Transcript 46-) Pulmoner Emboli Kliniği ve Medikal Tedavisi

Pulmoner Emboli Kliniği ve Medikal
Tedavisi
Op.Dr.Kemal Karaarslan
Karşıyaka Devlet Hastanesi/
Kalp Damar Cerrahisi
Prevalans
•
ABD’de hastaneye yatan hastalar arasında PE
prevalansı, 1979-1999 yılları arasında toplanan verilere
göre %0.4’tür.
•
ABD’de yıllık insidansın 600 000 olgu olduğu tahmin
edilmektedir.
Epidemiyoloji

Proksimal DVT’ li olguların yaklaşık %50’ sinde,
genellikle asemptomatik seyreden, V/P sintigrafisinde
saptanan PE vardır.

PE’li hastaların yaklaşık %70’inde, duyarlı tanı
yöntemleri ile DVT saptanabilir.

Akut olgularda ölüm oranı %7-11
Epidemiyoloji
•
•
DVT sonrası PE gelişimi ~3-7 gün sonradır:
%10 başlangıcından sonraki 1 saat içinde ölüm
gerçekleşir. Tanı konması ?
•
%5-10 şok - hipotansiyon
•
%50 sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu
•
%0.5-5’inde (KTEPH)
Fizyopataloji
Pulmoner emboli
Pulmoner arteryel obstruksiyon ve sağ ventrikül afterload'unun artışı
Kalp debisinde düşme ve şok
Akciğerlerde şantlı perfüzyon ve arteryel hipoksemi + miyokardiyal iskemi
Basınç yüklenmesi + miyokardiyal iskemi sonucu sağ kalp yetmezliği
Belirti
Dispne
Göğüs ağrısı (plöritik)
Göğüs ağrısı (substernal)
Öksürük
Hemoptizi
Senkop
Bulgular
Taşipne (≥20/dak)
Taşikardi (>100/dak)
DVT bulguları
Ateş (>38.5)
Siyanoz
Ekg bulguları (V1-V4 ters T, V1 de QR, S1Q3T3, Sağ dal bloğu)
Elliot CG,et al.Chest 2000;118(1):33-8
PE Kliniği
Yüksek riskli hasta
Masif PE
Hipotansiyon ve/veya şok +
Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu
Düşük orta riskli hasta
Submasif PE
Nonmasif PE
Sağ ventrikül dilatasyonu / disfonksiyonu
TANI:
•
•
•
•
•
•
•
•
Klinik değerlendirme, klinik olasılık belirlenmesi
D-dimer
Kompresyon USG, BT venografi, MR venografi
V/Q sintigrafisi,
Çok detektörlü bilgisayarlı tomografi
MR Anjiyografi
Ekokardiyografi
Pulmoner anjiyografi
Klinik bulguların hastalığa özgün olmaması nedeniyle klinik
olarak tanı güçtür.
Bu amaçla da skorlama sistemleri oluşturulmuştur.
(Wells, Modifiye Cenova)
KLİNİK OLASILIK DEĞERLENDİRMESİ
Wells ölçütleri
• DVT semptomları
• PE dışında tanı olasılığı düşük
• Kalp hızı > 100 / dakika
• İmmobilizasyon veya 4 hafta içinde cerrahi
• Önceden geçirilmiş DVT/ PE
• Hemoptizi
• Malignite
YÜKSEK
ORTA
DÜŞÜK
>7
2.0 – 6.0
‹2
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
OLASI > 4
OLASI DEĞİL < 4
Wells PS, et al. Ann Intern med 2001;135:98
D- dimer
VTE dışında birçok durumda pozitif
( infeksiyon, malignite, travma, cerrahi, ileri yaş,
gebelik-doğum, renal patoloji )
Negatif prediktif değeri yüksek
( ELISA ile > %95 )
• Ayaktan hastaların yaklaşık % 30-50’si *
• Yatan hastaların % 20’si dışlanır !**
* Van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al.JAMA 2006;295:172 – 179.
** Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. N Engl J Med 2005;352:1760 – 1768.
V/ Q Sintigrafisi
Normal perfüzyon sintigrafisi : PE’nin dışlanmasında güvenlidir.
( NPV %97 )
Yüksek olasılıklı V/Q
Nondiyagnostik V/Q !
PE tanısı koydurur !!
(PPV % 85-90)
………….. ~ % 50
Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC,et al. Ann Intern Med 2003;138:941 – 951.
Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. JAMA 2007;298:2743 – 2753.
Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Radiology 2008;246:941 – 946.
Multidetektör BT anjiyografi
Multislice, rekonstrüksiyon …….
Pulmoner anjiyografi çalışmaları : % 6-36 subsegmenter emboli !
Arch Intern Med 2009;169(22):2078-86
Sağ ventrikül disfonksiyonu tanısı
RV / LV > 0.9….. 30 günlük mortalite
BNP, NT-pro BNP
Schoepf UJ.. Circulation 2004;110:3276–80.
Martínez JLA… Eur Heart J 2008; 29: 2276–315.
Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu,
2010
TANI
* USG, BT, Seri USG,
Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu,
2010
Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu,
2010
Yüksek risk taşımıyan PE kuşkusu
( Hipotansiyon veya şok tablosu yok )
ESC Guidelines 2008
Klinik olasılık değerlendirmesi
Düşük, orta olasılık
veya PE “olası değil”
Yüksek klinik olasılık
veya PE “olası”
D-dimer
Negatif
Pozitif
Çok detektörlü-BT
(--)
Tedavi yok
Çok detektörlü-BT
(+)
(+)
Tedavi
(--)
Tedavi yok veya
İleri inceleme
tartışmalı !
(USG, V/Q)
Yüksek riskli PE kuşkusu
( Şok veya hipotansiyon )
ESC Guidelines 2008
Hemen BT olanağı
yok
var
Ekokardiyografi
( RV yüklenmesi)
Hayır
Evet
BT
BT mevcut,
Hasta stabil
Pozitif
Negatif
BT yok veya
hasta stabil değil
Hipotansiyon,
Şok için başka
Sebep ara
Tromboliz veya
embolektomi
Diğer sebepleri
araştır
ACİLDE MASİF EMBOLİZM ŞÜPHESİ YÜKSEK
Heparin başla !
Destekleyici tedavi,
Ekokardiyografi
Pozitif
Negatif
Doppler USG
Negatif
Pozitif
Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu,
2010
Spiral BT
Pozitif
Trombolitik tedavi
TEDAVİ
Hemodinamik ve Solunum Desteği
•
•
•
•
•
•
+ inotropik ajanlar
Vazodilatatörler
nitrik oksit inhalasyonu
Levosimendan
Sildenafil
Mekanik ventilasyon
TEDAVİ
• Antikoagülan
tedavi:
Yeni trombüs oluşumunu ve mevcut trombüsün genişlemesini önler (SH,
DMAH, direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks, danaparoid ve varfarin).
• Reperfüzyon
tedavisi:
Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi ve kateter trombektomi
• VCİ
filtreleri:
TEDAVİ ÖNCESİ
• Hastalığın şiddeti
• Kanama riski
KANAMA İNDEKSİ
• Yaş > 65
• Gastrointestinal hemoraji hikayesi
• İnme hikayesi
• Aşağıdakilerden 1 veya fazlası :
1
1
1
1
- Hematokrit < % 30
- Kreatinin > 1.5 mg/dL
- Diabetes mellitus
- Yeni geçirilmiş MI
0 : Düşük risk, 1-2 : Orta risk, > 3 : Yüksek risk
Wells et all. Arch Intern Med 2003;163:917-20.
Hangi antikoagülan ?
• Masif emboli
• Submasif emboli
• Nonmasif emboli
• Derin ven trombozu
UFH
UFH/ DMAH
Fondaparinuks !
DMAH
*Brandjes DP N Engl J Med 1992
Ülkemizde bulunan DMAH ve tedavi dozları
•
•
•
•
•
•
Enoksaparin 1 mg/kg/12 saat veya 1.5 mg/kg/24 saat
(180 mg’ı geçmeyecek; 1 mg =100 U)
Dalteparin 100 IU/kg/12 saat veya 200 IU/kg/24 saat
(18000 IU’yi geçmeyecek)
Nadroparin 85.5 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat
(17100 IU’yi geçmeyecek)
Tinzaparin 175 IU/kg/24 saat
Parnaparin 6400 IU/24 saat
Bemiparin 115 IU anti-Xa/kg günde bir kez
Antikoagülan tedavi
• İlk 24 saat yetersiz doz heparin verilmesi …..Nüks 3 kat artıyor !
Prandoni P, et al.Arch Intern Med 2004;164:1077
• Heparin en az 5 gün verilmeli
Sentetik pentasakkaritler
• Faktör Xa inhibisyonu
Fondaparinux : 7.5 mg SC ( 50-100kg)
İdraparinux : 2.5 mg / haftada bir
S.C.
Hangi durumda
UFH öncelikle tercih edilmeli?

Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE

Ağır böbrek yetersizliği (kreatin klirensi 30 ml/dk).

Kanama riski yüksek olgular
Heparin Direnci

Yüksek doz ( > 35.000U/gün) heparine rağmen aPTT <
normalin 1.5 katı

aPTT yerine plazma heparin düzeyi ile takip.

UFH yerine DMAH’ler tercih edilebilir.
( DMAH’lar heparin bağlayıcı proteinlere daha az bağlanırlar )
Hirsh J. Guidelines for antithrombic therapy 2008.
Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010
HİT ….
Antikoagülan tedavi
Lepuridin: 0.1mg/kg/saat İ.V.
Argatroban: 2 µg/kg/dakika İ.V.
aPTT takibi ile
Ülkemizde
yok
FONDAPARİNUX
7.5 mg/gün S.C. ( 50-100kg)



Trombosit sayısı normal olduğunda tedaviye warfarin eklenir.
INR= 2-3 ……. fondaparinux kesilir.
Trombosit transfüzyonu , tek başına warfarin
başlanması…….KONTRİNDİKE
DMAH tedavisi ne zaman izlenmeli?
Böbrek yetersizliği olanlarda
 Gebelerde
 Morbid obez yada çok zayıf olanlarda

• Faktör Xa aktivitesi bakılır.
– Sabah injeksiyonundan 4 st sonra.
– Hedef aralık:
• Tek doz uygulamada: 1.0-2.0 IU/mL
• Çift doz uygulamada: 0.6-1.0 IU/mL
ESC Kılavuzu Eur Heart J 2008 ; , Ulusal VTE Proflaksi ve Tedavi klavuzu, 2010;
ACCP Kılavuzu Chest 2008
NÜKS
Tedavi sonrası VTE nüks riski
İlk yıl %
Reversibl risk faktörlü ilk atak
İdyopatik ilk atak
5 Yıl içinde %
3
10
10
30
İdyopatik tekrarlıyan atak
Kearon C, et al. Clin Chest Med 2010;31:719
NÜKS
• Antikoagülan sonrası 1. ayda yüksek D-dimer
• Başlangıçta PE + Proksimal DVT varlığı
Fatal nüks PE
• Alt ekstremitede residüel trombüs varlığı ??
• Erkek cinsiyet !
KANAMA RİSKİ
Fatal hemoraji
KANAMA
• Tedavi süresi
• Yaş
• Komorbid durumlar :
- Hipertansiyon
- Serebrovasküler hastalıklar
- İskemik inme
- Böbrek yetersizliği
- Ciddi kalp hastalıkları
- Peptik ülser
- malignite
SEKONDER PROFLAKSİ SÜRESİ
İlk atak (reversibl risk faktörü varlığı)
3 ay
( Faktör V Leiden veya Protrombin gen heterozigot mutasyonu olabilir)
İlk atak, idiopatik VTE
3. ay sonunda değerlendir !
İlk atak ve birlikte:
- Aktif malignite
- Antikardiyolipin / lupus antikoagülan antikorları
- Protein C,S ve antitrombin eksikliği
Sürekli
Rekürren atak ( idiopatik veya trombofili varlığı )
Homozigot herediter faktör taşıyıcılığı
Malignite / VTE
Tromboz riski
~ 4 kat
( Kemoterapi ile
~ 6-7 kat )
DMAH ….. İlk 3-6 ay kullanılmalı
Sonra DMAH veya oral antikoagülan ile devam kararı !
Antikoagülanı kestikten sonra ilk yıl VTE riski
% 10-20 !
Süre : Ömür boyu veya kür elde edilene kadar
Heith JA, et al. Arch Intern Med 2000;160:761
PE……Mortalite
Mortalite %
Masif PE
25 - 58.3
Submasif PE
5 – 15.1
Lancet 1999; 353:1386-1389
J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71
• Ölümlerin % 43-80’ ilk 2 saat,
%85 ‘ i ilk 6 saat içinde….
Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9
Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.
Masif PE ‘de tüm nedenlere bağlı 30 günlük mortalite hızında fibrinolitik ile
tedavi edilen hastalarda bir azalma eğilimi vardır.
1.Schreiber D, et al. Variation in therapy and outcomes in massive pulmonary embolism from the Emergency
Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry (EMPEROR).Acad Emerg Med. 2009; 16 (S77).
TROMBOLİTİK TEDAVİ
• Semptomlarda hızlı rezolüsyon
• Solunumsal ve kardiyovasküler stabilizasyon
( Mekanik ventilasyon ve vazopressör desteği olmadan)
• RV hasarında azalma
• Egzersiz toleransında artma
• PE nüksünün önlenmesi
• Yaşam şansının artması
KAR / ZARAR
• Fatal hemoraji
• İntraserebral hemoraji
• Minör hemoraji riskinde artma
• Yatış süresinde uzama
• Kan transfüzyonu ihtiyacı
Trombolitik tedavi ile kanama
%
Major kanama
İntrakraniyal kanama
21.9
3 ( Heparin ile % 0.3)
Goldhaber SZ,et al. ICOPER Lancet 1999;353: 1386
Pulmonary arterial pressure
Circulation April. 2011
Submasif PE / Trombolitik kullanımı
Erken mortalitede azalma ? ….< %1
Komplike klinik seyirde azalma !
- Persistan RV disfonksiyonu
- Kr. tromboembolik PHT………..
- Bozulmuş yaşam kalitesi
Circulation April. 2011
Streptokinaz
•250 000 IU yükleme dozu olarak 30 dakikada, ardından
•100 000 IU/saat 12-24 saatte
Hızlı rejim: 1.5 milyon IU, 2 saatte
• Allerji ( Son 6-12 ay içinde streptokinaz ! )
anaflaksi, astım….
Antikorlar 7.5 yıla kadar kanda kalabiliyor !
• Hipotansiyon ( Hızlı infüzyon ! ) > 500 Ü /kg / dak.
rt-PA
• 100 mg
• 0.6 mg/ kg
2 saatlik infüzyon
15 dakika ( Max. 50 mg)
Ürokinaz
•Ürokinaz 4400 IU/kg yükleme dozu olarak, 10 dakikada,
•takiben 4400 IU/kg/saat 12-24 saatte
•Hızlı rejim: 3 milyon IU, 2 saatte
Trombolitikden antikoagülana geçiş

UFH tercih edilmeli

Önceden UFH başlanmışsa
- 4 saatte bir aPTT …..Normalin üst limitinin 2 katının
altında ise:
UFH infüzyonu başlanır

Bolus heparin yapılmaz !
(18 UI/kg/saat)
Piazza G, Circulation 2006;114:e42
TROMBOLİTİK TEDAVİNİN KONTRENDİKASYONLARI
Mutlak
 Aktif kanama varlığı
 Hemorajik veya orijini bilinmeyen
inme hikayesi
 Son 6 ay içindeki iskemik inme
 SSS hasarı, tümörleri
 Son 3 hafta içindeki majör travma,
kafa travması
 3 ay içinde intrakraniyal veya
intraspinal cerrahi girişim
Göreceli
 Son 6 ay içindeki TIA
 Yakın tarihte internal kanama hikayesi
 Gebelik veya postpartum ilk hafta
 Komprese edilemeyen girişim yerleri
 Travmatik resüsitasyon
 Drençli HT( Sistolik basınç >180 mmHg)
 İlerlemiş karaciğer hastalığı
 İE
 Aktif peptik ülser
VTE tanı ve tedavi rehberi 2009
Jamie L. Chest 2009;135(5): 1321
Prognoz
Risk belirteçleri
Klinik belirteçler
• Şok
• Hipotansiyon
Sağ ventrikül disfonksiyon
belirteçleri
• EKO: Sağ V. Dilatasyonu / sistolik
disfonksiyonu
• Toraks BT: RV / LV > 0.9
• BNP>90pg/ml, N-Terminal Pro-BNP
>500pg/ml
Miyokard nekrozu belirteçleri
•
•
Troponin I >0.4ng/ml Troponin T >0.1
ng/ml
H-FABP ! ( Heart Type Fatty Acid Binding Protein)
ESC Kılavuzu: European Heart Journal 2008; 29:2276-2315
Jaff M R et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Heart type fatty acid binding protein (H-FABP) düzeyi
Prognostik değeri troponinlerden yüksek !
H-FABP > 6 ng/ml
• Hemodinamik kollaps
• Solunum yetersizliği
• Kardiyak arrest
• Ölüm
Puls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29.
Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.
Öngörülen Erken
Mortalite Oranı
YÜKSEK
> % 15
INTERMEDIATE
% 3-15
DÜŞÜK
<%1
Klinik Tablo
(Şok-hipotans.)
Sağ Ventr.
Disfonksiyonu
Myokard
Hasarı
Tedavi
Seçenekleri
+
+
+
Tromboliz /
Embolektomi
+
+
+
_
_
+
_
_
_
_
Yatırarak
İzlem
Ayakta İzlem
(ESC 2008 Guidelines)
Sonuç
• Tedavi edilmeyen PE yüksek mortalite ile seyreder.
• Pulmoner emboli şüphesi hızlı tanı testlerinin
yapılmasını ve risk faktörlerinin belirlenmesini
gerektirir.
• D-dimer testi ile birlikte klinik değerlendirme
görüntüleme işlemlerinin yapılmasını gereksiz hale
getirebilir.
• Akut pulmoner emboli şüphesinde dahi tedaviye
erken başlanması, mortaliteyi önemli ölçüde azaltır.