Transcript Sunum için Tıklayınız
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ
DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ
MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI
• – – – – –
Hilar Karsinomlar
Hilar Kolanjiokarsinom (Klatskin Tm) Safra Kesesi Tm Biliyer Konfluense Sekonder Bası Yapan Primer ve Karaciğer Tm Pediküler Lenfoma
•
Taklit eden durumlar İnflamatuar Miyofibroblastik Tümör (%10-15)
MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI
•
Peripankreatik Bölge Tümörleri
–
Pankreas Başı Tm
–
Ampulla Vateri Tm
–
Distal Koledok Tm
–
Duodenum Tm
• • • • •
KOLANJİOKARSİNOM Yıllık insidans 1-7.3/100000 ABD’nde yılda 3000 yeni ekstrahepatik kolanjiokarsinom Tüm GİS kanserlerinin %3’ü İkinci en sık hepatobiliyer kanser Rezekabilite %30 %6 %67 %27 DeOliviera ML et al, Curr Opin Gastroenterol 2013
KARACİĞER HİLUSU (Nehilum-Hiçlik)
•
Karaciğer hilusu anatomik bir yapı değil, geometrik bir yerdir
•
Bu geometrik yer, sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yer değil, portal trunkun sağ ve sol dallara ayrıldığı yerdir (90-120 0 )
90-120 0 •
Sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yere duktal konflüens (bileşke) denirse başlıktaki deyim de duktal kolanjiokarsinom olarak değişebilir
HİLUS KARSİNOMU
•
1957, Altemeier WA
–
Arch Surg. 1957 Sep;75(3):450-60 Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts
•
1965, Klatskin G
Klatskin Tümörü
–
Am J Med. 1965 Feb;38:241-56 Adenocarcinoma of the hepatic ducts bifurcation
HİLUS KARSİNOMU
•
Hilar kolanjiokarsinom (HK) sağ duktus hepatikus, sol duktus hepatikus, bileşke ve ana safra yolu 1/3 proksimalinden kökenini alan kolanjiokarsinomlardır
•
Lokal ilerlemiş safra kesesi tümörleri yukarıdaki yapıların herhangi birine (daha çok sağ duktus) yayıldığında klinik olarak HK gibi davranır ancak biyolojik davranışı farklıdır
HİLUS KARSİNOMU Tümörün, hepatik hilar yapılarla ilişkisi ve yayılma şekli nedeniyle Rezekabilite Kürabilite Sağkalım Mortalite Seyama Y et al, World J Gastenterol 2007
HİLUS KARSİNOMUNDA BISMUTH-CORLETTE SINIFLAMASI (1977)
Papiller <%5 Nodüler %20 Nodüler infiltratif %70 Diffüz infiltratif
KOLANJİOKARSİNOMDA İNFİLTRASYON VE YAYILMA TİPLERİ Longitudinal yayılma Yüzeyel Submukozal Lenfatik Perinöral İnfiltran tip Papiller, Nodüler tip Submukozal, 6mm Yüzeyel, 20 mm Vertikal/Radiyal invazyon Hepatik arter Portal ven İntraoperatif Frozen Bx Hepatik lober atrofi %30 Kato M et al, Ann Surg 1997 Ebata T et al, Br J Surg 2002
EVRELEME 2010
EVRELEME (MSKCC-Jarnagin-Blumgart) 2001
EVRELEME 2010 International Cholangiocarcinoma Group
İNOPERABİLİTE KRİTERLERİ
• • •
Hasta ile ilgili
– –
Komorbid faktörler Siroz Lokal faktörler
–
Tümörün bilateral sekonder safra kanallarına yayılması
– – – – –
Ana portal venin proksimalinin ve ayrılma yerinin tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf portal veninin tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf sekonder safra kanallarının tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde sekonder safra kanallarının tutulumu ile birlikte diğer taraf portal veninin tutulumu Yetersiz remnant karaciğer hacmi Yaygın metastaz
–
Histolojik olarak hepatoduodenal ligament dışındaki lenf nodlarının tutulumu
–
Karaciğer, akciğer ve peritoneal metastaz Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
AYIRICI TANI
•
Postoperatif biliyer darlık
•
Primer sklerozan kolanjit
•
HIV’e bağlı kolanjiopati
•
Mirizzi sendromu Ito F, et al. Ann Surg 2009
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ KRİTERLERİ
•
Genişletilmiş Sağ / Sol Hepatektomi +
• • •
S1 Rez
Safra yolunda negatif cerrahi sınır Genişletilmiş N1 lenf nodu diseksiyonu No-Touch hepatektomi
Hepatoduodenal ligament Retropankreatik bölge Common hepatik arter çevresi Paraaortik ?
%30-50 LN (+) En sık hilar ve perikoledokal lenf nodülleri 5 yıllık sağkalım LN (-) - %30 Rejyonel LN (+) - %15 Paraaortik LN(+) - %12
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU
•
ilk kez Nimura tarafından yapıldı Nimura Y et al, World J Surg 1990
•
Klinik olarak S1 rezeksiyonunun etkinliği Sugiura tarafından ortaya konuldu 5 yıllık sağkalım S1 rezeksiyonu (-) S1 rezeksiyonu (+) %12 %46 Sugiura Y et al, Ann Surg 1994
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU Sağ kaudat lob Kaudat lob cranial Sağ anterior hepatik kanal Sağ Post.
hepatik kanal 1979 – 1989 Rx 55/66, küratif Rx 46/66 Seg1 Rx olguların 44/45’inde tm (+) Kaudat process Kauda t lob lateral Kamiya J, 1994 Nimura Y et al, World J Surg 1990
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Neden Biliyer Drenaj ?
Tıkanma İkteri Barsak Lümeninde Safra Tuzu Eksikliği Mukozal Bariyerde Bozulma Bakteriyel Translokasyon Major Hepatektomi Sonrası Önemli Miktarda Kuppfer Hücre Kaybı Endotoksinin Spill Over (Taşma) Sonrası Alveolar Makrofajlarca Tutulması ARDS Benzeri Sendrom ve Sepsis Bu nedenle hastalar major hepatektomi sonrası karaciğer yetmezliğinden değil, sepsisten kaybedilir Bunu önlemek için major hepatektomi öncesi internal / eksternal biliyer drenaj gereklidir. Hedeflenen bilirubin düzeyi 2-3 mg/dL olmalıdır
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık
•
Neden Biliyer Drenaj ?
Biliyer sepsisi önlemek için internal / eksternal drenaj yanında selektif eksternal biliyer drenaj yapılmalıdır. Safra kültürü ve uygun antibiyoterapi uygulanmalıdır
•
Sarılığın azaltılması – Rezeksiyon sonrası rejenerasyon
•
Perkütan transhepatik BD kateteri boyunca tümör yayılımı %5-10 oranında görülmektedir. Ancak hastanın sağkalımına etkisi yoktur
•
Hemobilia, HA psödoanevrizması, HA-biliyer fistül, HA-PV fistülü Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Sakata J et al, World J Gastroenterol 2005
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık
•
Portal Ven Embolizasyonu Makuuchi tarafından 1982’de uygulandı
• •
Major hepatektomi Karaciğer hacmi azalır Portal ven basıncı artar PVE – Hepatosit mitokondriyal aktivitesi ve hepatosit proliferasyonu artar
•
PVE’den 2 hafta sonra korunacak karaciğer hacmi %8-12 artar Seyama Y et al, Ann Surg 2003
•
PVE sonrası karaciğer yetmezliği oranı - % 2.5
%0.8
Abulkhir A et al Ann Surg 2008
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Portal Ven Embolizasyonu
•
Normal karaciğer işlevi – FRLV < %40
•
Sarılıklı hastada BD sonrası – FRLV < %50 Seyama Y et al, Surg Oncol Clin N Am 2008
Portal Ven Embolizasyonu
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık
MSKCC
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Genişletilmiş Hemihepatektomi Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi Segment 5,6,7,8 Segment 4B Segment 1 Genişletilmiş Sol Hemihepatektomi Segment 2,3,4 Segment 5 Hilar Bölümü Segment 1
Parikh AA et al, HPB 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ / Sol Trisektörektomi Sağ Trisektörektomi Segment 5,6,7,8 Segment 4 Segment 1 Sol Trisektörektomi Segment 2,3,4 Segment 5,8 Segment 1
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ ya da Sol Trisektörektomi
•
Negatif cerrahi sınır sağlama oranları
–
Sağ trisektörektomi %87.5
–
Sol trisektörektomi %75 Shimada K et al, World J Surg 2005 Nagino M et al, Ann Surg 2006
•
Sağ trisektörektomide Mortalite oranı %7.8
Nagino M et al, Ann Surg 2006
TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ
TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ
Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi S 5,6,7,8,4B,1
Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1
Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1 Sağ Trisektörektomi S 4,5,6,7,8,1
Seg1
IVC PV
Safra Kesesi Ana Safra Yolu
Replaced Sağ HA Kesilmiş ASY Sol Ana Safra Kanalı
Sağ Posterior Sektör Kanalı
Portal Ven Segment IV Arter Güdüğü Replaced Sağ HA
Replaced Sağ HA s7
s6
Sağ Posterior Sektör Safra Yolu
TİP 3B KLATSKIN TÜMÖRÜ
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
•
Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Major hepatektomi ve ekstrahepatik safra kanalı rezeksiyonu ile kombine edilen PV ve/veya hepatik arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sağkalım avantajı sağlamaktadır Nimura Y et al, Br J Surg 1991 Ebata T et al, Ann Surg 2003 Shimada H et al, Wordl J Surg 2003
•
Makroskobik PV invazyonu prognostik bir faktör olarak kabul edilmektedir Neuhaus P et al, Ann Surg 1999 Ebata T et al, Ann Surg 2003
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon
•
PV rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunun hepatektomi öncesinde yapılması önerilmektedir No-Touch Technique Neuhaus P et al, Ann Surg 1999 Kondo S et al, Br J Surg 2003
Sağ Posterior Sektör Portal Dalı Portal Ven Anastomozu Portal Ven Sağ Hepatik Arter Posterior Sektör Dalı Sağ Posterior Sektör Safra Yolu
TİP 3A KLATSKIN TÜMÖRÜ
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ
•
Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon PV rekonstrüksiyonu hepatektomi risklerini arttırmaktadır
•
Mortalite %10-20
•
PVE, PV rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılan hepatektomi risklerini azaltmaktadır Kawasaki S et al, Ann Surg 2003 Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Kondo S et al, Ann Surg 2004
•
Hepatik arter rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu tümörsüz cerrahi sınır elde edileblecekse yapılmalıdır Shimada H et al, World J Surg 2003
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu
•
Hilus karsinomları için R0 rezeksiyona olanak tanıyan bir tedavi olarak düşünülmüştür
•
Başlangıçta
–
5 yıllık sağkalım
–
Rekürrens %30-51 %51-53 LT için Rölatif Kontrendikasyon Goldstein RM et al, Am J Surg 1993 Goss JA et al, Ann Surg 1997 Meyer CG et al, Transplantation 2000 Robles R et al, Ann Surg 2004
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü
• • • • • • •
Dahil Edilme Kriterleri Fırçalama biyopside pozitif ya da kuşkulu kanser İntraluminal biyopsi pozitifliği CA 19 9 düzeyi ≥ 100 ya da FISH polizomi pozitifliği ile birlikte radyolojik malign striktür varlığı Görüntüleme yöntemleriyle kitle lezyonu varlığı Malign striktür ve FISH polizomi varlığı Rezeke edilebilir tümörü olan primer sklerozan kolanjit olguları Karaciğer transplantasyonu için kontrendikasyon bulunmayan olgular Rea DJ et al, Ann Surg 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü
• • • • •
Dışlanma Kriterleri Bölgesel LN tutulumunu içeren karaciğer dışı hastalık Kontrol edilemeyen infeksiyon Daha önce rezeksiyon girişimi Daha önce RT ve KT 5 yıl içinde başka malign hastalık varlığı Rea DJ et al, Ann Surg 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Kolanjiokarsinom Eksternal Beam RT 4500 cGy + 5-FU İntrabiliyer Transkateter Iridium-192 Brakiterapi 2000-3000 cGy Oral Kapesitabin Operatif Evreleme Karaciğer Transplantasyonu
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü
•
Murad ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada;
-
Yüksek CA 19-9 düzeyi Portal ven tutulumu Explant karaciğerde tümör varlığının karaciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda rekürrensi arttığını bildirmişlerdir Darwish Murad S, et al., Gastroenterology 2012 Darwish Murad S, et al. Hepatology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu
•
Haziran 2009 itibariyle UNOS, erken evre unrezektabl, preoperatif neoadjuvan kolanjiokarsinom kemoradyoteapi almış perihilar olgularının MELD skoru 22 olarak bekleme listesine alınmasını onaylamıştır
•
İrrezekabl intrahepatik kolanjiokarsinom ve olgularında prognozun sağkalım sonuçlarının kötü olması nedeniyle karaciğer trasnplantasyonu önerilmemektedir Martin P, et al. Hepatology 2014 Mc Caughan GW, Liver Transpl. 2012 Ali JM, et al. Transplantation 2011