Transcript Nörolojik Aciller - Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

NÖROLOJİK ACİLLER
11. Reçete Günleri
27 Mart 2014
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dr. Ayşe GÜLER
Nörolojik aciller…….

Bilinç bozuklukları
·
Epileptik nöbet
·
Status Epileptikus
·
Akut görme kaybı
·
Akut diplopi
·
Akut vertigo
·
Akut kas zaafı
·
Akut başağrısı
·
Akut medüller sendrom
·
Akut yürüyüş ve denge bozukluğu
·
Akut hareket bozuklukları
·
Akut ağrı sendromu
·
Akut demansiyel sendrom
·
Akut organik davranış bozukluğu
·
Akut bellek bozukluğu
·
KİBAS
·
Akut multifokal nörolojik disfonksiyon
·
Geçici nörolojik defisit
• 28 y K
• 2.08.2012 yüzerken enseden başlayıp öne doğru yayılan şiddetli
zonklayıcı BA, çift görme
• Acil serviste tanı kas spazmı
• 10.08.2012 de tekrar başvuru
• Kr. BT de frontal b. solda hemoraji, BT anjio: sol PİCA
anevrizması, ant. komm arter anevr?
• NŞ ye yatış
• 11.08.2012 de epileptik nb. ve kardiak arrest
• Hipoksik ansefalopati tablosu ile Nöroloji YB
• E1M1Ventübe
• 25.08.2012 de exitus
• Başağrısı acil servis başvurularının % 16
• Pratikte BA çoğu primer BA iken olası sekonder
nedenlerin değerlendirme hataları hasta için ciddi
sonuçlar oluşturabilir !!!!
Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası
sınıflaması -2004 (IHS)
•
Primer BA
1.
2.
3.
4.
Migren
Gerilim tipi BA
Küme BA ve diğer trigeminal otonomik BA
Diğer primer BA
primer saplanıcı BA, primer öksürük BA, primer eksersiz BA,
cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA, hipnik BA, primer
gökgürültüsü BA, süregen yarım baş ağrısı, yeni günlük
ısrarlı BA
• Hastayı
dinleyin,
size
tanısını
söyleyecektir
Osler-1904
• BA nın değerlendirilmesinde en önemli
faktör iyi alınan bir öyküdür
• Böylece hastanın yanlış değerlendirilmesi
ve
gereksiz
önlenmiş olur.
incelemelerin
yapılması
BA tanısında alarmlar






Akut b. şiddetli BA !!!
Eforla ortaya çıkan BA !!!
50 y. sonrası başlangıç
Erken sabah başlangıcı
BA progresyonu
Sistemik hastalıkla
(malignite, AIDS) birlikte BA
 Fokal nörolojik belirti veya
bulgu
 BA şeklinde değişiklik
 Ortostatik BA
 Sistemik bulgularla
(ateş,kilo kaybı..) birlikte
 Sürekli oksipital yerleşimli
 Sabit lateralizasyon
gösteren
 Kafa travması öyküsü
 Ense sertliği (+)
 Kişilik ve davranış değişikliği
• Akut başlangıç→ vasküler
hastalıklar
SAK, İSH, hipofizer apopleksi
Migren atak tedavisi
• Ağrının geleceğini hissettiğinde;
– Minoset tb 1x2
– Metpamid tb 1x1
• Ağrı başlarsa;
– Triptan( Zomig, relpax, migrex, maxalt, imigran ..)
Migren Profilaksi Tedavisi
•
Profilaksi KİME?
– Ayda ≥2 atak, ayda 4 ya da daha cok ağrılı gun
– Seyrek, ama uzun sureli ve/veya ozurluluğe yol acan veya “gunluk yasam
aktivitelerini ciddi boyutta olumsuz yonde etkileyerek yasam kalitesini bozan
ataklar, 2-3 gun suren ve kayıp olusturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp
olusturan ataklar
– Atak tedavisine rağmen gunluk aktiviteleri engelleyen ataklar
– Atak ilaclarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya da atak ilaclarının asırı
kullanımında
– Giderek sıklasan ataklar ve ilac asırı kullanım bas ağrısı gelisme riskinde
– Hastanın profilaksi isteğinde
– Baziler migren, komplike migren gibi ozel durumlarda profilaktik tedavi gerekir
Migren Profilaksi Tedavisi
• 1.Beta-blokerler( Dideral tb 2x1)
• 2.Anti-depresanlar( SNRI, efexor 75 mg tb
1x1, cymbalta 60 mg tb 1x1)
• 3. Anti-epileptik ilaçlar(Topomax 25 mg tb 2x1)
• 4. Kalsiyum kanal blokerleri
• 5. Serotonin Antagonistleri
• 6. Diğer ilaçlar
Baş ağrısı tanısı
BA lı hasta
BA öyküsü ve
Tıbbi öykü
Alarmlar var mı?
hayır
evet
Fizik ve nörolojik
bakıda patoloji
hayır
Sekonder BA dışla
evet
Primer BA tanısı
Atipik özellikler
hayır
evet
Primer BA tedavisi
VERTİGO
• Başdönmesi
• Bulantı, kusma, kulaklarda çınlama,
uğultu, işitme kaybı eşlik edebilir.
• Santral
• Periferik
– BPPV
– Meniere hast
– Vestibuler nöritis
• Vestibuler nörit tedavisi;
– 1 gr/kg prednizolon(Deltacortil 5 mg tb)
• 5 gün tam doz
• Ardından hergün 1 tb azaltılarak kesilecek
– Dramamine tb 2x1
– Betaserc- Vasoserc 16-24 mg tb
– Yatak istirahati
Fasial paralizi-Bell palsi
• Santral fasiyal paralizilerde alında frontal kasın fonksiyonu
normaldir ve hasta kaşlarını kaldırarak alın cildini kırıştırabilir.
• Periferik fasiyal paralizilerde yüz yarımındaki bütün kaslarda
fonksiyon kaybı ile birlikte gözyaşında azalma, tat bozukluğu ve
stapes refleksinin kaybına bağlı hiperakuzi görülebilir.
Başvuru şikayetleri
• Yüzde şekil
bozukluğu
• Yüzün bir tarafa
çekmesi
• Gözünü
kapatamama
• Kulak ağrısı
• Yüksek seslerden
rahatsız olma
Etyoloji
• Konjenital
– Möbius sendromu
– Alt dudak paralizisi
• İdiyopatik
– Bell’ s palsy
– Melkersson-Rosenthal sendromu
• Travma
– İntratemporal
– Ekstratemporal (Kesici, künt)
Etyoloji
• İnfeksiyon
– Herpes zoster oticus
– Otitis media
– Bulbar palsy
– İnfeksiyoz mononukleoz
– Botulismus
– Tetanoz
– Sifiliz
– Lyme hastalığı
Etyoloji
• Neoplaziler
– Kolesteatoma
– Glomus jugulare/timpanikum
– Karsinoma (primer/metastatik)
– Fasiyel nöroma
– Menenjiom
– Lösemi
– Histiositoz
– Parotis tümörleri
Etyoloji
• Metabolik ve sistemik
– Gebelik
– Diabetes mellitus
– Sarkoidozis
– Guillain-Barre sendromu
– Otoimmün hastalıklar
Bell Palsi tedavi
• 1 mg/kg prednizolon(Deltacortil 5 mg
tb)
– 5 gün tam doz, ardından hergün 1 tb
azaltarak kes
• Antiviral tedavi( Asiviral tb 400 mg tb
4x1)
• Mide koruyucu
• Yapay göz yaşı(tears naturale 3x1)
• Geceleri gözü korumak için göz pedi
İnme Nedir?
• İnme:
– Beyin damar hastalığına bağlı,
– Ani başlangıçlı,
– 24 saatten uzun süren fokal nörolojik
bulgulara yol açan, bir klinik tablodur.
• Bulguların 24 saatten kısa sürmesi Geçici
İskemik Atak olarak tanımlanır.
İnme Alt Tipleri
Laküner
19%
SAH
%13
Tromboembolik
%6
Kardiyoembolik
%14
İskemik
%71
Hemorajik
%26
İSH
%13
Diğer %3
NINDS Stroke Data Bank:
Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.
Bilinmeyen
%32
İskemik Penumbra
İnfarkt dokusunun periferindedir ve kısa sürede
reperfüzyon gerçeklesirse kurtarılabilir beyin
dokusudur.
İNME, Gerçek Bir Acildir!!
• Akut myokard enfarktüsünden farkı
yoktur….
• Ambulans öncesi-Ambulans- Acil servis
aşamalarının hepsinde eğitim ve bilgi
önemli !!!
Time is BRAIN….
• İskemik inmeli bir beyinde dakikada 2 milyon
sinir hücresi kaybedilmektedir.
**İskemik inme hastalarının 3 saat içinde
trombolitik ilaç (rt-PA) ile tedavi edilmeye
başlanması bir dönüm noktası olmuştur.
Saver JL.Time is brain-qantified. Stroke 2006; 37: 263-266.
**The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemicstroke. N
Engl J Med 1995; 333: 1581-87.
*
• Rosier skalası Türkçeleştirilmiş hali
• Bilinç kaybı ya da senkop gelişmiş mi?
• Nöbet benzeri bulgular izlenmiş mi?
• Yeni akut bir başlangıç mı sözkonusu
E(-1)
H(0)
E(-1)
H(0)
(ya da uykudan uyanma
sırasında mı fark edilmiş)?
• Nörolojik Muayene
•
Asimetrik fasiyal güçsüzlük
•
Asimetrik üst ekstremite güçsüzlüğü
E(+1) H(0)
•
Asimetrik alt ekstremite güçsüzlüğü
E(+1) H(0)
•
Konuşmada bozulma var mı?
E(+1) H(0)
•
Görme alanı defekti var mı?
E(+1) H(0)
Total skor>0 İNME……
E(+1) H(0)
rt-PA Tedavisi Endikasyonları ve
Kontrendikasyonları
– Kan basıncı kontrolü
• 5 dk aralıklarla 3 kez tansiyon takibi yapılmalı .
• SİSTOLİK220 mmHg, DİASTOLİK120 mmHg (q5 dakika x 3) (Hedef OKB’yi
%10-15 düşürmektir)
• 1. Kapril 25 1x1/2
• Hipertansiyon acili VE SİSTOLİK >160 veya DİASTOLİK >90 mmHg (Akut
pulmoner ödem, akut koroner sendrom, aort diseksiyonu, akut böbrek
yetmezliği, hipertansif ensefalopati (Hedef ilk 6 saatte OKB’nin %25
düşürmek daha sonra ilk 24 saatte 100-110 mmHg olarak idame
ettirmektir)
– Brevibloc premix (10 mg/ml) IV Bolus: 500 mikg/kg/dak, sonrasında 50
mikg/kg/dak VEYA
– Perliguanit® 0,5-3mg/saat (0,10- 0,70 mikrogram/kg/dakika)
• Hipertansiyon acili VE DİASTOLİK >130 mmHg: (Hedef ilk 6 saatte OKB’yi
%25 düşürmek daha sonra ilk 24 saatte 100-110 mmHg olarak idame
ettirmektir)
– Niprid IV protokolü; 0.5 mikrogram/kg/dk olarak başlanır
– Standart destek tedavileri
• Hastayı sedyede yan yatırın ve başı 30 derecede olacak şekilde
mutlak yatak istirahatine alın.
• Ağızdan alımı mutlaka kesin.
• Pozisyon verme sırasında paretik yandan hastayı çekmeyin.
• SpO2<% 95 ise nazal kanül ile O2 2-3 ml/dk şekilde uygulanır.
AKG’de PaCO2 35–40 mmHg, PaO2 > 95 mmHg olmalıdır
• I.V. sıvı tedavisi olarak %0,9 NaCl 1ml/kg/saat olacak şekilde, 500 cc
içine 1 amp KCl ilave ederek uygulanır.
– Bulantı kusma
– Metpamid 10 mg: 3x1 IV (100 ml izotonik içinde)
– Zofran 8mg/4 ml veya 4 mg/2ml: 1–2 mg IV yavaş
– Ateş; Ölçülen timpanik ateş 37,5
– Perfalgan flk 1x1 IV VEYA
– Minoset tb 4x1 NGS/PO uygulanır.
– Başağrısı
Acilde başlangıç tedavisi olarak ilk tercih Perfalgan IV