Transcript Jinekolojik Cerrahide Ürolojik Yaralanmalar

JİNEKOLOJİK CERRAHİ SIRASINDA
OLUŞAN ÜROLOJİK TRAVMALAR
Doç. Dr. Barış ALTAY
Üroloji Anabilim Dalı
Kadın genital organları ve üriner sistemin
anatomik yakın komşuluğu bir sisteme
yönelik cerrahi sırasında diğerinde
hasarlanma oluşma riski sonucunu
doğurur.
Jinekolojik girişim sırasında oluşacak
ürolojik komplikasyonlar hastanın vücut
iyilik halinin etkilenmesinden uzun dönemde
renal fonksiyon kaybı ve hatta üriner
diversiyona kadar varabilecek sonuçlar
doğurabilir.
ANATOMİ
•Kardinal ligament içinde üreter; uterin arterin
altından geçerek internal os seviyesinde serviksin
yaklaşık 1,5 cm lateralinden seyreder.
• BT görüntüleme ile yapılan çalışmada üreter ve
serviks arası ortalama uzaklığı 2,3+/-0,8 cm olarak
saptamışlardır.
•Pelvik cerrahide üreter en çok distal 3 cm de
yaralanır.
İNSİDANS
•Üriner sistem yaralanmalarının %82 si pelvik
cerrahi sırasında oluşmaktadır
•Genel jinekolojik uygulamalarda
<%1
•Laparoskopik vaginal histerektomi ve
laparoskopik kolposuspensiyon için ise bu oran
%1,6 düzeyine kadar yükseliyor.
Alt üriner trakt lezyonları
Alt üriner trakt organları lezyon oranları
ÜRETER YARALANMALARI
Tüm üreter yaralanmalarının % 75’i jinekolojik
cerrahi sonucu oluşmaktadır.
Üreter yaralanması
Tüm histerektomiler
% 0,1
Abdominal histerektomi
% 0,04
Vaginal histerektomi
% 0,02
Laparoskopik histerektomi
% 1,39
Harkki-Siren 1998
•Üreter yaralanması jinekolojik cerrahi
sırasında 1,6/1000 (0-14,6/ 1000)
oranında izlenmiş.
•İntraoperatif endoskopik kontrolü ile bu
oranın 5,8/1000 olduğu ve çoğu
yaralanmanın gözden kaçırıldığı
saptanmış.
Gilmour et al -1998
İatrojenik Üreter yaralanmalarının yerleşimi
Üst üreter
%13
Orta üreter
%13
Alt üreter
%74
Genelde orta üreter genel cerrahi laporoskopik, alt
üreter ise jinekolojik laparoskopide işlemlerde
yaralanır.
Dobrowolski 2002
Üreter yaralanmalarının yerleşimi-etiyoloji
Common iliak arter bifurkasyonu
-ooferektomi
-lenfadenektomi
-hipogastrik arter ligasyonu
Kardinal ligament içinde
-abdominal histerektomi
-vajinal histerektomi
-ligament içi myomektomi
Vajen forniksi düzeyinde
-retropubik mesane boynu suspensiyonu
-anterior kolporafi
-paravajinal defekt tamiri
Uterosakral ligament düzeyinde
-pelvik kitle eksizyonu, culdoplasty, endometriosis
ablasyonu,overian remnant ablasyonu
Üreter hasarlanma yolları
 Ligasyon
 Kink oluşumu
 Ezilme
 Koterize edilmesi
 Devaskularize edilmesi
Mesane Yaralanması
• Jinekolojik operasyonlar sonrası en sık
yaralanan organ
• Abdominal Histerektomiler sonrası %0.3-3.7
arasında görülme sıklığı
• Artan sezaryan girişimleri sayıyı artırmaktadır
Sezaryan-Ürolojik yaralanmalar
• 10439 sezaryan girişimi sonrası sadece 29
olguda (%0.3) mesane yaralanması tek
merkeze ait çalışma olarak bildirilmektedir.
Yossepowitch ve ark.
J Urol 2004
Jinekologların Karşılaştığı Temel Güçlük
• Genelde belirtilen predispozan faktörler
dışında bu tip yaralanmaların daha çok 20/29
olguda ana sorunun fetal distres veya
plasental abruptiona bağlı acil sezaryanlar
sonrası görüldüğü bildirilmektedir.
Bu durumda Üroloğun karşılaştığı
güçlükler nelerdir?
1. Bu tip cerrahi girişimlerde radyolojik ve
endo-ürolojik girişimler için yetersiz
donanım
2. Büyük bir uterus ve pelvik damarlardan
kanama
3. Pfannenstiel insizyon: Özellikle üreter
yaralanmalarını değerlendirmede
MESANE YARALANMASI
512 mesane yaralanması olgusu içeren çalışmada
Kaza sonucu
258(%51)
Ateşli silah
3(%1)
İatrojenik
251(%48)
Ürolojik cerrahi
98(%39)
Jinekolojik cer.
130(%52)
Genel cerrahi
23(%9)
Dobrowolski et al-2002
Mesane yaralanması
(65 iatrojenik olguluk seride)
• %61.5 Jinekolojik operasyonlar
Bunun %40’ı abd. histerktomi
%30 pelvik kitle çıkarılması
%25 sezaryen op.
%5 tanısal laparoskopik girişimler
Armenakas ve ark. J Am Coll Surg 2004
•Laparoskopik histerektomide mesane
yaralanması %1,1 oranında görülür.
•Yaralanma laparoskopik işlem
sürecinde ya da vajinal işlem sürecinde
olabilir.
Fistül oluşumu
•Yetersiz ya da gecikmiş tanı üriner fistül
oluşumu riskini doğurur.
•Vajinal histerektomi sonrası ürogenital fistül
oranı %0.2
Gitsch
•Laparoskopik vajinal histerektomide gelişen
mesane yaralanması sonrası fistül oranı %9.7
Mathevet 2001
KORUNMA
•Üriner sistemde oluşan yaralanmalarda hızlı ve
tercihen intraoperatif tanı ve tamir ile uzun
dönem sonuçları her ne kadar iyi olsa da asıl
hedef, pelvik cerrahi sırasında yaralanma
oluşumunun önlenmesi olmalıdır.
Üreter ve mesanenin pelvis içi anatomik
ilişkilerinin bilinmesi
Predispozan faktörlerin bilinmesi
Hastaya uygun yöntemin seçilmesi
(parite, pelvik cerrahi öyküsü, sezeryan
öyküsü, endometriosis öyküsü, uterus
boyutları gibi)
Operasyon sırasında alınan önlemler
Predispozan Faktörler
Sezeryan öyküsü
Geçirilmiş pelvik cerrahi, pelvik inflamasyon,
endometriosis
Pelvik tümör varlığı
Pelvik radyoterapi öyküsü
Tuboovaryan abse
Pelvik adezyon
Gebelik
Hematom varlığı
•Rutin preoperatif görüntüleme gerekli değildir.
Ancak üriner cerrahi öyküsü olanlar ve anatomik
bozukluk kuşkusu olanlar için İVP ve kontrastlı
BT uygulanabilir.
•Preop İVP alınarak yapılan bir çalışmada uterus
boyutu 12 haftalık cesametten büyük olanlar ve
adneksiyel kitle boyutu 4 cm’den büyük
olanlarda anatomik değişikliklerin oluştuğu
gözlenmiş.
Piscitelli et al-1987
•Rutin preop. üreteral kateterizasyonun
anlamlı koruyuculuğu saptanmamıştır.
•Ancak seçilmiş vakalarda (ciddi pelvik
adezyon, multipl pelvik cerrahi öyküsü
olanlar) uygulanabilir.
•Üriner enfeksiyon, üreteral spazm, reflü,
direk üreter hasarlanma gibi
komplikasyonlar akılda tutulmalıdır.
İntraoperatif önlemler
Temel olarak yeterli görüntü elde edilmeli ve
anatomik ilişki iyi gözlenebilmelidir.
Yeterli
Yeterli
Yeterli
Yeterli
sayıda asistan
ışık kaynağı
kanama kontrolu
traksiyon/kontrtraksiyon
Mesane koruyucu intraoperatif önlemler
Mesanenin boşaltılması (kateterizasyon)
Mesanenin uterustan ayrılması (tercihen
keskin diseksiyon ile)
Uterus ve mesane arasına koruyucu valv
yerleştirilmesi
Vajinal histerektomide yeterli uterus
traksiyonu
Üreter koruyucu intraoperatif önlemler
Laparotomi sırasında dikkatli üreter
diseksiyonu
Vajinal histerektomi sırasında üreterlerin
laterale itilerek koruyucu anterior valv
kullanımı
Gebelik Fizyolojisi-Üreter
• Üçüncü trimestirde özellikle üretere ait
peristaltizm azalırken; üreteral
dilatasyon artar.
KLİNİK
Oldukça değişkenlik gösterir
(yerleşim ve nedene göre):
Ateş
Hematüri
Flank ağrısı yada pelvik ağrı
Anüri
Pyelonefrit/sepsis
Fistül
Abdominal şişlik (ürinom?)
Hiçbir semptom olmayabilir
TANI
İntraoperatif tanı
Postoperatif tanı
• Hastaya ait medikal öykü
(pelvik cerrahi, böbrek hastalıkları)
Hemodinamik instabilite-kanama diatezi
• Hasarın saptanması
• Tedavi
İntraoperatif tanı
Sistoskopi
İndigo carmine yada methylene blue ile
mesanenin doldurulması ile mesaneden olan
kaçağa bakılması
İndigo carmine İV enjeksiyonu sonrası
üreteral yaralanmanın sistoskopik bakısı
Retrograd pyelografi/sistografi
Perop ultrasonografi
SİSTOSKOPİ
•Sistoskopi mükemmel bir yöntem olmamakla
beraber üriner yaralanmaların çoğunu
gösterebilir.
•Sistoskopi özellikle Burch operasyonu(açık ya
da laparoskopik) sırasında oluşacak mesane
yaralanmalarının tanısı için rutin uygulanması
önerilen bir yöntemdir.
İntraoperatif endoskopi uygulanmaması
sonucu her 1000 jinekolojik operasyonda ;
•5,8 üreter yaralanması
•10,9 mesane yaralanması gözden
kaçırılmaktadır.
Gilmour et al-1999
ULTRASONOGRAFİ
Perioperatif ultrasonografi ile üreter
yaralanmaları açısından non-invaziv
olarak tanıya gidilebilir.
RETROGRAD PYELOGRAFİ
Diğer yöntemler ile tanı konamayan üreter
yaralanmalarında, intraoperatif olarak yapılan
RGP ile üreter yaralanmalarına tanı konabilir
ve aynı seansta yerleştirilecek bir DJ kateter
ile tedaviye geçilebilir.
POSTOPERATİF TANI
•Üreter yaralanmalarının büyük kısmı
intraoperatif dönemde gözden kaçar.
•Ateş, yan ağrısı, hematüri, peritonit , bulantı,
kusma uyarıcı semptomlardır.
•Üreter ligasyonları renal fonksiyonlar
bozulmadan tanınarak tedavi edilmelidir.
POSTOPERATİF TANI
İVP
Retrograd pyelografi
Ultrasonografi
BT
İVP
•Üriner yaralanma kuşkusu olan hastalarda
üst üriner sistemi değerlendirmek için yararlı
bir yöntemdir.
•Erken dönemde kaçak noktasını, fistülü
gösterebileceği gibi gecikmiş vakalarda renal
fonksiyon kaybı hakkında bilgi verir.
RETROGRAD PYELOGRAFİ
Üreter obstrüksiyonunu; hidroüreterdeki
dilüsyonun ve azalmış üreter akımının İVP
görüntüsünü etkilemesi nedeniyle İVP’den
daha iyi gösterir.
ULTRASONOGRAFİ
Hidronefroz, hidroüreter ve ürinoma
yönünden faydalı bir yöntemdir.
ÜRİNER FİSTÜL
Devam eden su kıvamında vajinal akıntı
durumunda, akıntının laboratuar analizinde
yüksek düzeyde üre ve kreatinin seviyesi
üriner fistülü düşündürür.
Üretral Travmalar
Kadın üretrası
• Daha kısa
• Daha mobil
• Kemik yapı tarafından daha iyi
korunduğu için erkeğe göre çok daha az
gözlenmektedir.
• Mesane ruptürü ile birlikte ise primer
sütürasyon en uygun tedavi biçimidir
• Proksimal üretral
yaralanmalarda:Transvezikal
• Distal yaralanmalarda: Vaginal yaklaşım
daha uygundur
Üretral Yaralanmalarda Tedavi
• Standardize edilmemiş olmakla beraber;
bazı merkezler geçici üriner diversiyon
ile sistostomi önerirken, diğerleri erken
rekonstrüktif cerrahi önermektedir.
• Mesane flep operasyonu ile (Vertikal
veya oblik) üretral rekonstrüksiyon
sağlanabilir.
• Mesane mukozası iyi beslenen ve kolay
iyileşen doku olarak uygun materyeldir
• Detrusor tonusu ile birlikte mesane
boynu süspansiyonu ile kontinans elde
edilir.
İnkontinans Cerrahiler Sonrası
Ürolojik Hasar
Anti-inkontinans cerrahi sırasında üriner
yaralanma
Burch prosedürü
% 3-4
Needle suspensiyon
% 1-7
Marshall Marchetti Krantz % 1.6
TVT KOMPLİKASYONLARI
 Vasküler yaralanma oranı 32/250.000
 TVT uygulaması başlangıcından sonraki 5 yıl içinde
üretral erozyona ait 5 olgu bildirilmiş
Gynecare, 2002
 Operatif komplikasyonlar vaginal tape uygulamada
kolposüspansiyona göre daha fazla
 Postoperatif komplikasyonlar kolposüspansiyonda
daha fazla
Ward , 2002
 Obturator sinir yaralanması çok nadir ve çok
ciddi bir komplikasyondur. Vajinal tape’in fazla
laterale yerleştirilmesi sonucu oluşur.
 TVT nin doğru medial yerleştirilmesi ile bu
komplikasyon önlenir.
Üreteral Travmalarda Sınıflama
•
•
•
•
•
Grade I: Sadece hematom
Grade II: Laserasyon< üreteral çapın %50
Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50
Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarize
Grade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize
Tedavi Yaklaşımı
•
Parsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral
stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3-6
ay arasında IVP ile yapılmalıdır.
•
1.
2.
3.
Komplet yaralanmalarda
Üreteral debridman
Üreteral spatülasyon
Rekonstrüksiyon
Üreteral Rekonstrüksiyon metotları:
•
•
•
•
•
•
•
Üreteroneosistostomi
Psoas Hitch tekniği
Boari Flap
Transüreteroüreterostomi
Üreterokalikostomi
İleal Üreter
Renal ototransplantasyon
Radyolojik sınıflama:
• Tip 1: Mesane kontüzyonu
Künt travmaya bağlı en
yaygın grup Tüm yaralanmaların 1/3
• Tip 2: İntraperitoneal ruptür
Mesane kubbesinden
gelişir. Major yaralanmaların %35’ni oluşturur
• Tip 3: İntersitisiyel yaralanma Ruptür
tanımlanmadan inkomplet (pıhtı veya omentumla
kapanmaya bağlı) Ekstravazasayon yok
• Tip 4: Ekstraperitoneal ruptür Anterior pelvik kemik
fraktürleri veya endoskopiye bağlı %60’lık grup
• Tip 5: Kombine ruptür
Hem intra hem de
ekstra peritoneal ruptür saptanan %5’lik grup
Tedavi
• Tedavide: mesane ruptürü ve kemik fraktürü
tamiri; etkili ve iyi drenaj; uygun
antibiyoterapi
• Aksi halde peritonit, pelvik abse ve sepsis
komplikasyon olarak karşımıza çıkar.
TEDAVİ
• Künt travma sonrası mesane boynu
rüptürü veya travmaya bağlı diğer
cerrahi gerektiren durumlar yok ise
ekstraperitoneal ruptürler üretral
kateterizasyon ile tedavi edilebilir
Jinekolojik cerrahide üriner travma
malpractice olarak değerlendirilebilir mi?
Pelvik cerrahide üriner yaralanma nadir fakat
tipik bir komplikasyondur.
Prosedür sonunda her iki üreter ve mesane,
bütünlüğü yönünden değerlendirilmelidir.
The Americon College Of Obs.and Gyne.1997
Yetersiz postoperatif bakım ve tanıda gecikme
Cerrah seçiminde dikkatsizlik (bölüm şefi için)
Yanlış zaman ve teknik ile tamir (daha ciddi
sorunlara neden olacak şekilde)
durumlarında yasal süreçte cerrah aleyhinde
karar çıkabilir.
Eckhard Petri-1999