Transcript 12-) Alt ekstremitenin ascendan ve descendan flebografik incelemesi

ALT EKSTREMİTENİN
VENÖZ GİRİŞİMLERİNDE
ANESTEZİ SEÇENEKLERİ
Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
DEÜTF-İZMİR
Venöz Hastalıklar;
Pulmoner emboli
 DVT - SVT
 Aksiller-subklavyen ven trombozu
 Kronik venöz yetmezlik
 Derin Kapak Yetersizliği
 İliyak ven ve vena kavanın
obstrüktif hastalığı
 Vasküler – venöz malformasyonlar
 Lenfödem
başlıkları altında toplanabilir.
The Layman’s Handbook of Venous Disorders, 2009
 Oturumun içeriği “alt ekstremite venöz
hastalıklarında uygulanan girişimsel tedavi
yöntemleri” olduğu için,
 İçeriğe uygun olarak,
Bu girişimler sırasında uygulanan anestezi
yöntemleri hakkında bilgiler sunacağım
 Alt ekstremite venöz hastalıklarına ilişkin
cerrahi yöntemler; 1891 yılında Frederick
Trendelenburg tarafından başlatılmış,
 Keller ve Mayo 20. yüzyılın başlarında “ven
stripping” yöntemini klinik uygulamaya
sunmuş,
 Variköz venlere uygulanan flebektomi ile
birlikte bu cerrahi yöntem uzun yıllar
boyunca çok az değişikliğe uğrayarak
kullanılmıştır.
 Son 10-15 yılda ise
* Veni yerinde bırakarak,
* Onu tahrip etmeyi amaçlayan
Venöz ablatif cerrahi yöntemleri
popülarite kazanmıştır.
 Ven ablazyonu amacıyla 3 yöntem
kullanılmaktadır.
Mekanik Ablazyon





Ven ligasyonu,
Stripping,
Flebektomi,
Açık perforator ven ligasyonu
Endoskopik perforator ven ligasyonu
(SEPS; subfasiyal endoscopic perforator
surgery)
Kimyasal Ablazyon (irritan ajan kullanarak)
 Sıvı sklerozan ajanlar
* telenjiektazi ve küçük variköz venlerin
tedavisinde
Sodyum tetradesil sulfat (en sık),
Polidokanol,
Gliserin ve
Hipertonik salin
 Köpük benzeri (Foam) ilaçlar
*daha geniş varikozitelerde
Thermal Ablazyon
 Yüzeyel lazer
 Endovenöz radyofrekans ablazyon (RFA)
 Endovenöz lazer ablasyon (EVLA)
Owerview and management of lower extremity chronic venous disease
UpTodate, 2011
 Bahsedilen bu tedavi seçeneklerinde
uygulanan anestezi yöntemleri nelerdir?
Açık Cerrahi Tekniklerin;
 Genel anestezi riski yüksek hastalarda
tercih edilmemesi gerektiği,
 Diyabet ve orta-ciddi düzeyde periferik
arteriyel oklüzif hastalığı olanlarda ise rölatif
kontrendikasyon oluşturduğu bildirilmektedir.
Açık cerrahi girişim uygulanacak hastalarda
kanamayı ve hematom oluşumunu azaltmak için;
 Warfarin,
 Aspirin,
 Antiplatelet ajan ve
 Non steroid anti inflamatuvar ilaçların
kullanımı cerrahiden önce kesilmelidir.
Cerrahi uygulama;
 Lokal anestezi ve derin sedasyon
kombinasyonu altında gerçekleştirilebilir
 Genel anestezi altında uygulanabilir.
Anestezi tekniğinin belirlenmesinde
cerrahın ve hastanın tercihi önemlidir.
Open surgical techniques for lower extremity vein ablation,
UpToDate, 2011
Dwerryhouse 1999
Rautio 2002
 Postoperatif dönemde olgularda orta
düzeye kadar ağrı gözlenebilir.
Asetaminofen, non-steroid anti
inflamatuvar ilaçlar ağrı tedavisinde kullanılır.
Open surgical techniques for lower extremity vein ablation
UpToDate, 2011
Sıvı ve köpük skleroterapi;
 Anestezi uygulaması gerektirmeyen
girişimlerdir.
 Ancak hipertonik salin dışındakil kullanılan
ajanların anaflaksiye neden olma olasılıkları
söz konusudur.
Liquid and foam sclerotherapy techniques fort he treatment of
lower extremity veins., UpToDate, 2011
Yüzeyel lazer veya ışık tedavisi;
 Uygulamadan 30-60 dk önce ağrıyı ortadan
kaldırmak amacıyla topikal anestezik ajan
kullanılır.
EMLA krem
EleMax,
%7 lidokain,
%7 tetrakain
Laser and light therapy of lower extremity telangiectasias, reticular
veins and small varicose veins, UpToDate, 2011
Endovenöz Radyofrekans Ablazyon (RFA) ;
 Aspirin, antiplatelet ajanlar ve non steroid
anti inflamatuvar ilaç kullanımına devam
edilebilir.
 Antikoagülan alan hastalarda da bu girişim
uygulanabilir.
Theivacumar 2009
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity
chronic venous disease, UpToDate, 2011
 Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda
uygulanabilir
 Girişimden 1 saat önce anksiyolitik
(diazepam 10 mg oral) verilmesi, hastanın
relakse olmasını sağlar
 Girişim;
* Lokal anestezi (sedasyonlu veya
sedasyonsuz) veya
* Genel anestezi (cerrahi prosedüre
ve/veya cerrahın tercihine göre) altında
gerçekleştirilebilir.
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic
venous disease, UpToDate, 2011
 1998 yılında bu girişimsel yöntemin ilk
uygulanması sırasında, genel anestezi
kullanılmış, daha sonraki uygulamalarda ise
tümesan anestezi tekniğinin kullanılması
popülarite kazanmıştır.
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic
venous disease, UpToDate, 2011
Tümesan anestezi;
 İlk olarak 1987 yılında Klein tarafından
“liposuction” sırasında kullanılmış,
 Daha sonra ise 1995 yılında Cohn ve ark.
tarafından flebektomide uygulanmıştır.
Klein JA. Am J Cosmet Surg 1987;4:263-7.
Cohn MS, et al, DermatolSurg 1995;21:315-8
Tümesan anestezi tekniği;
*Ven çevresindeki dokulara ısının transferini engeller,
*Ablazyonu kolaylaştırmaya neden olan
venokonstriksiyona yol açar,
*Dokuları anestetize ederek intra ve postoperatif
ağrıyı azaltır.
Tümesan anestetik karışım çoğunlukla;
*Salin,
*Adrenalin,
*Lidokain ve
*Sodyum bikarbonat içerir
 Perivasküler dokulara pompa ile veya
pompasız olarak uygulanabilir.
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic
venous disease, UpToDate, 2011
Normal salin solüsyonu
Lidokain %1
Adrenalin
Sodyum bikarbonat
1000 ml
500-1000 mg
1 mg
12.5 mEq
Gloviczki (ed), Handbook of venous disorders, 2009, p 410.
Ringer laktat solüsyonu
Lidokain %1 ve adrenalin 1:100.000
Sodyum bikarbonat %8.4
450 mL
50 ml
16 ml
Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100.
 Uygulanacak girişime göre tümesan
anestezik karışımın volümü belirlenir.
 Ablazyona uğratılacak venin her
santimetresi için genelde 10 ml volüm
uygulaması önerilmektedir.
Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100.
 Küçük safen veninin termal ablazyonunda;
300 ml
sodyum klorid %0.9
20 mL
%1 ksilokain
1:200.000 adrenalin
%8.4 10 mL sodyum bikarbonat içeren
daha az volüm
Huisman LC et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009;38:199-202
Soğuk salin solüsyonu;
Lokal anesteziye allerjisi olan veya karaciğer
yetmezliği gibi toksisite riski taşıyan
olgularda alternatiftir
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic
venous disease, UpToDate, 2011
RFA sırasında sırasıyla şu basamaklar
uygulanmaktadır;
 Hasta relakse olmalı ve hidrate edilmelidir
 Lokal anestezik uygulaması sonrasında venin
ponksiyonu yapılır
 Hastaya ters trendelenburg pozisyonu verilir
 Kateter ven içine yerleştirildikten sonra
perivasküler dokuya tümesan anestetik karışım
uygulanır
 Karışım uygulandıktan sonra, venin
boşalmasını sağlamak için hastaya trendelenburg
pozisyonu verilir
 RFA uygulanır
 Postoperatif dönemde asetominofen
ve/veya non steroid anti inflamatuvar ilaçlar
kullanılır,
 Girişime flebektomi eklenmişse daha güçlü
analjezik ajanlar verilebilir.
Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic
venous disease, UpToDate, 2011
 RFA uygulanan hastalarda; açık cerrahi
yöntemlere kıyasla postoperatif dönemde
ağrı skorları daha düşüktür.
Subromonia 2010
Endovenöz lazer ablazyon (EVLA)
 Endikasyonları açık cerrahi teknikler,
skleroterapi ve RFA gibi diğer ablazyon
tedavileri ile aynıdır.
 Başlıca süperfisyal venlerin ablazyonunda
kullanılan bir tekniktir.
Aspirin, antiplatelet ajan ve antikoagülan
kullanımı EVLA için kontrendikasyon
oluşturmaz.
 Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda
uygulanabilir.
 İşlem intravenöz sedasyonlu veya
sedasyonsuz olarak tümesan anestezi altında
uygulanabilir.
 Cerrahi prosedüre veya cerrahın tercihine
göre genel anestezi de uygulanabilir.
Endovenous laser ablation for the treatment of lower extremity
chronic venous disease, UpToDate, 2011
 EVLA’da işlemlerin sırası RFA’daki gibidir.
 Hipodermik iğnenin ucunun lazer telini
hasara uğratabileceğini deneysel olarak
saptayan Holdstock ve ark.;
tümesan anestezi uygulanmasından sonra,
lazer telinin yerleştirilmesini önermişlerdir.
Holdstock JM et al, Eur J Vasc Surg, 2008; 36: 473-6.
 EVLA’nın, açık cerrahi teknik kadar
postoperatif ağrıya neden olduğu
 RFA’a kıyasla, EVLA sonrası daha fazla ağrı
gözlendiği bildirilmiştir
Rasmussen LH et al, British Journal of surgery, 2011;98:1079-87.
 EVLA sırasında tümesan anestezik karışımı
girişim öncesi uygulayan ve girişim sırasında da
uygulamaya devam eden Memetoğlu ve ark.;
Kombine tekniğin, postoperatif ağrı üzerine
daha etkin olduğunu bildirmişlerdir.
Memetoğlu et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery
2010;11:774–8
 Tümesan anestezi; sinir hasarının
önlenmesinde bir faktördür.
 Tümesan anestezi kullanılmadığında olgularda
%36 oranında parestezi saptanmıştır
Chang CJ, 2002
Tümesan Anestezi sonrası gözlenmiş bir
komplikasyon
 Öyküsünde geçirilmiş KABG cerrahisi olan,
 Planlanan girişimden 1 hafta önce düşük
molekül ağırlıklı heparin başlanan bir olguda;
*Tümesan anestezi sonrasında, yüksek
ligasyon ve safen venine “stripping”
uygulanmış.
 Taburcu olduktan sonraki dönemde
süperfisyal ve derin fasiyada gangren
gelişmiş
 Nekrotizan fasiit tanısı alan olguda;
enfekte doku debride edilmiş
 Çalışmacılar;
Diyabeti,
Kladikasyosu ve
Hipertansiyonu olan olgularda;
Tümesan anestezi kullanılması nedeniyle
dikkatli olunması gerektiğini bildirmişlerdir.
Hubmer MG et al, J Vasc Surg 2004; 39: 263-5
Kliniğimizde RFA ve EVLA’da ne tür anestezi
uyguluyoruz?
 Olguların çoğunu günübirlik hastalar olarak
değerlendiriyoruz.
 Girişim için operasyona alınma zamanının
belirlenmesi aşamasında;
*Sistemik yandaş hastalığı nedeni ile riskli
olguları, o dönemde değerlendiriyoruz,
*Diğer olguları (ASA I-II) operasyon sabahı
değerlendiriyoruz.
 Hasteneye yatış işlemleri nedeni ile cerrahi
başlangıç zamanında gecikme yaşanmaması
için; operasyon listesinde yer alan ilk olgunun
cerrahiden bir gün önce yatışının yapılmasına
özen gösteriyoruz.
 Operasyon günü, preoperatif bekleme
odasına alınan olgulara iv yol açıp hidrate
ediyoruz ( 500 mL kristalloid).
 Gereğinde sedasyon (midazolam İV, 1-2
mg) uyguluyoruz.
 Endotrakeal entübasyon uygulamadan LMA
ile genel anestezi uyguluyoruz
 Anestezi indüksiyonu
Remifentanil/Fentanil
Pentotal/propofol/etomidat
 İndüksiyon sonrası LMA yerleştirilmesinde
sırasında;
Düşük doz kas gevşetici
(10-20 mg rokuronyum, entübasyon
dozunun ~1/3-1/4’ü)
 Anestezi idamesinde; hızlı derlenme
koşulları sağlayan anestezik ajanları seçiyoruz
* TİVA (remifentanil-propofol infüzyonu)
* Remifentanil- sevofluran
 İntraoperatif dönemde iV NSAİ ilaç
 Gereğinde derlenme ünitesinde dolantin
(10-20 mg) kullanıyoruz.