Transcript Kanser Tedavisinde Kullan*lan Güncel Nükleer T*p Yöntemleri

Kanser Tedavisinde Kullanılan
Güncel Nükleer Tıp YöntemleriGelecekteki Perspektifleri
Prof. Dr. Çetin Önsel
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
İçerik
•
•
•
•
•
•
•
Tiroit kanserlerinin radyoiyot ile tedavisi
Miyeloproliferatif hastalıklarda P-32 tedavisi
Kemik ağrılarının palyasyonu
Hematolojik tümörlerde işaretli antikorlar
MIBG tedavisi
Reseptör hedefe yönelik radiopeptit tedavisi
Hepatik tümörlerin tedavisinde işaretli lipiodol
Tiroit kanserlerinin radyoiyot ile
tedavisi
• Tiroit kanserleri
– İyi diferansiye
• Papiller (%80)
• Folliküler (%10)
– Az diferansiye
– Anaplastik
• Medüller tiroit kanserleri
Papiller tiroit kanserleri
• Varyantları
– Folliküler
– Tall cell
Erkek
Kadın
Sene
Targeted radionuclide therapy
Targeted radionuclide therapy has the potential to selectively deliver radiation to diseased cells with minimal
toxicity to surrounding tissues.
Tiroit kanserinde tedavi stratejisi
• Cerrahi tedavi,
• Radyoiyot tedavisi
• Tiroit hormon tedavisi
İnisial cerrahinin amacı
•
•
•
•
Primer tümörün rezeksiyonu
Tedaviye bağlı morbititeyi minimize etmek
Hastalığı doğru olarak evreleme
Uygun olan hastalarda operasyon sonrası
radyoiyot tedavisini kolaylaştırmak
• Hastalık nüksü açısından uzun müddet takibine
imkan vermek
• Nüks riskini ve metastatik yayılmayı minimize
etme
Diferansiye tiroit kanserlerinin medikal
tedavisi
• Rİ hedefe yönelik ilk tedavilerden biridir
• Ablasyon tedavisinin amacı
– Normal dokuyu ortadan kaldırarak Tg ölçümü ile
takipte spesifiteyi artırmak
– Remnant içinde veya vücudun herhangi bir
yerindeki mikroskopik karsinomu ortadan
kaldırmak
• Rİ remnant ablasyonu her zaman tartışmalı
bir konu olmaya devam etmektedir
Normal dokunun ablasyonu
• Tg sadece tiroit dokusu tarafından üretiliyor
• Bazal ve uyarılmış Tg’nin ölçümü nüks açısından
önemli
• Normal doku ortadan kaldırıldığı zaman Tg
ölçülemeyecek düzeye iner
• Uyarılma sırasında yükselmesi rezüdü veya nüks
dokuyu gösterir
• Rİ ablasyonu yapılmayan dokularda Tg
ölçümümün klinik değeri tam olarak belli değildir
Normal dokunun ablasyonu
• Bu görüş ayrıca RI tüm vücut sintigrafisi için de
geçerlidir
• Normal doku varlığında Rİ metastazlarda az
tutulumun bozulması nedeni ile metastazlar
görülemiyor
Rİ ablasyonunda görüş farklılıkları
• Düşük riskli gruplarda US giderek son 20 yılda
yaygın halde kullanılmaya başlandı
• Avantajları: ucuz, her yerde mevcut, radyasyon
vermiyor
• Tg’den daha önce persistan ve nüks Tg ve I131’den daha önce ve daha duyarlı olarak gösterir
• Ancak operatöre bağlı bir metottur
• RRA olmayan hastalarda Tg değerinin progressif
olarak yükselmesi nüks ve persiste hastalığın
gösterilmesinde yüksek öngörüye sahiptir
RAI tedavisi
• Cerrahiden geri kalan kanser dokularının ortan kaldırılması
• Bilinen veya bilinmeyen mikroskopik tiroit kanser
hücrelerinin ortadan kaldırılarak
– Nüksün azaltılması
– Uzun süreli iyileşme sağlanması
• Birçok retrospektif çalışma RRA sonrası hem hastalık
nüksünün hem de de hastalığa-bağlı ölümlerin azaldığını
göstermiştir
• RRA olan hastalarda kansere bağlı ölüm 30 yıllık nüks oranı
ablate olmayanlardan 3 misli daha azdır
• Bununla beraber bazıları uzun süreli sonuçlarda ablasyonun
herhangi bir yarar sağladığı gösterilememiştir
Mazzafari
RRA tedavisinin kullanılması
• Bu tartışmanın esas sebebi muhtemelen nüks için
heterojen risklere ve hastalığa özgü mortaliteye
bağlıdır
• Mesela küçük çaplı tümörlerde (<1.5cm) ve
düşük riskli uzun süreli sonuca RRA yararı yoktur
• NTCTCSG’ye göre RRA’da bağımsız yarar evre III
ve IV tümörlerde olduğu gözlenmiştir
• Birçok kılavuzlarda RRA’nın daha çok seçici olarak
kullanılması belirtilmiştir
RRA kullanılmayan bazı çalışmaların
sonuçları
• İtalyan çoklu-merkez sonuçları
– Çapı <1cm, tek odak, tiroit içi, yüksek riski olmayan
diferansiye tiroit kanseri
– Ortalama 6.7 yıl takip
– Tiroit kanserden ölüm ve nüks yok
• Memorial Sloan-Kettering kanser Merkezi
– 1-4 cm, minimal veya tiroit dışı yayılım yok, minimal
veya lenf metastazı yok
– Ortalama 5 yıl takip
– Sadece %4.1 hastada nüks görülmüş
RRA’na hastaların hazırlanışı
• RRA tedavisi için hastanın en az 3 hafta tiroit
hormon tedavisinin kesilmesi ve TSH düzeyinin
>30mU/L olması gerekir
• Recombinant human TSH (rhTSH) tiroit
hormonu kesmeden de uygulanabilir
• Tiroidin uyarılması ve ablasyon oranı açısından
her ikisi arasında benzer bulgular
bulunmuştur
Tuttle RM. Thyroid 2011;20:257–263.
Tuttle RM. Thyroid 2011;20:257–263.
RRA için Rİ seçimi
• Son zamanlarda 75-100mCi Rİ yerinedüşük
riskli hastalarda 30-50mCi’nin aynı neticeyi
verdiği gösterilmiştir
• Yüksek doz RAİ 100-200mCi rezidüel
mikroskopik hastalık bulunduuğunda veya
kuşkulanıldığında uygulanır
RRA öncesi tüm vücut sintigrafisi
• Birçok araştırıcıya göre 5mCi I-131 tüm vücut
sintigrafisinin RRA da ve dışında karar vermede
etkisi yoktur
• Kullanılması durumunda birkaç gün içinde
“stunning” neden olur ve bu birkaç hafta sürer
• Düşük doz kullanılması veya 48 saat içinde yüksek
doz tedaviye başlanılması gerekir
• Tedaviden sonra tüm vücut sintigrafisinin
yapılması daha etkili
• SPECT/BT’nin bu amaçla kullanılması bir alternatif
olabilir
Lokal veya uzak metastazlarda RAI
• En etkili yöntemdir
• Hastalığın yok edilmesinde ve tüm sağ-kalımı
anlamlı şekilde etkilemektedir
• Tedaviye karar vermede iki önemli husus vardır
– Her ilerlemiş hastalık az ve heterojen tutulum nedeni
ile I-131’den yararlanmıyor
– Sekonder malinitelere neden olabileceği
unutulmamalı
– Artık I-131 tek tedavi şekli değildir; yeni alternatifler
de mevcuttur
Rİ tedavi endikasyonları
• Retrospektif çalışmalara dayanır
• Tedavi için tümörde I-131 tutulumunun olması
gerekir