Transcript Sunumu indirmek için tıklayınız

MEME KANSERİNDE
MOLEKÜLER GÖRÜNTÜLEME
Doç. Dr. Özgür Ömür
EÜTF Nükleer Tıp AD
PEM
FDG
PET/BT
FDG dışı
PET/BT
MOLEKÜLER
GÖRÜNTÜLEME
MEME KANSERİNDE MOLEKÜLER HEDEFLER
The Breast 2009;53:66-73
PRİMER MEME LEZYONUNUN
KARAKTERİZASYONU
FDG PET/BT’nin LİMİTASYONLARI
YANLIŞ NEGATİF LEZYONLAR
 1 cm’den küçük lezyonlar
 Lobuler, tubuler, müsinöz karsinom
 İnsitu duktal karsinom
 Düşük mitotik aktivite
 Düşük histolojik derece
YANLIŞ POZİTİF LEZYONLAR ve DURUMLAR
 Selüler aktivitesi yüksek benign lezyonlar




(fibroadenom, displazi)
Mastit, yağ nekrozu, post-op enflamasyon
Hormonal durum
Hormonoterapi
Proliferatif glandüler meme dokusu
TÜMÖR HİSTOLOJİSİ
İNVAZİV DUKTAL KARSİNOM
LOBULER KARSİNOM
Enflamatuar Meme Ca
HORMON RESEPTÖR POZİTİFLİĞİ
RELAPS, HER2 (+), ER/PgR (-)
SUVmax: 32
HER2 (-), ER/PgR (+)
SUVmax: 6.9
Primer Tümör Boyutu
PRİMER LEZYON BOYUTU
DUYARLILIK
< 1 cm
% 25
1 – 2 cm
% 84
2 – 3 cm
% 84
3 – 4 cm
% 87
4 – 5 cm
% 93
> 5 cm
% 100
< 2 cm lezyonlarda ortalama duyarlılık % 58
Semin Nucl Med 2013;43:271-80
FDG PET Primer Lezyon Tanısı
 MMG, USG veya MR ile “indeterminate” lezyonlar




(Duyarlılık > MMG+US)
Multifokal/multisentrik tümörler (MMG ve USG’ye
oranla 2 kat daha yüksek duyarlılık)
Dens meme, implantlı olgular
Post-operatif meme dokusunun incelenmesi
Primeri bilinmeyen metastatik hastalar
FDG PET primer tümör tanısında sadece seçilmiş
olgularda kullanılmalıdır !!!
Multisentrik Enflamatuar Meme Ca
Multifokal IDC
 50 y, kadın
 Sol memede palpabl kitlesel lezyon
 MMG normal, dens meme paterni
FDG PET/BT
 Sol memede hipermetabolik lezyon
(SUVmax:8.6)
 Cerrahi rezeksiyon
 İnvaziv duktal karsinom
 Evre I
Memede kuşkulu FM + MMG bulgusu olanlarda
FDG PET/BT ile biyopsi kararı verilebilir mi?
 13 çalışma, meta-analiz
Ortalama tümör boyutları 2 – 4 cm
Duyarlılık
Özgüllük
Yanlış Negatiflik
Negatif Öngörü Değeri
% 89 (79 – 100)
% 80 (50 – 100)
% 12.1
% 87.9
FDG PET/BT ile biyopsi kararı verilemez
Samson DJ et al, Acad Radiol. 2002, 773-83
Kuşkulu meme lezyonlarında
MRG & FDG-PET ?
42 lezyon
DUYARLILIK (%)
ÖZGÜLLÜK (%)
MRG
89
74
FDG PET-BT
63
91
MRG + FDG PET/BT
95
70
PET & MR kombinasyonu ile gereksiz meme biyopsileri
% 55
%17
Walter C, Eur Radiol. 2003, 1651-56
POZİTRON EMİSYON MAMOGRAFİ
MEME PET SİSTEMLERİ
AVANTAJLARI
 Yüksek uzaysal rezolüsyon (1-2 mm)
 Yüksek duyarlılık
 Kısa görüntüleme süresi (~ 3 dk)
 Kantitatif tümör yanıt değerlendirmesinde daha yüksek
doğruluk
 Mamografi, USG, MR ve Optik tarayıcılar ile füzyon
 Düşük radyasyon dozu
 Biyopsi rehberliği
PEM Flex II Solo
 3-D tomographic
görüntüleme
 Prone ve oturma
pozisyonunda görüntüleme
 2 mm uzaysal rezolüsyon
 4-10 dk görüntüleme süresi
 İmmobilizasyon ve
kompresyon (+)
 FDA onaylı meme biyopsi
rehberliği
Mammı PET
• Silindirik dedektör dizayn
• 1.4 mm rezolüsyon
•
Kompresyon (-)
•
Prone görüntüleme
• 5-15 dk görüntüleme süresi
•
Stereotaksik biyopsi (-)
WB PET/BT vs PEM
1.5 mm Uzaysal Rezolüsyon
Irving AW.IIEE International Symposium on Biomedical Imaging 2: 1396-1399 (2004)
Sol memede invaziv duktal karsinom
İntermediate grade DCIS, mamografide mikrokalsifikasyon gözlenen
alanda yoğun FDG tutulumu
Breast J 2006;12:309-23
PEM vs WB PET/BT
< 2 cm lezyonlarda PEM’in
duyarlılığı WB PET’ten
anlamlı yüksek
The Breast 2011;1-6
 178 olgu, PEM + WB PET/BT ile preoperatif değerlendirme
 Ortalama tümör boyutu 1.5 cm (0.5-4 cm)
PEM
WB PET/BT
İndeks tümör saptama
% 92
% 87
İpsilateral malignite
% 47
% 13
(-)
(+)
Lezyon boyutu ile
azalan sensitivite
PEM
İndeks tümör ve
satellit lezyon
PET/BT
İndeks tümör (+), satellit lezyon (-)
PEM, WB PET/BT & MR



Konservatif meme
cerrahisine aday
Yeni tanı meme Ca
182 index lezyon
Duyarlılık
Doğruluk
PÖD
Meme MR
(n=182)
% 93
% 89
% 95
PEM
(n=182)
% 93
% 88
% 94
WB PET
(n=173)
% 68
% 68
% 96
(p<0.001)
•
•
Hormonoterapi, menapoz ve meme dansitesi PEM’in duyarlılığını
etkilemiyor
Multifokal lezyonları görüntülemede MR+PEM kombinasyonu en
yüksek duyarlılığa sahip
Schilling K., et al. PEM in Breast Cancer Pre-Surgical Planning: Comparisons with MRI.
European Journal of Nuclear Medicine (2010)
PEM Kraniokaudal
PEM, mediolateral oblik
MR, aksial
Sağ memede grade II invaziv duktal Ca
Sol memede intraduktal Ca ve inferiorunda intraduktal komponenti
Neoadjuvan KT Yanıtının Değerlendirilmesi
0.GÜN
7.GÜN
Day 14
PEM
CC
PEM ile erken dönemde
tedavi yanıtını
değerlendirmek mümkün
PEM
MLO
Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL
İmplantlı Olgularda PEM
45 yaş bayan, Mmg sonrası PEM
Retroareolar lezyon: ILC
Diagnostic Speciality Imaging, Penn
PEM Eşliğinde Meme Biyopsi
• USG’de görüntülenemeyen
• Stereotaksik biyopsi sonucunda
uyumsuz patoloji saptanan olgularda
kullanılabilir
Kalinyak JE, The Breast Journal 2011; 17
PET/MR
 Lezyonun anatomik-patolojik karakterizasyonu
 Lokalizasyonu
 Yaygınlığı (infiltrasyon alanı)
 Patofizyolojisi
 Moleküler ve metabolik durumu daha doğru değerlendirilebilir
 Düşük radyasyon riski
1.2 cm IDC
Magn Reson Mater Phy 2013; 26:57–69
İnvaziv duktal Ca
 Onkolojik PET/BT endikasyonu bulunan 63 hasta (7’si meme Ca),
126 PET (+) lezyon
 WB coil ile PET/MR, IV kontrastsız WB PET/BT
 17/126 lezyon CT (+), MR(-): Lenf nodu, akciğer, tiroid ve kemik
 6/126 lezyon MR(+), CT (-): Yumuşak doku, mediasten ve karaciğer
 Genel değerlendirmede PET/BT ve PET/MR arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark yok
 Akciğer lezyonları ve lenf nodu değerlendirmede PET/BT,
PET/MR’dan anlamlı üstün
EVRELEME
 EVRE 0
 EVRE IA
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
 EVRE IB
 T0, N1mi, M0
 T1, N1mi, M0
 EVRE IIA
 T0, N1, M0
 T1, N1, M0
 T2, N0, M0
 EVRE IIB
 T2, N1, M0
 T3, N0, M0
SEMPTOM VARLIĞINDA
SLNB
• PET/BT’nin aksiller
evrelemede duyarlılığı yetersiz
• Uzak metastaz olasılığı düşük
• Yanlış pozitif sonuçlar gereksiz
ALND’a neden olabilir
PET/BT
EVRE IIIA
 T0, N2, M0
 T1, N2, M0
 T2, N2, M0
 T3, N1, M0
 T3, N2, M0
EVRE IIIB
 T4, N0, M0
 T4, N1, M0
 T4, N2, M0
EVRE IIIC
 Herhangi bir T, N3, M0
EVRE IV
 Herhangi bir T, herhangi bir N, M1
PET/BT
Uzak metastaz olasılığı
Sentinel nodun yoğun
infiltrasyonu fagositoz
kapasitesini bozacağından SLNB
yanlış negatif olabilir
AKSİLLER EVRELEMEDE FDG PET/BT
Hasta Sayısı
DUYARLILIK
(%)
ÖZGÜLLÜK
(%)
Wahl et al, 2004
360
61
80
Zornoza et al, 2004
200
84
98
Gil-rendo et al, 2006
275
84
98
Chung et al, 2006
54
60
100
Veronesi et al, 2007
236
37
96
Ueda et al, 2008
183
58
95
Taira et al, 2009
92
48
92
Kim et al, 2009
137
77
100
Heusner et al, 2009
54
59
91
Chae et al, 2009
108
48
84
Özgüllüğü yüksek ancak duyarlılığı SLNB’den düşük,
Aksiller metastaz varlığını ekarte etmek için yeterli değil !
Aksilla dışı Nodal Evreleme
 İnternal mammarial, supraklaviküler, mediastinal ve yüksek
seviye aksiller (Berg seviye III) lenf nodu metastazlarının
saptanmasında PET/BT konvansiyonel yöntemlerden üstün
Yüksek aksiller LAP
Multisentrik IDC
Karşı aksiller LAP
SİSTEMİK EVRELEMEDE PET/BT
HASTA SAYISI
DUYARLILIK
(%)
ÖZGÜLLÜK
(%)
Moon et al, 1998
57
93
79
Schirrmeister et al, 2001
117
93
75
Eubank et al, 2001
73
85
90
Kanel et al, 2004
60
89
84
Mahner et al, 2008
119
87
83
 PET/BT ile % 52 hastada beklenmeyen metastaz
saptanarak evrede değişiklik
Semin Nucl Med 2013;43:294-98
Okkült Uzak Metastaz Saptamada PET/BT
• En sık okkült uzak metastaz lokalizasyonu kemik
• Erken evre litik, intramedüller metastazlarda FDG PET üstün
• Plevral, mediastinal, abdominal ve pelvik metastazlarda FDG
•
PET/BT üstün
Beyin metastazlarında PET/BT duyarlılığı konvansiyonel
yöntemlerden düşük
Tümör Marker Yüksekliği
 Klinik remisyonda,
semptom (-), progresif
CEA ya da CA 15.3
yüksekliği olan
olgularda PET/BT’nin
duyarlılığı % 92-96,
özgüllüğü % 75-86
KEMİK METASTAZLARI
 Uzak metastazların %90’ı
 En sık ve en erken uzak organ
metastazı
 Litik ve intramedüller
metastazlarda FDG PET/BT,
blastik lezyonlarda kemik
sintigrafisi daha üstün
 F-18 NaF PET, kemik
metastazlarının tanısında
sintigrafi ve FDG PET’ten daha
etkin olabilir
F18 NaF Kemik PET/BT
 Kemik sintigrafisinde kullanılan fosfonatlar ile benzer şekilde kemik
metabolizmasını yansıtır
 Tc-99m işaretli fosfonatlara göre avantajları
 Yüksek rezolüsyon
 Yüksek lezyon kontrastı
 Vasküler yataktan hızlı klire olma özelliği (erken görüntüleme)
 Aksiyel iskelet ve osteolitik lezyonlarda daha yüksek sensitivite
 FDG’ye göre avantajları
 Osteolitik ve osteoblastik lezyonların her ikisinde yüksek sensitivite
 Uptake tümör tipine göre değişken değil
MDP
FDG
NaF
MDP
FDG
NaF
RELAPS DEĞERLENDİRME
 % 45 hastada konvansiyonel görüntülemelerde izlenmeyen
ek lezyonlar
 % 48 olguda tedavi-izlem kararında değişiklik
 % 36 olguda cerrahiyi önleme ve palyatif tedavi değişikliği
 Duyarlılık % 97, özgüllük % 92
Aukema TS, Eur J Surg Oncl 2010, 387-92
FDG PET/BT
KONVANSİYONEL
(BT, MR, USG, MG, XR)
DUYARLILIK
% 97
% 84
ÖZGÜLLÜK
% 82
% 60
Gallowitsch HJ, Invest 2003, 250-6
EVRELEME
METASTAZ (-)
YENİDEN EVRELEME
PERİTON METASTAZI
TEDAVİ YANITI
DEĞERLENDİRMEDE PET/BT
 NEOADJUVAN KT YANITI
 REKÜRREN ya da METASTATİK HASTALIKTA KT YANITI
NEOADJUVAN KT YANITI
 FDG PET > %90 doğrulukta tedavi




yanıtını belirleyebilir
En yüksek duyarlılık ve doğruluk
değerleri 2. kür KT sonrası
Erken tedavi yanıtında volümetrik
değerlendirme yanıltıcı
Morfolojik yöntemlerin NÖD düşük
(yanıtsız olguyu doğru belirleme % 4550)
Boyut-yanıt ilişkisi uyumsuz olan kemik
ve lenf nodu gibi metastatik odakları
PET ile doğru değerlendirmek mümkün
J Clin Oncol 2006; 24: 5366-5372
Tedaviye İyi Yanıt Diyebilmek
İçin ∆ SUVmax > % 50 Olmalı
∆ SUVmax < % 25 ise Kötü Yanıt
∆ SUVmax ne kadar az ise progresyon süresi o kadar kısa
Semin Nucl Med 2013;43:299-216
Kemik met,
Aksiller , mediastinal LAP
NEOADJUVAN KT
Tam-tama yakın
metabolik yanıt
Karaciğer metastazı
> %90 metabolik regresyon
Kemik met
Neoadjuvan KT’ye iyi yanıt Progresif Hastalık
Lenf nodu, kemik met
İyi yanıt
İzlemde progresyon
Antihormonal Tedavi Yanıtını
Değerlendirmede PET/BT
 İyi prognoz
 Metabolik yanıt
 Daha uzun hastalıksız sağkalım süresi
 Tedavi sonrası tümöral dokuda düşük
Ki-67 indeksi
• İlk 7-10 gün SUV’da geçici artış olabilir (metabolik flare)
• Tümör markerları ilk 3 ay geçici yükselip, sonra azalabiliyor (tümöral
flare)
• Tümör marker yüksekliği FDG PET/BT ile desteklenmeden
progresyon yönünde karar verilmemeli
• Antihormonal tedaviye yanıt için de PET/BT güvenilir
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39:450-60
Eur J Nucl Med Mol Imaging Res 2012;2:34
HORMON RESEPTÖR GÖRÜNTÜLEME
 Meme tümörlerinin ~ % 70’i tanı anında hormon reseptör (+)
 Bu patolojik inceleme ile belirlenerek tedavi planlanıyor
 Nüks hastalıkta ~ % 30 olguda hormon reseptör ekspresyonu
değişebiliyor
 Senkron metastatik lezyonlarda da reseptör dağılımı farklı
olabiliyor
Patolojik Örnekleme Sorunları
Nüks hastalıkta tedavi planlama ve tedavi yanıtını
değerlendirmek için hormon reseptör durumunu belirlemek
önemli
Floro-17-β-östradiol (FES)
 % 90 immünohistokimyasal örnekleme ile uyumlu
 FES-PET rutin görüntüleme yöntemi değil
 Nüks ve metastatik hastalıkta hormonal tedaviye
uygunluk kararı ve tedavi yanıtını belirlemede etkin
FDG
FES
ER (+)
FDG
FES
ER (-)
Hormonoterapi
Öncesi
Hormonoterapi
Sonrası
ER (+)
FES
FDG
FDG
ER (-)
J Clin Oncol 2006;18:246-51
PROGESTERON RESEPTÖR GÖRÜNTÜLEME
 ER (+) olguların yaklaşık % 50’si PgR (+)
 Pg östrojen regüle edici gen olduğu için anti-hormonal tedavi
yanıtını değerlendirmede daha güvenilir
FFNP
21-18F-fluoro-16α,17α-[(R)-(1′-α-furylmethylidene) dioxy]-19norpregn-4-ene-3,20-dione (FFNP):
 PgR afinitesi çok yüksek
 PgR pozitifliği ve tedavi yanıtını değerlendirmede preklinik
çalışmalarda oldukça başarılı
HER2 RESEPTÖR GÖRÜNTÜLEME
 Hücre büyümesi ve canlılığında önemli rolü olan tirozin






kinaz reseptörlerinden
%20-30 Meme Ca’da HER2 (+)
Rölatif kötü prognoz
Sistemik KT yanıtı
Hormonal tedavi yanıtı
HER2 hedefli tedaviler
İntratümöral-intertümöral heterojenite ~ % 30
HER2 R GÖRÜNTÜLEME PROGNOZ ve TEDAVİ YANITI İÇİN ÖNEMLİ
HER2 Reseptör RF’leri
 İndium-111-trastuzumaband
 99mTc-ICR1
Gamma Kamera
 64Cu-trastuzumab
 64Cu-DOTA-Z HER2:477
 68Ga-trastuzumab F(ab′)2 fragmanı
 68Ga-ABY-002
 89Zr-trastuzumab
PET
Moleküler görüntüleme yöntemlerinde ulaşılan
son noktada birçok sorunun yanıtını bulabiliriz
Yaşam boyu yerine
koyamadığımız eksik parçalar
vardır…