Transcript ANJİYOPLASTİ

ANJİYOPLASTİ
DR. ÜMİT BELET
ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
Anjiyoplasti Patofizyolojisi
• Balon anjiyoplasti – vasküler bir darlık ya da
tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi
• Etki mekanizması
– Plak komprese edilemez
– Arteryel plakta kırılma
– Arter duvarında lokalize
diseksiyon
• Yırtık media içine kadar ilerleyebilir
• Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar
• Lümende kazanç
• oluşan yarıklar
• adventisyadaki uzama
• Birkaç haftada intimada yeniden şekillenme
süreci
• Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi
• Konsantrik arteryel lezyon – daha iyi yanıt
• Arteryel plak ve arteryel duvar tabakaları aynı
şekilde diseke olur, bu da lümen çapındaki
artışı fazlalaştırır
• Ekzantrik lezyon - daha az yanıt
• Plağın kendisinden çok karşı tarafındaki damar
duvarı gerilir
• Balon söndürüldüğünde normal elastik duvar
geri çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç
elde edilir
NASIL YAPARIM
1. Hasta değerlendirilmesi
2. Tedavi planının yapılması
3. Giriş ve lezyona erişim
4. Lezyonun geçilmesi
5. Lezyonun genişletilmesi
6. Sonucun kontrol edilmesi
I. Hastanın Değerlendirilmesi
• Tedavi hem hemodinamik olarak anlamlı lezyonu olan hem de
bu lezyonla ilişkili semptomları olan hastalarda yapılmalıdır
• Semptom ve bulguların nedeninin iskemi olduğunu göstermek
•
•
•
•
Ayrıntılı bir klinik öykü
Vasküler semptomlar
Eşlik eden hastalıklar (kardiyak hst., KRY, DM)
Vasküler hastalıklar için risk faktörleri (sigara, hiperlipidemi,
vb)
• KM allerjisi öyküsü
• Ayrıntılı fizik inceleme (özellikle vasküler hastalıkla ilgili)
• Nabızları palpe et, cilt ısısı ve lezyonlarına bak, ABI
değerlendir
• Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi?
• Konfüzyon, ajitasyon, ağrı var mı?
• Anestezi gerekir mi? – İV sedasyon/GA
• Aydınlatılmış onam
• İşlemden hedeflenen sonuç
• İşlemin nasıl yapılacak
• Orta ve uzun dönem sonuçlar
• Potansiyel komplikasyonlar ve riskler
• Re-stenoz olasılığı
• Alternatif tedavi seçenekleri – neden PTA
II. Tedavi planının yapılması
• PTA’da başarının anahtarı pek çok girişimsel
işlemde olduğu gibi hazırlıktır
• Başlamadan önce;
• İşlemin endikasyon ve kontraendikasyonları
değerlendir
• Var olan görüntülemeleri incele
• Kullanılacak olası yaklaşım ve malzemeleri seç
• Endikasyonlar
– PTA genel olarak kısa segment darlık ve
oklüzyonlarda endikedir
• Renal arterde FMD’e bağlı darlıklarda
• Mezenter arterlerde distal darlıklarda
• SFA ve diz altı darlıklarında
• Kontraendikasyonlar
– Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente
komşu lezyon
• embolizasyon ve rüptür riski ↑
• Stent ya da kaplı stent daha uygun seçenek
• Göreceli kontraendikasyonlar
• Ekzantrik plak
• Uzun stenoz ve oklüzyonlar
• Ağır kalsifiye lezyonlar
• Görüntülemede değerlendirilecekler
– Lezyonun morfolojisi
•
•
•
•
Stenoz - oklüzyon
Uzunluk
Kalsifikasyon
Plak dağılımı
– İnflow ve outflow akımların değerlendirilmesi
– TASC2 sınıflandırması ve önerileri
– En uygun giriş yeri ve yönü
– Lezyon tedavisi için en uygun ekipman
Ekipman
•
•
•
•
•
•
•
•
Balon kateterler
Diagnostik kateterler
Kılavuz kateterler
Kılavuz teller
Kronik total oklüzyon (CTO) araçları
Kılıflar
Şişirme cihazı
Aspirasyon trombektomi ekipmanı
• Stentler
• Kaplı stent
• İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş
Balon seçimi
Balon çapı
• Preop anjiyolarda lezyona hemen komşu olan arter
segmentinin çapını ölç
• Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma
Balon uzunluğu
• Lezyonu tedavi edecek en kısa uzunluk
• Komşu normal damarda minimum intimal hasar
• Ardışık uzun segment lezyonlarda uzun balonlar
III. Giriş ve Lezyona Erişim
•
•
•
•
Olası olduğu kadar en kısa ve en düz yol
Kılıfla lezyon arasında yeterli çalışma alanı bırak
Gnl ipsilateral ana femoral a. girişi
Kontralateral ana femoral a. giriş
• Lezyon tarafı ana femoral arter giriş yerinde lokal
problem
• Ana femoral arterin üstünde ve altında lezyon
olduğunda
• örneğin kombine iliak ve SFA hastalığı
• Antegrad ana femoral a. girişi
• Ekstremite lezyonlarında lezyonun proksimal
kesiminden geçilemezse → distal tarafındaki
arterden retrograd giriş
• subklavyen arter orijininde tıkanıklık varsa aksiler ya
da brakial giriş
• popliteal arter ya da pedal arterlerden giriş
IV. Lezyonun Geçilmesi
• Mutlaka anjiyografi yap
– Lezyonu tekrar değerlendir
– PTA en iyi seçenek mi?
– Oklüzyonda damarın tekrar dolduğu yeri
göster
– Distal dalları değerlendir
• Roadmap kullan
• Basit stenozlar tek
başına bir kılavuz telle
kolaylıkla geçilir
• Ancak kateter
içerisinden gönderilirse
hem daha stabil olur
hem de yönlendirilebilir
– Eğri uçlu kateter-düz tel
– Düz kateter-açılı uçlu tel
• Daha karmaşık
lezyonlar sorun olabilir
• Şekilli bir kateter ve
açılı hidrofilik tel
kullanarak dar segment
içerisinden teli
yönlendirin
• Teli çevirmek için bir
torker kullanın
• Acele etmeyin ve asla
zorlamayın.
• Eğer tel eğilmeye
başlarsa ve ileriye
doğru spiral şekil
oluşturursa yol
açıyordur.
• Oklüzyonları geçmek daha karmaşıktır ve sabır
gerektirir.
• Tıkanma noktasında damarın şekline bak. Arter
sıklıkla incelerek bir noktaya gider- hedef burasıdır.
• Önce düz bir tel kullan ve açılı kateter kullanarak
teli tıkanıklığın apeksine yönlendir .
• Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden geçer
Transluminal geçiş başarısız
↓
subintimal geçiş dene
• Tel lümen içine girmezse başka bir
lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene
• Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer)
Subintimal geçiş
• Pozitif yönleri
• uzun dönem açık kalma hızlarının daha yüksek
• düzgün subintimal yüzey
• Negatif yönleri
• gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç
• damar perforasyon insidansı yüksek
• subintimal trakt başarısız olursa kollaterallerin
kapanması
Kılavuz tel lezyonu geçtiğinde
• İşlem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diğer
tarafında olsun!
• Sorun olursa müdahale etmek için
• Hedef damarın içinde olduğundan emin olmak içi
her zaman anjiyografi yap
• Hedef damarın ötesinde telin küçük bir kollateral
damarda olması olasıdır ve istenmeyen sonuçlara yol
açabilir
• Heparin ver (50-100 U/kg)
Lezyonu geçme sırasındaki sorunlar
Lezyonu geçememek
• Yaklaşım ve tekniğini değiştirmeyi düşün
• Farklı kateter ve telleri dene (0.035"→0.018")
• Dur, daha sonra dene
Tel lezyonu geçmesine rağmen üzerinden
kateter ilerlemiyor
• Uzun introdüser kılıf kullan
• Kılavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o
tarafa bir diğer tarafa çevir.
• En düşük profilli balon kateterle predilatasyon
yap
• 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter
ilerlemiyorsa, çek
• Stiff hidrofilik tel
• 0.018 " tel - düşük profilli balon
V. Lezyonun Genişletilmesi
• Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap
• Floroskopik gözlem altında şişir
• Balonun yerinde mi?
• Oluşan bel tamamen açıldı mı?
• Bu sırada basınç göstergesine
bakarak önerilen basınçları
geçmemeye çalış
Multiple lezyonlar olduğunda strateji nasıl olmalıdır?
• Aynı damar trasesi boyunca tüm lezyonlara anjiyoplasti
yapılmalıdır.
• Sadece bir kısmına anjiyoplasti yapmak anatomiyi değiştirir,
fakat hemodinamik iyileşme sağlamaz.
• Anjiyoplasti yapılan yerler de dilatasyondan sonra yavaş akım
devam ettiği için tromboze olabilirler
• Distalden proksimale
• Şişirme süresi uygulayıcıya ve lezyona göre
değişir
– Stenoz için 1 dakika şişir
– Oklüzyon için 2-3 dakika şişir
• Balon şişirilmesi sırasında ağrı
• Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarır
• Ağrı olduğunda balon daha fazla şişirme
• Balonun söndürüldükten sonra devam eden ağrı
rüptüre ya da diseksiyona bağlıdır.
• Kontrol anjiyogram yap, bu olasılıkları hemen
ekarte et
• Kissing balon tekniği
• Yan dal çıkışına uzanan lezyonlar
Genişletme sırasında karşılaşılan sorunlar
Balonun ileri ya da geri migrasyonu
Balonun tam açılmaması
• Balonda oluşan bel kaybolmayabilir
• Aynı çaplı balonla daha uzun süreli şişir
• Şişirme basıncını çok artırma – balon patlar
• Aynı çapta ancak yüksek basınçlı balon dene
• “Cutting” balon kullan
• “Cutting” balonu komşu normal damar
çapından çok stenozun olduğu segmentin
çapına göre seç
• Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap
Balonunun patlaması
• çok sıkı kalsifiye stenozlar içerisinde patlayabilir
• Gnl uzunlamasına yırtılır – sorun yok
• < %1 çevresel şekilde yırtılır
Balon söndükten sonra kılıfın içine girmemesi
VI. Sonucun Kontrol Edilmesi
Sonlanma noktası
• <%30 rezidü darlık kalması
• Distal arteryel akımın açık olması
• Komplikasyon olmaması
• Kontrol anjiyografi yap
%30’dan fazla rezidüel stenoz
• Rezidüel stenoz iki neden bağlı olabilir;
• Elastik recoil söz konusudur – stentle
• Lezyon az genişletilmiştir
• 1 mm daha geniş çaplı bir balonla tekrar PTA yap
• Eğer olasıysa gradient ölç, gradient yoksa dur
• Kritik olmayan damarda %30-50 rezidüel stenoz
varsa bırak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrası
tekrar şekillenir)
Komplikasyonlar
• Diseksiyon
• Distal embolizasyon
• Rüptür
Diseksiyon
• Uygun olmayan şekilde fazla dilatasyon
• Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA
anjiyografide diseksiyon olur
• Distal akımı engelliyor mu?- önemli
• İnflow akım plağı karşı duvara doğru itmesi →
arteryel akımda durma
• PTA’dan hemen sonra anjiyoplasti yerinde
oluşan akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20
Akımı kısıtlayan bir diseksiyon varsa:
• Düşük basınçlı bir balonu diseksiyon
bölgesinde 3-5 dakika kadar şişir
• Sıklıkla flap duvara yapışır
• Kontrol anjiyografi - iyi bir akım - sorun yok
Diseksiyon nasıl önlenebilir?
• Uygun dilatasyon
• Balon çapı
• Balon basıncı
• Risk + → Stent
Distal embolizasyon
• Klinik olarak anlamlı olağan değil, fakat organ
veya ekstremite kaybı olabilir
Embolizasyon nasıl önlenebilir?
• Uygun antikoagülasyon kullanılması,
• Endovasküler cihazların dikkatli ilerletilmesi
• Lezyonun en az manipulasyonu
• “Distal protection device” kullanmak
• PTA yerine stent, hatta kaplı stent kullanmak
Embolizasyon saptanırsa ne yapılmalıdır?
• Ekstremitenin ya da hedef organın klinik durumunu
değerlendir.
• Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula
• Hastada bulunan kılıflara bak, aspire et ve yıka
• Vasodilatör ver
• Distale etkilenen outflow damar yatağı içerisine çok
delikli bir kateter yerleştir
• r-tPA
• Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri
• Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export gibi) ile
aspire et
• Mekanik tromboliz dene
Rüptür
• Akut, keskin ve sürekli ağrı
• Hemodinamik instabilite
• İnfrainguinal rüptürler sıklıkla akut oklüzyonla
sonuçlanır
Rüptür nasıl önlenebilir?
• Balonun çapını doğru seçmek
• İdeal sonuç elde etmeye çalışma
“excellent is the enemy of good”
• Balon anjiyoplasti ile sonuç alamıyorsan, dur.
• Darlığı stentle ya da cerrahiye ver.
Rüptür tespit edilince ne yapılmalıdır?
Dikkatiniz için teşekkürler