Transcript pediatrik hastada triyaj

PEDIATRIK TRIYAJ
Doç.Dr. Şule Akköse Aydın
UÜTF AcilTıp AD
Sunum Planı








Giriş
Pediatrik triyajda anahtar noktalar
Pediatrik triyajda standardize yaklaşım
Döküntülerin değerlendirilmesi
İnfant triyajı
ESI seviyelerinin değerlendirilmesi
ESI’de kullanılan kaynaklar
Özel hasta grupları
Giriş




Tüm dünyada acil servis başvurularının ¼’ünü 18
yaş altı hasta grubu oluşturmaktadır
Çocukların stres kaynaklarına fizyolojik ve psikolojik
cevapları farklıdır ve birçok hastalığa daha
yatkındırlar
Çocukların hastane çalışanları ile iletişimi daha kısıtlı
olduğu için erişkinlere nazaran hizmet almaları
daha zordur
Emergency Severity Index (ESI) algoritması gibi
sistemler triyajda etkin sonuçlar oluşturmaktadır
Giriş




ESI 'in ilk versiyonları sadece 14 yaşından büyük
hastalar için kullanılmıştır
2001 yılında pediatrik vital bulgular ESI'ya
eklenmiştir
2005 yılında yapılan bir çalışmada ESI infant
triyajında düşük güvenirlik düzeyinde bulunmuştur
Yapılan çok merkezli bir çalışmada ESI 4 versiyonu
güvenilir bulunmuştur
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar





Standart bir yaklaşım kullanmak (6 basamaklı)
Genel görünüm,
Cilt rengi,
Solunum paterni
Pediatrik yaş grubuna ait bazı özelliklere göre
davranmak (infantlar/çocuklar çok katlı giysilerin ve
battaniyelerin altında iyi değerlendirilemeyebilirler
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar






İnfantlar;
Gözlenmeli
Oskülte edilmeli
Palpe edilmelidir
Sağlık personelinin yaklaşımı çok önemlidir
Sıcak bir dokunuş ve yumuşak bir ses
değerlendirmeye yardımcı olur
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar



> 9 ay çocuklarda belirgin yabancı korkusu
Yaklaşım; tehdit etmeyecek şekilde olmalıdır
- sessiz konuşma
- çocuğun göz seviyesine inerek konuşma
- güvendiği bir yakınının devamlı yanlarında
olmasını sağlama
Değerlendirmeyi daha kolay kılar
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar




> İlkokul çağı genellikle ana şikayetlerini güvenilir
bir şekilde söyleyebilirler
Bazı anaokulu çocukları da aynı yetiye sahip
olabilir
Çoğu anaokulu utangaç ya da korkmuştur
Bu durumda ana şikayet ebeveynden öğrenilebilir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar


Okul çağında bir çocuğun muayenesinde
- öncelikle çocukla konuşulmalı
- daha sonra ebeveyni dahil etmeli
İşlemler yapılmadan hemen önce ne yapılacağı
açıklanmalı, çocuk görmezden gelinmemelidir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar

Adelösan çağındaki çocuklar da korkmuş ve yanlış
inançlara sahip olabilirler

Ağrı yanıtı adolesan çağda abartılı olabilir
Jacques-Louis David – Sokrates’in Ölümü
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar

Yeni doğan veya infantta ciddi bir hastalığın
belirtileri saklı olabilir, kolayca gözden kaçabilir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar

İnfantlar, küçük çocuklar;

Kardiyak output kalp hızı bağımlıdır

Bradikardi taşikardiden daha tehlikelidir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar





İnfantlar, küçük çocuklar;
Geniş vücut yüzey alanına sahiptir
Isı ve sıvı kaybı açısından risk taşır
Yeni doğanlar termoregüler merkezleri gelişmediği
için daha büyük risk altında
Gereğinden uzun süre çıplak bırakılmamalı,
örtülmelidir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar

Puberte öncesi çocuklarda hipotansiyon geç bir şok
belirtisidir

Hipotansif bir çocuk (ESI seviye 1) acil hayat
kurtarıcı girişimlere gerek duyar
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar

Tüm pediatrik hastalar tartılmalı (triyaj/tedavi alanı)

Ağırlık hesaplama araçlarıyla değil ölçülerek
belirlenmelidir

Kritik veya yaralı çocuklarda hesaplama yöntemleri
kullanılabilir (boya göre vb)

Ağırlık hemşire veya ebeveyn tarafından tahmin
edilmemelidir
Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar







Doğru bir pediatrik değerlendirme için uygun
donanım/ekipman
Vital bulgular için uygun ebatta ekipman
Cilt rengi, turgoru
Ateş,
Solunum sesleri,
Solunum sayısı, kalitesi
Göğüs ve abdominal hareketler
Pediatrik Triyaj Değerlendirmesinde
Standardize Yaklaşım






1. Basamak: Solunum, dolaşım, kısa nörolojik değerlendirme
(ABCD)
2. Basamak: ABCDE (havayolu, solunum, dolaşım, kısa
nörolojik değerlendirme, vücudun hızla gözden
geçirilmesi/çevresel maruziyetin kontrolu)
3. Basamak: Odaklamış öykü
4. Basamak: Vital bulgular
5. Basamak: Ateş
6. Basamak: Ağrı
1. Basamak: Hava yolu, solunum, dolaşım ve kısa
nörolojik değerlendirme (ABCD)

ABCD checklisti

PAT (pediatric assessment triangle) ABCD
değerlendirmesinin önünde yer almaktadır

PAT görsel ve işitsel ipuçlarını kullanarak hasta ile
ilk temasta değerlendirme sağlar

PAT bir değerlendirme aracıdır, tanı koyma aracı
değildir
1. Basamak (PAT)

Genel görünüm, solunum eforu ve cilt dolaşımı ile
hayat kurtarıcı müdahaleye gereksinim var mı?

Genel görünüm (aktivite, cevap, bakış, konuşma,
ağlama)

Solunum (solunum çabası, solunum sesleri, hava yolu
sesleri, pozisyonu, retraksiyonlar)

Cilt dolaşımı (solukluk, beneklenme, siyanoz)
1. Basamak

PAT’ın bu üç parametresi ile fizyolojik stabilite
anlaşılır

Ana şikayet ile birlikte hayat kurtarıcı tedaviye
ihtiyaç belirlenir

Bazı hastalar PAT sonrası hızla tedavi alanına alınır

Bazı hastalar için bir sonraki basamak olan ABCD
yapılır
Frida Kahlo – Two Fridas
2. Basamak: Havayolu, solunum, dolaşım, kısa
nörolojik muayene, çevresel kontrol (ABCDE)

PAT ile yapılan acil tedavi gerekliliği
değerlendirmesinin ardından

ABCDE checklisti ile birincil değerlendirme yapılabilir
2. Basamak







(A) Havayolu açıklığı,
(B) Solunum sayısı ve kalitesi,
(C) Kalp hızı,
(C) Cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı,
(C) Kan basıncı,
(D) Kısa nörolojik muayene (genel görünüm, bilinç
düzeyi, pupil reaksiyonu)
(E) Maruziyet ve çevresel kontrol (hastanın
soyulması, vücudun gözden geçirilmesi, yüksek ateş
durumunda tedavinin ilk basamağı)
2. Basamak

2. Basamak, tedavi odası veya triyajda yapılabilir

Bu değerlendirmede fark edilen ciddi bir bulgu acil
tedavi ihtiyacını doğurabilir ve kalan basamaklar
atlanabilir
3. Basamak: Odaklanmış öykü

Triyajda standardize edilmiş bir öykü alınmalıdır

Eğer hayati girişim gerektiren ya da yüksek riskli bir
durum saptanmışsa öykü alma işi primer
doktor/hemşire
3. Basamak: Odaklanmış öykü
CIAMPEDS
SAMPLE
C
Ana şikayet
S
Bulgular - semptomlar
I
İmmünizasyon- izolasyon
A
Alerji
A
Alerji
M
İlaç kullanımı
M
İlaç kullanımı
P
Geçmiş medikal öykü
P
Geçmiş medikal öykü
L
Son yemek ya da sıvı
alımı
E
Problemden önceki
eylemler
D
Beslenme
S
Semptomlar
E
Hastalık/yaralanma
öncesi eylemler
Pieter Brueghel – Babil Kulesi
4. Basamak: Vital bulgular

ESI kan basıncı ve oksijen saturasyonu ölçüm önerileri;

Kan basıncı ölçümü triyaj hemşiresinin kararına
bırakılmalıdır, ciddiyeti göstermede iyi bir faktör
değildir

Oksijen saturasyonu solunumsal yakınmalarla başvurmuş
ya da solunum sıkıntısı izlenen tüm çocuk ve infantlarda
bakılmalıdır
4. Basamak: Vital bulgular

Oksijen satürasyon düzeyleri rakım ile ilişkili olarak
değişiklik gösterebilir (yerel protokoller)

Ölçümler uygun ebattaki cihazlarla yapılmalıdır
(yapılan gözlemler sonucunda hemşirelerin genellikle yetişkin
boyu cihazlar kullandığı görülmüştür)
5. Basamak: Ateş

Ateş, klinik durum ve yaş hesaba katılarak
değerlendirilmelidir

≥38°C ateşi olan yeni doğanlar (ilk 28 gün) ciddi
bir enfeksiyona sahip olabilirler ve ESI seviye 2
olarak sınıflandırılmalıdırlar

ESI aynı zamanda ateşi olan 1-3 aylık bebeklerin
de ESI seviye 2 olarak atanmalarını önerir
5. Basamak: Ateş

Belirgin olarak hastalarla temas etmiş bebekler
(infulenza, meningokok mj vb) dikkat !

>2 yaş, ateş, primer aşıları tam olmayan bir çocuk
aynı klinik duruma sahip aşıları tam olan çocuğa göre
daha büyük bir riske sahiptir
5. Basamak: Ateş

Aşılar tam değil ve belirgin ateş kaynağı
saptanamıyorsa en az ESI seviye 3 olmalı

Aşılama durumu (aşılama öyküsü alınmalı, aşılama
şeması triyajda bulundurulmalı)
6. Basamak: Ağrı

Ciddi ağrı; 1-10 puanlık bir skalada > 7 puan
olarak tanımlanır (ESI versiyon 4)

Genel olarak ağrı seviyesi > 7 puan olan çocuklar
ESI seviye 2

Hastanın kliniğine göre değişebilir (8 puanlık bir ağrı
belirten uyanık, gülümseyen, stress altında olmayan bir çocuk
seviye 2 olarak atanmayabilir)
6. Basamak: Ağrı

Birçok pediatrik ağrı skala sistemi mevcut

Her sağlık kurumu pediatrik hastalar için hangi ağrı
skalasını kullanacağını kararlaştırmalı

Esas önemli olan kararlaştırılan sistemin triyaj
doktoru/hemşiresi tarafından sürekli ve doğru
şekilde uygulanabilmesidir
Guıdo Renu - Aurora
Döküntülerin Değerlendirilmesi

Düşük riskli döküntüler ile (kontak dermatit vb) yüksek
riskli döküntülerin (meningokoksemi vb) ayrımı zor
olabilir

Döküntüler öykü ve vital bulgular ile birlikte
değerlendirilmelidir

Çocuğun genel görünümü ve ilişkili olabilecek diğer
semptomlar hesaba katılarak hareket edilmelidir
Döküntülerin Değerlendirilmesi

Tam değerlendirme için çocuk soyulmalıdır

Yeni doğanlarda veziküler döküntüler ESI seviye 2

Her yaştaki peteşi-purpurik döküntüler kırmızı bayrak
belirtidir ve ESI seviye 2

Mental durum değişikliği ile birlikte olan peteşiyal
döküntüler ESI seviye 1 (meningokoksemi ve/veya şok olabilir)
İnfant Triyajı

İnfant ilk doğum gününü kutlamamış bebek olarak
tanımlanır (ESI)

ACEP, PALS ve AHA’nın yaptığı tanımla uygunluk
gösterir

Triyaj değerlendirmesi en zor olan grup

Konuşma yeteneğinin olmaması ve ciddi hastalık
belirtilerinin silik olması değerlendirmeyi zorlaştırır
İnfant Triyajı

Ailenin vereceği öykü, tanık olduğu veya tespit ettiği
belirti ve bulgular dikkate alınmalı

Ateş veya huzursuzlık gibi bir davranış değişikliği
konusunda ailenin kararı önemlidir

Bazen tek ipucu bu olabilir
İnfant Triyajı

Öncelikle klinik durum değerlendirilir

ESI seviye 1 ve 2 sınıflara girmeyen infanlar için vital
bulgular doğru ebattaki ekipman ile alınmalı

Ciddi hastalığın tek göstergesi vital bulgulardaki
anormallikler olabilir

Solunum eforu ve cilt için bebek soyulmalı (ısı kaybı !)
İnfant Triyajı

Yeni doğanlarda ≥ 38°C rektal ateş ciddi bir enfeksiyonu
gösterir ve ESI seviye 2 olmalıdır

< 3 yaş için ateş varlığında ACEP rektal ısının ölçülmesini
önermektedir

≥ 38°C rektal ateşi olan infantlarda, kan, idrar ve BOS
tetkikleri ile birlikte IV antibiyotik uygulamalarını da içeren
tam bir sepsis değerlendirmesi yapılmalı
Pediatrik Hastalarda ESI Seviyelerinin Değerlendirilmesi
ESI seviye 1

ESI seviye 1hastalar en keskin hatlarla belirlenmiş
gruptur

Stabil değillerdir ve hemen hayat kurtarıcı
müdahaleye ihtiyaç duyarlar

Tedavinin etkinliği için en ufak bir gecikme olmamalıdır
ESI seviye 1

Yapılan araştırmalarda triyaj hemşireleri tarafından
entübe ve/veya arrest halde gelen hastalar
haricinde ESI seviye 1 fazla tercih edilmemektedir

Yani ESI seviye 1 triyaj hemşireleri tarafından az
kullanılan bir sınıftır
ESI seviye 1 Durumlara Örnekler
Solunum arresti
Kardiyopulmoner arrest
Hipoventilasyonun eşlik ettiği major travma
Aktif nöbet
Cevapsızlık
Mental durum değişikliğinin eşlik ettiği peteşial döküntü (vital
bulgulardan bağımsız olarak)
Solunum sıkıntısı
Hipoventilasyon
Siyanoz
Kas tonus kaybı
Azalmış mental durum
Bradikardi (geç dönem bulgusu, kardiyopulmoner arrest gelişmek üzeredir)
ESI seviye 1 Durumlara Örnekler
Hipoperfüzyon bulguları ile birlikte şok-sepsis
Taşikardi
Takipne
Nabızda değişiklik (azalmış veya sınırlanmış)
Uzamış kapiller geri dolum zamanı ( >3- 4 sn)
Cilt renginde değişiklik (solgun, benekli ya da kızarmış görünüm)
Genişlemiş nabız basıncı
Hipotansiyon (prepubertal hastalarda genelde geç bulgu)
Anaflaktoid reaksiyon
Solunumu riske atan (dispne, wheezing, stridor, hipoksemi)
Düşük sistolik kan basıncı
Hipoperfüzyon (senkop, inkontinans, hipotoni)
Cilt ve mukozal ödem/lezyon (ürtikeryal döküntüler,dudak, dil veya uvula ödemi)
Dirençli gastrointestinal şikayetler
ESI seviye 2

ESI seviye 2’ ye atanma da hastanın klinik
durumuna göre yapılmaktadır

ESI seviye 2’ye atama kararları;
- öykü
- yüksek risk/potansiyel yüksek riskli durumların
değerlendirilmesine dayanır
ESI seviye 2 Durumlara Örnekler
Senkop
Ateşli immünkomprimize hasta
- Akut kanama riski olan hemofili hastaları
- Eklem ağrısı ya da şişlik
- Düşme ya da yaralanma öyküsü
- Normal sınırlar dışında vital bulgular ve/veya mental durum
< 28 gün febril infant, rektal ateş ≥38 ®C
< 90 gün hipotermik infant, rektal ateş ≤36.5®C
İntihar eğilimi
Menenjit ekartasyonu (baş ağrısı/ense sertliği/ateş/letarji/irritabiite)
ESI seviye 2 Durumlara Örnekler
Nöbet-uzamış postiktal periyod (mentaldurum değişikliği)
Ilımlı-ciddi krup
Alt hava yolu obstrüksiyonu (ılımlı-ciddi)
• Bronşiolit
• Reaktif hava yolu (astım)
• Respiratuar distress
- Takipne
- Taşikardi
- Artmış solunum çabası (burun kanadı solunumu, retraksiyonlar)
- Anormal sesler (homurtular)
- Değişmiş mental durum
Ivan Aivasovsky – Cesur Boğazı
Pediatrik Hastalarda ESI’de Kullanılan Kaynaklar

ESI’de üç alt seviyeyi (ESI seviye 3,4,5) ayırt etmenin yolu
kaynak tahminidir

Pediatrik hasta grubunda kaynak ihtiyacının tahmini bazen
zor olabilir

Özellikle iki kaynak (ESI seviye 3), bir kaynak (ESI seviye 4)
ya da kaynak gerektirmeyen (ESI seviye 5) hastaların ayrımı
zor olabilir

Yapılan bir araştırma ESI seviye 5’ in çocuk hastalar için az
kullanıldığını göstermiştir
Pediatrik Hastalarda ESI’de Kullanılan Kaynaklar

Çocuk ile erişkin farklı olabilir,

Sütürasyon, yetişkinlerde genellikle ESI seviye 4

Çocuklarda sütür için sedasyon gerekebilir

Sedasyon için IV yol açma, IV ilaç kullanımı ve yakın
izlem gerekir

Dolayısıyla sedasyon için birden fazla kaynak ihtiyacı
doğar

En az ESI seviye 3
Pediatrik hastalarda sedasyon gerektiren durum
örnekleri
Acil serviste fraktür/dislokasyon onarımı
Komplike laserasyonlar;
 Kompleks fasial/intraoral laserasyonlar
 Vermillion hattını aşan laserasyonlar
 Çok katmanlı kapama gerektiren laserasyonlar
 Son derece kirli veya kontamine yaralar
BT/MRI görüntüleme ya da görüntüleme eşliğinde prosedürler (USG
eşliğinde eklem aspirasyonu, floroskopi)
Göğüs tüpü takılması, lomber ponksiyon yapılması
ESI kullanımı acil servise ek bir yük getirmez

ESI akut durumun belirlenmesinde ve kaynakların etkili
kullanılmasında çok önemlidir

Küçük bir abrazyonu olan ve yarası temizlenip bir doz
tetanoz aşısı uygulanan bir çocuk (ESI seviye 5)

Bileği burkulmuş, röntgen çekilip, eklemi alçıya alınan ve
koltuk değneği önerilen bir çocuk (ESI seviye 4)

Kompleks bir laserasyonu olan sütürasyon ve sedasyon
uygulanan bir çocuk (ESI seviye 3)
Kaynak gerektirmeyen ESI seviye 5 hasta örnekleri
İlaç reçete edilmesi
Sağlıklı okul çağında çocukta kulak ağrısı
Normal vital bulgularla idrar yolu enfeksiyonu bulguları
2 yaşında burun akıntısı, hafif öksürük ve 38°C ateşi olan, triyaj
süresince aktif ve oral alımı olan çocuk
Ekstremitelerde zehirli sarmaşık teması
Sandro Boticelli – La Primevera
Özel Hasta Grupları
Travma Hastaları

Değerlendirme, görülebilir bir travma bulgusu yokken
zor olabilir

Güçlü kompansatuar mekanizmalar sayesinde vital
bulgular uzun süre normal kalır

Pediatrik travma hastalarında hızlı dekompanzasyonu
önlemek için uyanık ve bilgili olunmalıdır
Travma Hastaları

Triyaj seviyesi;

Yaralanma mekanizması,

Belirtiler,

Vital bulgulara göre yapılmalı

112ambulansı ile getirilmek veya boyunluk/sırt tahtası
kullanımına göre bir ESI seviyesine alınmamalı
Travma Hastaları

Yaralanma yüksek riskli bir mekanizma ile olmuşsa ESI
seviye 2

Durum acil hayat kurtarıcı müdahaleler gerektiriyorsa
ESI seviyesi 1

Seviye 1 ve seviye 2 hastaların belirlenmesinde vital
bulgular ya da kaynak ihtiyacı göz önüne alınmaz
Hastanın gelişi
112, 7 yaş erkek, ADTK,
somnolans, solgun,
solunumu düzensiz
112, 14 yaş, kız, havuza
dalıp kafasını çarpmış,
uyanık, ekstremiteleri
hareketli, sırt tahtası ve
boyunluk.
KB:118/72, KH:76, SS:14
Kaynaklar
ESI
Hayat kurtarıcı müdahale,
kaynak sayısına ihtiyaç
yok
1
Hayatı tehdit eden
yaralanma
Yüksek riskli yaralanma,
kaynak sayısına ihtiyaç
yok
2
Mekanizmaya bağlı
yüksek riskli yaralanma
3
Fraktür için redüksiyon
uygulanacak, x-ray, lab
testleri, iv antibiyotik ve
analjezi
4
Sütürasyon
14 yaş, erkek, düşme, sağ
kruriste deformite ,
Birden fazla kaynak
nabızlar açık, parmaklar
sıcak, kuru, hareketli.
Belirtilen kafa/boyun
travması yok. KB:118/78,
KH:88, SS:18, Ağrı 6/10.
12 yaş, kız, bulaşık
yıkarken başparmağını
kesmiş, 2 cm yüzeysel
kesi mevcut. KB:110/70,
KH:72, SS:14
1 kaynak
Gerekçe
Psikiyatrik Hastalar

Pediatrik psikiyatrik acil hastaların triyajı zor

Hastanın kendisine ya da çevresine verebileceği
zararın derecesi belirlenmeye çalışılır

Yüksek risk altındaki hastalar ESI 2 olmalıdır (şiddet
veya hırçın davranışlar, paranoya, halüsinasyon, hezeyan,
intihar/cinayet düşüncesi, akut psikoz, anksiyete, ajitasyon vb)
Psikiyatrik Hastalar

Büyük çocuklar ve ergenlerle tek başına görüşmek
yararlı olabilir

Bu çocukların riskli davranışlar, kötü niyetli ilişkiler ve
ilaç ya da alkol kullanımı gibi hassas konularda
ebeveynleri yokken bilgi vermeleri daha muhtemeldir

Pediatrik psikiyatri hastaları için gereken kaynaklar
(psikiyatri konsültasyonu vb) farklı olabilir
Eşlik Eden Hastalıkları Olan Çocuklar

Eşlik eden hastalıkları olan çocuklara bazen aşırı (over)
bazen de eksik (under) triyaj uygulanmaktadır

Kronik hastalıkları olan hastalar (spina bifida, nöbetler,
metabolik sendromlar, kısa bağırsak vb) benzer şikayetler söz
konusu olduğunda sağlıklı çocuklara göre daha
kapsamlı değerlendirme gerek duyabilirler.
Eşlik Eden Hastalıkları Olan Çocuklar

İyi bir anamnez ve kronik hastalıkla ilgili bilgi triyaj
seviyesinin belirlenmesinde çok önemli



Nöbet öyküsü olan bir çocuk nöbet geçirerek geldiğinde, ilaçları
bittiği için geldiği zamandan daha ciddi seviyede triyaj
yapılmalıdır
V-P şantı ve ateşi olan bir çocuk, izole ateş yüksekliği ile gelen
nontoksik görünümde sağlıklı çocuktan daha kapsamlı bir
değerlendirmeye ihtiyaç duyar
Ayak bileği burkulan bir çocuk, konjenital kalp hastalığı geçmişi
olduğu için daha yüksek bir triyaj seviyesi gerektirmez
Özet

Pediatrik hastayı değerlendirmek zor olabilir

Çocuk ve erişkin hastalar arasındaki farklılıkları bilmek,

Kullanılan triyaj sistemine hakim olmak,

Doğru ve etkin bir triyaj sistemini sürekli uygulamak,

Pediatrik hastaların triyajında hem deneyimli olmak hem
de ebeveynle iyi ve etkili bir iletişim kurmak çok önemli
Velasquez – Las Meninas