Dr. Mehmet BİLGE Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Ankara Atatürk EAH, Kardiyoloji Kliniği

 75 yaşında erkek hasta

Olgu 1

 Şikayeti: Nefes darlığı  Risk faktörleri:  İskemik KAH (koroner ve periferik stent öyküsü +)  Atriyal fibrilasyon  Hipertansiyon  KOAH

 Ekokardiyografi: 

Ejeksiyon fraksiyonu: %25



Sol ventrikül boyutları artmış



İleri derecede mitral yetersizliği (A2/P2 segmentinden )



Tahmini sPAB: 50 mmHg



Lojistik Euroscore: 30

 Kardiyoloji- Kalp Damar Cerrahisi konseyince hasta cerrahi onarım açısından yüksek riskli olarak değerlendirildi.

MitraClip işleminin uygun olacağı düşünüldü.

 Genel anestezi altında TEE ve floroskopi eşliğinde MitraClip işlemi uygulandı.

İşlem öncesi SA SEK’i olmayan hastada MitraClip implantasyonu ile MY derecesi eser seviyeye iner inmez aynı esnada belirgin SA SEK gözlendi.

İşlem öncesi İşlem sonrası

İşlem sonucu

İşlem öncesi İşlem sonrası

 Hasta tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.

 6. ay takibinde hastada herhangi bir sorun yok, eser hafif derece MY var.

Olgu 2

 73 yaşında erkek  Özgeçmiş:  Hipertansiyon  13 yıl önce geçirilmiş MI  Diyabetes Mellitus  İleri derecede Kronik obstruktif akciğer hastalığı  Kronik C hepatit

 Hasta göğüs ağrısını takiben gelişen  dispne,  paroksismal nokturnal dispne,  hemoptizi ve  azalmış efor kapasitesi şikayetleri nedeniyle dış merkeze başvurmuş.

 Yapılan enzim takiplerinde geçirilmiş yeni Mİ’ye ait bir bulguya rastlanılmamış.

 EKO’da ciddi belirlenememiş.

MY saptanmış fakat etiyoloji

 Hasta unstabil angina ve ciddi MY tanısıyla 30 gün hastanede yatırılmış ve hastaya bu dönem boyunca uygun medikal tedavi uygulanmış.

 Şikayetlerinin gerilememesi nedeniyle hasta semptomatik ileri mitral yetersizliği tanısıyla merkezimize yönlendirilmiş

Özgeçmiş



EKG:

Sinüs ritmi, geçirilmiş MI paterni (-) 

EKO:

 EF: %40  Sol ventrikül çapları hafif derecede artmış  Sol ventrikül duvar hareket kusuru (İnferiyor duvar akinetik)  İleri mitral yetersizliği (her iki papiller adelede aşırı kalsifikasyon)

Transözafajiyal ekokardiyografi

 Parsiyel olarak rüptüre olmuş papiller adele,  Flail anterior leaflet  Ciddi ekzantrik MY (A2 ve P2 segmentinden)

Koroner Anjiyografi



LMCA:

Distal: %50 

LAD:

Normal 

CX:

Proksimal: %70 

RCA:

%100 (proksimal sağ koronerden kolleteral doluş)

 Lojistik Euroscore: 25  Hasta Kardiyoloji-Kalp Damar Cerrahisi konseyi tarafından değerlendirildi.

 Yüksek cerrahi risk nedeniyle Mitraclip yöntemi uygun görüldü ve Mitraclip işlemi için onam alındı.

 Israrla koroner girişim teklif edilmesine rağmen PCI’i kabul etmedi.

MitraClip İşlemi

  A2 ve P2 seviyesinde leafletler yakalanamadı İlk MitraClip implantasyonu ile leafletler posteromedial komissüre yakın olarak stabilize edilerek ikinci MitraClip hedef regurjitan bölgeye yerleştirildi.

İşlem sonucu

 Takibinde hasta 1 ay sonra göğüs ağrısı şikayeti ile hastanemize tekrar başvurdu.  Hasta ile koroner girişim açısından tekrar konuşuldu. İşlemi kabul etmesi sonrası hastaya PCI yapıldı.

Koroner Anjiyografi

LMCA ve LAD arterin predilatasyonu

CX artere predilatasyon ve stent implantasyonu

LMCA stent implantasyonu

Distal bölgeye ikinci stent implantasyonu

İşlem sonucu

Papiller adele rüptürü nedenleri:

 Akut miyokardiyal infarktüs,  Künt göğüs travması,  Sepsis,  Endokardit,  Vaskulit,  Dilate KMP,  Hipertrofik KMP,  Koroner embolizm,  Spontan papiller adele rüptürü

Olgumuzda

 Koroner arter hastalığı,  Sol ventrikül dilatasyonu,  Hipertansiyon,  Belirgin papiller adele kalsifikasyonu

 Hasta tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.

 5. ay takibinde hastada herhangi bir sorun yok, hafif derece MY var.

Olgu 3 Özgeçmiş

 61 yaşında bayan  3 yıl önce kolon ca tanısıyla opere olmuş ve kemoterapi almış  1 yıl önce metastaz. Tekrar radyoterapi ve kemoterapi

Özgeçmiş

 Kliniğimize gelmeden iki hafta önce akut böbrek yetersizliği- ultrafiltrasyon ve hemodiyaliz  Son diyaliz seansında akut miyokardiyal infarktüs nedeniyle kardiyak arrest  Resüsitasyon sonrası entübe olarak hastanemize sevk edilmiş.

Özgeçmiş



EKG:

D1, aVL 1 mm’lik ST segment elevasyonu, V1 V3 ’te 3 mm’lik ST depresyonu  Akut posterolateral infarktüs olarak değerlendirilen hasta primer PCI amacıyla kateter laboratuvarına alındı.

Koroner Anjiyografi



LMCA:

Normal 

LAD:

Normal 

CX:

Ostiyal bölge

%100

, yüksek obtus arter ostiyal kritik (

damar çapı 1,5 mm

) marjinal darlık 

RCA:

Normal

Primer PCI

Predilatasyon sonrası Stent implantasyonu

Primer PCI sonucu

 Girişim sonrası;  EKG: ST segment elevasyonlarında gerileme  Kalp hızı 138 vuru/dk  Kan basıncı 100/70 mmHg  Fizik muayenede apeks bölgesinde 3/6 holosistolik üfürüm ve iki taraflı ral

Transtorasik Ekokardiyografi

 EF: %45  Sol ventrikül duvar hareket kusuru (Lateral duvar akinetik  Tahmini pulmoner arter basıncı 65 mmHg  2-3.

derece mitral yetersizliği (papiller disfonksiyonu??, papiller adele rüptürü ??) adele

Transözofajiyal Ekokardiyografi

A1-P1 segmentinden kaynaklanan ileri mitral yetersizliği

Transözofajiyal ekokardiyografi

 Euroscore 28  Hasta Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği tarafından değerlendirildi.

 Metastatik kolon kanseri bulunması ve operasyonun yüksek riskli olması nedeniyle cerrahi girişim uygun görülmedi.

 Onkoloji tarafından hastanın yaşam beklentisinin 1 yıldan fazla olduğu belirtildi.

 MitraClip sistemi teorik olarak papiller adele rüptürüne bağlı ciddi MY’de olası bir teknik olmasına rağmen bugüne kadar hiç uygulanmamıştır.

 Hasta ve ailesine Mitraclip yöntemi alternatif olarak sunuldu ve onam alındı.

 İşleme kadar hastaya intraaortik balon pompası desteği ve vazodilatatör tedavi uygulandı.

 Akut miyokart infarktüsü sonrası altıncı günde hasta MitraClip işlemine alındı.

MitraClip İşlemi

MitraClip İşlemi

İşlem sonucu

 İşlem sonrası hasta intraaortik balon pompasından kolaylıkla ayrıldı.

 Genel durumu iyi ve mitral taburcu oldu.

yetersizliği minimal seviyede

6. ay TEE kontrolü

Olgu 4

 67 yaşında erkek hasta  Özgeçmiş:  Koroner arter hastalığı (1 yıl önce CABG)  İleri mitral yetersizliği (Hastanın CABG operasyonundan 6 ay sonra ani başlangıçlı nefes darlığı olmuş ve yapılan değerlendirmelerinde ileri MY tespit edilmiş.)

EKOKARDİYOGRAFİ

 EF: %68  Eksantrik ileri derece mitral yetersizliği  (RV: 108 ml, RF: %68)  Posterior mitral leaflet prolapsus+korda rüptürü, flail P3 segment.

 2. derece triküspit yetersizliği (sPAB: 65 mmHg)

İşlem öncesi

 Hasta özellikle son 6 aydır ileri derecede semptomatik.

(PND +, ortopne +, NYHA sınıf 3-4)  Logistik Euroscore: 19

 Kalp Damar cerrahisi tarafından hasta yüksek riskli olarak değerlendirilmiş.

 Yüksek cerrahi risk nedeniyle Mitraclip yöntemi uygun görüldü ve onam alındı.

MitraClip işlemi

İşlem sonrası

İşlem sonucu

İşlem sonucu

 Hasta tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.

 4. ay takibinde dış merkezde hafif derecede MY saptanmış.