Decompensated
Congestive Heart Failure:the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients
with Decompensated Congestive Heart Failure
40 hasta 8 saatlik tek seans ultrafiltrasyon ile diüretik
tedavi kolları karşılaştırılmış.
24. saatte UF grubunda daha fazla sıvı
uzaklaştırılması sağlanmış.
Dispne ve kalp yetmezliği skorlarında daha fazla
iyileşme görülmüş.
UNLOAD
Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for patients Hospitalized for Acute
Decompensated Heart Failure
28 merkezden 200 hastayı içerir.
Hipervolemi bulguları olan kalp yetmezlikli hastalarda 500ml/saat hızından
ultrafiltrasyon ile günlük 180mg intravenöz furasemid tedavisi karşılaştırılmış.
48. saat ve 90. gün verileri kıyaslandığında ultrafiltrasyon grubunda
istatistiksel olarak anlamlı daha fazla sıvı uzaklaştırılması ve kilo kaybı
sağlanmış.
Dispne skorlarında anlamlı fark yokmuş.
90. günde yeniden hospitalizasyon, acil başvuru ve hastanede geçen süre
ultrafiltrasyon grubunda daha az olarak bildirilmiş.
Ayrıca ultrafiltrasyon grubunda kalp yetmezlikli
hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı bilinen
hipokalemi ve diğer elektrolit dengesizliği daha az
gözlenmiştir.
Çalışmanın ilginç bir sonucu ise hem UF grubunda
hem diüretik grubunda serum kreatinin seviyelerinde
anlamlı bir fark gözlenememesidir.
UNLOAD çalışması bu alanda yapılan en güçlü
çalışma olsa da hipotansif hastaları ve
vazopresor/vazoaktif ajan verilen hastaları
dışlanması, çok daha uzun dönem mortalite
üzerindeki etkilerin belirtilmemesi gibi önemli
kısıtlılıkları bulunmaktadır.
Proinflamatuar Sitokinler
Ultrafiltrasyonun kalp yetmezlikli hastalarda yararlı
etkilerinin sadece sıvı uzaklaştırılması olmadığı ayrıca
kullanılan membran vasıtasıyla inflamatuar sitokin ve
myokardiyal depresan faktör gibi toksinlerin vücuttan
uzaklaştırıldığını gösteren çalışmalar vardır.
Libetta ve ark. hemodiyafiltrasyon yapılan kalp
yetmezlikli hastalarda IL-8 gibi proinflamatuar
sitokinlerin belirgin şekilde azaldığını göstermişlerdir.
Periton Diyalizi
Renal fonksiyonların korunması, hemodinamik
stabilitenin sağlanması, orta moleküler klirensi ve
normonatreminin idamesi açısından günlük
ultrafiltrasyon için iyi bir seçenektir.
Sanchez ve ark. 17 hastada yaptıkları çalışmanın
sonucunda hastaların vücut ağırlıklarında anlamlı fark
olmasa da kardiyak fonk. ve hospitalizasyon
oranlarında anlamlı bir düzelme gözlenmiştir.
Ultrafiltrasyon ve Diüretik Farkı
Diüretik tedavide vücuttan uzaklaştırılan sıvı
hipotonik, Ufda uzaklaştırılanda ise isoosmolar ve
isonatriktir.
Bu durumda UF ile daha fazla sodyum uzaklaştırılmış
olunur.
Diüretik tedavi sodyum klorid emilimi inhibe edildiği
için makula densanın uyarılması ve bunun sonucunda
JG hücrelerden renin salgılanır
(nörohumaral aktivasyon)
Ufde daha etkin sodyum uzaklaştırılması sağlanırken
nörohumoral aktivasyonu daha azdır.
Ultrafiltrasyonda Yeni Gelişmeler
UF işlemi ne kadar yavaş ve sürekli ise o
kadar iyi sonuçlar alınır. Ama bunun için
kullanılan makineler ağır, prize bağımlı ve
hareket ettirilmesi zor cihazlardır.
Aquadex Sistem 100
Portable
Boyut olarak hemodiyaliz cihazlarına göre daha
küçük.
Santral venöz yol daha kullanışlıdır, ancak geniş
periferik venler de kullanlabilir.
Kan kaçak detektörü var.
Bu cihaz kısa bir eğitimden geçmiş herhangi bir
sağlık personeli tarafından uygulanabilir.
WAKMAN
Giyilebilen cihaz ile hasta günlük
aktivitelerini yerine getirebilir.
8-24 saat boyunca kullanabilir.
Herhangi bir kan kaçağı sırasında kan
pompası kendiliğinden durur.
SONUÇ
Diüretik tedaviye dirençli kalp yetmezlikli hastalarda
gereken tedavi yöntemidir.
Erken dönemde bu tedaviye başlanması ve diüretik
tedaviye ara verilmesi daha etkin volüm azalması ve
daha kısa hospitalizasyon sağlar.
Ayrıca UF sonrası hastalarda diüretik cevabında ve
renal fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlar.
Eğer dekompanse kalp yetmezliğinde;
venöz yol bulunamıyorsa,
koagulasyon bozukluğu varsa,
hastada kardiyojenik şok tablosu varsa,
ultrafiltrasyon seçeneği ertelenmelidir.