Transcript triaj nedir-dr. b. cander

Triaj Nedir
Başar Cander
NEÜ Meram Tıp Fakültesi AcilTıp
Okmeydanı Eğitim Araştırma
Konya Eğitim araştırma

Doğru,hızlı triaj 21. yüzyılda acil tıp
sistemlerinin anahtarı olacaktır
Arz-talep Dengesi
 İhtiyaç ve talebin kaynaklardan fazla
olması durumu
 Bu durumda bazı ihtiyaçlar hemen
karşılanamaz
Veya
 hiç karşılanamaz







Her seviyede karar(sağlık hizmeti
dağılımı)
Ulusal sağlık politikasında
Acil servis tedavilerinde
Toplu taşıt kazalarında
Endüstriyel yaralanmalarda
Triage Rationing Allocating





Triaj en sık kullanım
Acil serviste hasta tedavi önceliğinin
sınıflanması
Toplu kazalarda ve yaralanmalarda
Afetlerde
Savaş alanında
Triaj



Sağlık kaynaklarının hastalara dağıtımı
Trier(fransızca):sınıflandırma
Triaj sağlık sisteminde spesifik olarak
kullanılmakta

Geçmişini bilmeyen geleceğini göremez
Tarihçe




Meydana çıkışı savaşlarda olmuş ve askeri
tıbbın bir parçası olarak gelişmiştir.
İlk kayıtlı olan sistemli uygulama 18.yüzyıla
dayanır
İlk ve orta çağlarda yaralanan askerler için
yapılan tedavi uygulaması çok azdır veya
yoktur.
18.yüzyıl başında ise askeri cerrahi birimi
oluşmuş ve ilk triaj kuralları batıda
uygulanmaya başlanmıştır



İlk uygulama Napolyon’un cerrahi şefi
Dominic Jean Larrey
Larrey savaş anında hemen
değerlendirilmesi gereken askerleri
tanımlamış
Hemen acil müdahale edilmesi
gerekenleri,saatler veya günler içinde
tedavi edilecekleri ayırmış


Askeri triaja sonraki en büyük katkıyı
sağlayan ingiliz bahriye cerrahı John
Wilson’dur
Çabaların efektif kullanılması
gerekir,hemen değerlendirilmesi
gereken ve tedavi şansı olan yaralıları
daha az şiddetli veya fatal yaralılardan
ayırarak tedavi etmeyi temel almıştır
(1846)




ABD askerleri bu konuda biraz yavaş
gelişme sağlamıştır
İç savaşta prensip:Durumlarına
bakılmaksızın sıralarına bakılır
Önce gelen önce bakılır(Walt Whitman)
Bu feci uygulamadan bir yıl sonra triaj
uygulanmaya başlanmış

I.Dünya savaşında




yeni öldürücü makinalı silahlar
Zehirli gazlar
Benzeri görülmemiş sayıda tedavi edilebilir
yaralı ve hasta grubu
Triajı iyice zorunlu hale gelmiş


Önceki prensipler değişmiş;
300-400 yataklı hastaneye binlerce vaka
gelince hepsini değerlendirmek
mümkün olmamış
“The greatest good of the greatest number
must be the rule.”


Uzun zaman alacak hastaların
değerlendirilmesi ertelenmeli ve daha az
zaman alacak daha az komplike
vakalara öncelik tanınmalı
Bazı hastaların kurtarılması için bazı
hastaların ölmesine izin verilmeli
II.Dünya Savaşı




Ek silahlar
Ek tedaviler: hava yolu
desteği,Plazma,Penisilin
Askeri doktorlar Triajı
geliştiriyorlar,detaylandırıyorlar
Örneğin Kuzey Afrikaya ilk ulaşan
penisilinlerin gonorede(Askerlerde)
kullanılması infekte savaş yarasına tercih
ediliyor (1943)


1941 de alman doktorlar güçlü
savaşçılara öncelik tanıyor
1958 de NATO üç Triaj kategorisi
belirliyor



1-)Hafif yaralı ve servise dönebilecek
2-)Şiddetli yaralı resusitasyon ve acil
cerrahi endikasyonu
3-)Ümitsiz vakalar ve ölüler


Hızlı hasta tahliyesi hava taşımacılığıyla
Kore savaşında başlamış ve Vietnam
savaşında gelişmiştir
Yaralanmadan kesin tedaviye geçen süre
II. Dünya savaşında 12-18 saat iken Kore
savaşında 2-4 saate düşmüş,Vietnamda 2
saatten az olmuştur


Modern askeri konsepte ilk olarak kimin
definif bakım için tahliye edileceği kararı
temel düşüncedir
Askeri triaj sistemi giderek sivil afet ve
acil birim triajına adapte olmuştur


İlk olarak 1964’de Weinerman ve
arkadaşları ilk sivil triaj sistemini
yayınlamışlardır
Bundan sonra triaj sistemleri giderek
gelişmiştir
Triaj Sistemleri

En yaygın olanlar:





Acil servis triajı
ICU triaj
KazaTriajı
Askeri triaj
Afet Triajı
Acil Servis



Triaj görevlisi genelde hemşiredir,bütün
hastaları değerlendirir,sınıflandırır ve öncelik
belirler
Acil servis triajında gerçek acil ve ciddi olan
hastaların öncelikle tedavi almasını
sağlar,diğer hastalar da tedavi alır ancak
bunların bekleme süresi daha uzundur
Temel unsur en acil ve ağır hastaları
belirlemektir



Bu durumda bazı hastalar
beklemektense acil servisten
ayrılabilirler
Bazı acil triaj modellerinde minor
problemli hastalar ilgili kliniklere
yönlendirilir
Ancak bu etik ve medikal tehlikeler
yüzünden eleştirilmektedir


ABD de genelde üçlü triaj sistemi
uygulanmakta ancak beşli triaj sistemi
populer hale gelmektedir
Kanada,İspanya,İngiltere Avusturya da
beşli triaj sistemi uygulanmaktadır
Üçlü Triaj sisteminde

Acil (derhal)

İvedi(saat- bekleme)

İvedi olmayan(bakılmalı ama zaman
önemli değil)

ACEP 2003 yılından itibaren 5 li triaj
modelini desteklemektedir
ESI





5 seviyeli triaj skalasıdır
Richard Wuerz, David Eitel (ATU)
tarafından geliştirilmiştir.
Temeli:Kim önce görülmeli
Ne kadar bekleyebilir?
Doğru hasta doğru kaynaklara doğru
zamanda doğru yerde (yönetir)



Emergency Severity Index(USA):I
ve II. Seviye en yüksek seviyedir III-V
ten ayrılır öncelik tanınır
Hem hastanın durumu hem kaynaklar
göz önüne alınır
Triaj görevlisi önce hastanın durumunu
değerlendirir


Hasta seviye I veya II değilse diğer
seviyeler için gerekli kaynaklar araştırılır
Kaynakların dahil edilmesi ESI ye özgü
Seviye I Örnekler










Kardiyak arest
Solunum arest
şiddetli respirator distress.
SpO2 < 90.
Kritik travma hastaları.
Hipoperfüzyon yapan taşikardi,bradikardi
Hipoperfüzyon,hipotansiyon
Göğüs ağrısı, hipotansif
Anaflaktik reaksiyon
Mental değişiklik olan hipoglisemi
Yüksek risk






Koroner sendroma uyan göğüs ağrısı.
Sağlık çalışanına iğne batması.
Seviye I kriteri olmayan strok
Ektopik gebelik.
Kemoterapi alan ateşli hasta
Suicid girişimi.
İhtiyaç duyulan kaynaklar

Karar verinceye kadar
Vital Bulgular
ManchesterTrage Scala



54 algoritma
İngiltere de yaygın
Hastanın başlıca şikayeti triaj seviyesini
belirler
The Canadian Triage and Acuity
Scale



Klinik durumu betimleyen geniş bir
listeye göre 5 seviye mevcut
Her seviyede doktorun ne kadar sürede
değerlendirmesi gerektiği belirtilmiştir
Level I derhal


Bu metodlar iyidir mükemmel
değildir
Puanlayanların güvenirliği önemlidir
Inpatient (ICU) Triage


Bundan sonraki karar hastaneye
yatırılacak olanların bakımı hangi
seviyede olacak
Yatak sorunu yoksa problem yok hepsi
yatar
Yatak sayısı yetersizse



Öncelik hangisinde?
Bunun hasta durumuna bir sistem veya
plana göre yapılması bu triajı tarif eder
ABD de bu konu özellikle yoğun bakım
yatakları içindir


Teorik olarak bu seviyede en çok kime
faydalı olacaksa öncelik tanınmalı
Daha az zengin ülkelerde hastane
servisleri kısıtlı yoğun bakım kadar cerrahi
önceliği ve görüntüleme önceliği de triaj
gerektirir


Yoğun bakıma alma kriterleri çok iyi
belirlenirse Triaj ihtiyacı azalır.Triaj
prensipleri yazılmalı
Etnik köken,cinsiyet,sosyal
statü,finansal durum asla göz önüne
alınmamalı
Yoğun bakıma almak için değişik
modeller:
 Öncelik Modeli
 Tanı Modeli
 Objektif parametreler Modeli
Öncelik modeli aynı zamanda Triajla içiçe

Öncelik(prioritization)Modeli

Priority 1:Unstabl,kritik hastalar.Yoğun
bakım dışında olamayacak yoğun tedavi
ve monitorizasyona ihtiyaç
var:ventilatör desteği,vazoaktif ilaç
tedavisi.Akut solunum yetmezliği,invaziv
monitorizasyon şok hastaları gibi

Priority 2:İntensiv monitorizasyona
ihtiyaç vardır.Her an müdahale
gerekebilir.örnek :kronik komorbid
hasta +akut şiddetli medikal veya
cerrahi hastalık



Priority 3:Kritik unstabil hastalar,ancak
altta yatan koşullardan dolayı geri
dönüş ,iyileşme olasılığı düşük
Akut hastalık için yoğun tedavi verilebilir
ancak bunların entubasyon ve
resusitasyonlarında sınırlama var
Metastatik maligniteye ek
infeksiyon,kardiayak tamponat gibi


Priority 4:Bu hastalar yoğun bakıma
uygun değildir,ancak kişisel bazda
,koşullara göre ICU direktörü kararıyla
alınabilir.
2 kategoride değerlendirilir


A:Yoğun bakımdan az fayda
görecek,girişim için düşük risk
var:Periferik vaskuler cerrahi,stabil
DKA,orta KKY
B:Terminal dönem:İrreversibl beyin
hasarı,irreversibl MOF,metastatik
kanser(Tedaviye cevapsız)
Çoklu Kazalarda Triaj


Bu triaj toplu kazalarda,konut
yangınlarında uçak kazalarında
Bu durumda transport için ve acil
serviste en şiddetli yaralanması olan
kritik durumdakilere öncelik tanınır



Bazı anlarda kargaşa olmakta
Bu durumlarda acil çalışanları destek
alarak sorunu çözmeli
Daha az acil olan vakalar daha çok
beklemek zorunda
Military (Battlefield) Triage



Askeri doktorlar bu işin başlangıcını
sağlamışlardır
Kendine has özellikleri vardır
Triajı yapanlar da hizmeti alanlar da
askerdir ve üsleri hakkında karar
vermek zorundadırlar



Diğerlerinden farklı olarak stratejiler ve
askeri görevler de askeri triaj sistemine
etki etmektedir
Bu sistemde sivillerin tedavi durumu da
ayrı bir konudur
Cenova sözleşmesi ve benzer uluslar
arası kurallar:Savaşta yaralananların
tedavisinde değişik kurallar belirtilmiştir
Disaster (Mass Casualty) Triage



ACEP
Medikal Afet:Doğal veya insan kaynaklı
yıkımın bölge ve toplumun sağlık
ihtiyacını aşacak durumda olması
Kazalardaki triajdan yıkımın boyutuyla
ayrılır


Sağlık kapasitesi çok aşılabilir
Triaj:Kim tedavi alacak,kim
almayacak

Kriterler çok çeşitli:




Beklenilen vaka sayısı
Yaralanma şiddeti
Coğrafik bölgenin durumu
Ek kaynaklara ulaşım süresi

Optimal Triaj için:




Hızlı hasta değerlendirme yeteneği
Triaj sistemlerini iyi bilmeli
Olay ve afetin boyutu hakkında doğru bilgi
Yer,olanaklar civar sağlık olanakları
Önerilen Ortak Kriterler


Kırmızı(Öncelik I):Hayatı
kurtarılabilir,ancak çok acil veya bir-iki
saat içinde tedavi edilmeli(Derhal)
Sarı(Öncelik II):Hemen o anda hayati
tehlike yok ancak acil tedaviye ihtiyaç
var(Gecikmeli)



Yeşil(Öncelik III):Minimal tedaviye
ihtiyaç var
Siyah(Öncelik yok):Şiddetli bir
yaralanma mevcut,normal şartlarda
tedavisi mümkün değil,doktor onlarla
diğer hastalar arasında seçim yapmak
zorunda
Kategori dışı:Psikolojik travmaya
maruz,güven ve sedasyona ihtiyaç var

Solunum

Dolaşım

Şuur
Simple Triage and Rapid
Treatment (START)



ABD kaynaklı daha kuralcı ve daha
spesifik
30 sn ve daha az zamanda
değerlendirme
Solunum,dolaşım ve mental durum
hakkında ilk gözleme göre
TEŞEKKÜRLER