Transcript Hiperkalsemi

GANİ YILDIRIM
EKİM 2014
HORMONLAR
ORGANLAR
KALSİYUM DENGESİ
DİĞER FAKTÖRLER ?
SİTOKİNLER ?
KEMİK
Rezorbsiyonda artış
BÖBREK
Atılımda azalma
BAĞIRSAK
Emilimde artış
H
İ
P
E
R
K
A
L
S
E
M
İ
 PTH: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu arttırır.
2. Böbrekten kalsiyum rezorbsiyonunu ve
fosfat atılımını arttırır.
Kanda Ca++ düzeyi artar, PO4 düzeyi azalır
 Kalsitriol: 1. Bağırsaktan Ca++ve PO4 emilimini
arttırır.
Kanda Ca++ve PO4 düzeyi artar
 Kalsitonin: 1. Osteoklast rezorbsiyonunu azaltır.
2. Böbrekten kalsiyum ve fosfat atılımını
arttırır.
Kanda Ca++ve PO4 düzeyi azalır
HİPERKALSEMİ
Serum kalsiyum düzeyinin
normal
değerlerin üzerinde olması
Serum total kalsiyum düzeyi
8-10 mg/dl (2-2.5 mmol/L)
Serum iyonize kalsiyum düzeyi
4-5.6 mg/dl (1-1.4 mmol/L)
HİPERKALSEMİ NEDENLERİ
 Hiperparatiroidi: Primer, Tersiyer
 Malign Hastalıklar
> % 90
 Vitamin D ilişkili: İntoksikasyon, Granülomatöz
Hastalıklar, Hodgkin Lenfoma
 İlaçlar: Tiyazidler, Lityum, Teofilin, Vit A
intoksikasyonu
 Diğer Endokrin Bozukluklar: Hipertiroidi, Akromegali,
Adrenal yetm., Feokromositoma
 Konjenital: Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi,
Konjenital laktaz eksikliği
 Diğer: İmmobilizasyon, Milk-Alkali Sendromu, Böbrek
Yetmezliği
Tablo : Hiperkalsemi nedenleri.
Malign hastalıklarla ilişkili hiperkalsemi
İlaçlar
Lokal osteolitik hiperkalsemi
Tiazid
Humoral hiperkalsemi
Lityum
Ektopik 1.25(OH)2 D üretimi
D vitamini
Diğer humoral faktörler
A vitamini
Alüminyum intoksikasyonu
Parathormonla ilişkili hiperkalsemi
Primer hiperparatiroidizm
Tersiyer hiperparatiroidizm
Familyal hipokalsürik hiperkalsemi
Diğer
Endokrinopatiler
Granülomatöz hastalıklar
(hipertiroidi,adrenal yetmezlik)
Sarkoidoz
Süt-alkali sendromu
Tüberküloz
Renal yetmezlik
Kandidiyazis
İmmobilizasyon
Histoplazmozis
Parenteral nütrisyon
Wegener granülomatozis
PTH benzeri hormon beyin, böbrek, paratiroid, deri,
uterus ve meme gibi bazı organlarda bulunmakta,
fakat fizyolojik şartlarda dolaşıma salınmamaktadır.
Düşük veya normal serum PTH düzeyi ve yüksek serum
PTH benzeri hormon düzeyi saptandığında, primer
hiperparatiroidizm tanısından uzaklaşılır.
Ayrıca primer hiperparatiroidizmden farklı olarak;
• Serum 1-25 dihidroksi vitamin D düzeyleri azalır.
• Hipofosfatemi
• Artmış idrar c AMP düzeyi
• Artmış kemik alkalen fosfataz düzeyi görülür.
Klinik
• Hiperkalsemili hastada değişik belirti ve bulgular ortaya
çıkabilir. Bulguların şiddeti, her zaman serum kalsiyum
yüksekliğinin düzeyi ile ilişkili değildir.
• Hafif ve orta derecede de olsa (12-13 mg/dL) akut
gelişen hiperkalsemide hastanın bulguları şiddetli
olabilir.
• Hiperkalsemi uzun sürede ortaya çıkarsa (paratiroid
karsinomunda olduğu gibi), hastanın kalsiyumu 14
mg/dL’yi de aşsa bile çok az semptomu olabilir.
• Serum kalsiyumu albümine yüksek oranda bağlanır. Bu
nedenle düzeltilmiş kalsiyum düzeyi hesaplanmalıdır.
• Düzeltilmiş kalsiyum (mg/dL) = (4- hastanın
ölçülen albümin düzeyi) x 0.8 + hastanın ölçülen
kalsiyum düzeyi (mg/dL)
• Bazı olgularda iyonize kalsiyum düzeyi ölçümü de gerekli
olabilir.
MALİGN HİPERKALSEMİ
 Hiperkalsemilerin > % 40’ı malign nedenli
 Malign hastaların % 10-30’unda gelişir.
 Çocukta sıklığı % 0.5-1
 Kötü prognoz: Ortanca sağ kalım 30-90 gün
Tümör
Sıklık
Tümör
Sıklık
Akciğer
% 35
Akciğer
27.3
Meme
% 25
Meme
25.7
Hematolojik
% 14
7.3
Baş-boyun
% 6
Böbrek
% 3
Multipl
Myelom
Baş-boyun
Prostat
% 3
Primer ?
4.7
Primer ?
% 7
4.3
Diğer
% 7
LösemiLenfoma
Böbrek
Gastrointestin
al
4.1
Mundy GR and Martin TJ.
Metabolism 1982; 31: 1247-77.
6.9
4.3
Lang KJ. Cancer Nursing.
1997; 684-91
MALİGN HİPERKALSEMİPATOFİZYOLOJİ
 HUMORAL: Parathormon İlişkili Protein(PTHrP)
 OSTEOLİTİK
 PRİMER HİPERPARATİROİDİ
HİPERKALSEMİ-RİSK FAKTÖRLERİ
 İmmobilizasyon
 Dehidratasyon
 Bulantı-Kusma-İştahsızlık
 Tiyazid grubu diüretikler
 Hormonal tedaviler
HİPERKALSEMİ-KLİNİK BULGULAR
 Gastrointestinal-Abdominal
 Nöromusküler-Psikiyatrik
 Üriner
 Kardiovasküler
 Kemik
 Diğer
GASTROİNTESTİNAL-ABDOMİNAL
 Bulantı-kusma
 İştahsızlık, kilo
kaybı
 Karın ağrısı
 Kabızlık
 Peptik ülser
 Pankreatit
NÖROMUSKÜLER-PSİKİYATRİK
 Baş ağrısı
 Kas güçsüzlüğü
 Letarji
 Konfüzyon
 Koma, stupor
 Konsantrasyon bozukluğu
 Hafıza bozukluğu
 Halüsinasyon
 Kişilik bozukluğu
 Deliryum
ÜRİNER
 Poliüri
 Polidipsi
 Noktüri
 Asidoz
 Dehidratasyon
 Glikozüri
 Nefrolityazis
 Nefrokalsinozis
KARDİOVASKÜLER
 Hipertansiyon
 Aritmiler
 EKG’de QT kısalması
 Vasküler kalsifikasyon
KEMİK
 Ağrı
 Osteoporoz
 Artrit
 Deformite
 Fraktür
DİĞER
 Kaşıntı
 Yumuşak doku kalsifikasyonu
 Keratit
 Konjunktivit
Tablo : Hiperkalseminin semptom ve bulguları.
Nörolojik
Renal
Kas güçsüzlüğü
Aşırı susuzluk
Halsizlik
Çok idrara gitme, çok su içme
Baş ağrısı
Nefrolitiazis
Letarji
Nefrokalsinozis
Konfüzyon
Böbrek yetmezliği
Stupor
Kardiyovasküler
Koma
Aritmi
Gastrointestinal
Bradikardi
Kabızlık
Hipertansiyon
İştahsızlık
QT intervalinde kısalma
Bulantı
Kardiak arrest
Kusma
Venöz tromboz
Karın ağrısı
İskelet sistemi
Pankreatit
Kemik ağrıları
Peptik ülser
Artralji
LABORATUAR
 Serum Ca++
 Serum albumin
 Elektrolitler
 Üre ve kreatinin
 ALP
 İmmünreaktif PTH
 PTHrP
 Calcitriol
HİPERKALSEMİNİN ŞİDDETİ
Total serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L)
8 (2)
10(2.5)
12(3)
14(3.5)
16(4)
ŞİDDETLİ
ORTA
HAFİF
NORMAL
4(1)
5.6(1.4)
8(2)
10(2.5)
12(3)
İyonize serum kalsiyum düzeyi mg/dl (mmol/L)
HİPERKALSEMİK KRİZ
 Serum kalsiyum düzeyi >14mg/dl
(3.5 mmol/L) olup nörolojik
yakınmalar veya kardiak aritmi varsa
 Serum kalsiyum düzeyi >16mg/dl
(4 mmol/L)
 Humoral Malign Hiperkalsemi
Yüksek serum PTHrP
Düşük serum fosforu
 Osteolitik Malign Hiperkalsemi
Normal serum PTHrP
Normal serum fosforu
Her ikisinde de PTH düzeyi normal
TEDAVİ
 Hidrasyon
 Diüretik (Furosemid)
 Glukokortikosteroidler
 Kalsitonin
 Bisfosfonatlar
 Mitramisin
 Diyaliz
HİDRASYON
 GFH arttırır. Ca++ reabsorbsiyonunu azaltır
 Hafif hiperkalsemide oral hidrasyon
Orta ve şiddetli hiperkalsemide IV
 Serum fizyolojik %0.9 2-4L/gün 1-3 gün
için
 6-12 saat içinde Ca++ düzeyini % 20-40
azaltır
 Kalp Yetmezliği varlığında dikkat edilmeli
DİÜRETİK-GLUKOKORTİKOİDLER
 Furosemid hidrasyon sağlandıktan sonra önerilir
 20-40 mg IV kullanılır
 Dehidratasyon ve hipopotasemi yapabilir
 Glukokortikoidler Vit D’nin kalsitriole
dönüşünümünü inhibe eder.
 Hematolojik malignitelerde, Vit D
intoksikasyonunda ve granülomatöz patolojilerde
kullanılır
 40-60 mg/gün prednizolon
 10 gün içinde etki görülmez ise ilaç kesilir
KALSİTONİN
 Kemik rezorbsiyonunu azaltır.
Kalsiyumun üriner klirensini arttırır
 Yan etkisi azdır
 Etkisi 2-4 saatte başlar, 48. saatte
maksimum etki. Hipokalsemik etkisi
kısa süreli
 Kullanım dozu 2-8 IU/kg SC veya IM
6-12 saat ara ile
 Özellikle şiddetli hiperkalsemide
hidrasyonu takiben ilk ilaç
BİSFOSFONATLAR
Kemikten kalsiyum salınmasını doğrudan inhibe ederler.
Etidronat(didronat tb),
Klodronat(bonefos kap),
Pamidronat(aredia,pamidem,pamidex,pamidronat amp),
Alendronat(andente.bonamax tb),
İbandronik asit(ibandronat tb ve flk)
Zoledronik asit(zometa,zomebon flk). 4 mg IV 15 dakika
infüzyon ile uygulanmakta.Üç-dört haftada bir tek doz kullanımı
yeterlidir.Maksimal etki 72 saat sonra ortaya çıkar.Etkinliği
yüksek bir ajan
BİSFOSFANATLARIN YAN ETKİLERİ
 GI sisteme ait yan etkiler
 Ateş
 Miyalji
 Anemi
 Renal fonksiyonlarda bozulma
 Osteonekroz
 KC fonksiyonlarında bozulma
 Hipokalsemi
MİTRAMİSİN
 Osteoklastlar üzerine inhibe edici etki gösterir.
Vit D ve PTH’ın etkisini bloke eder.
 Etkisi 24-48 saatte başlar. 72-96. saatte II.
Doz gerekebilir.
 25/kg dozunda Iv kullanılır.
 Yan etkileri renal, hepatik ve Kİ toksisitesidir.
 Şiddetli hiperkalsemide diğer ilaçlar etkisiz
kalırsa tercih edilir.
Acil Tedavi Yaklaşımı:
• Genellikle serum kalsiyumu 12 mg/dL’den yüksek,
semptomları belirgin hastaların hastaneye yatırılarak
tedavi edilmesi gerekir.
• İlk olarak hastanın IV hidrasyonu sağlanmalıdır. Diürez
yeterli değilse veya sıvı retansiyonu bulguları varsa IV
furosemid uygulanmalıdır.
• Hastada yeterli hidrasyon ve diürez sağlandıktan sonra
kalsitoninle birlikte bifosfonatlardan birisi
uygulanmalıdır.
• Pratik kullanımı ve daha güçlü olması nedeniyle
çoğunlukla zoledronik asit 4 mg uygulaması
seçilmektedir.
• Primer hastalık kortikosteroidlere yanıt veriyorsa
tedaviye uygun dozda prednizon eklenmelidir.
• En kısa sürede primer hastalığa yönelik tedavi
planlanmalıdır.