Transcript PERINATALES GERINNUNGSMANAGEMENT

PERİPARTAL KANAMALAR
Bahar Kuvaki Balkan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
İzmir – Türkiye, Aralık 2012
1
2
PERİPARTAL KANAMALAR

Sıklık/Mortalite

Patofizyoloji

Klinik

Yaklaşım
3
Sıklık/Mortalite

Her yıl dünyada 530 000
Kadın gebelik ve doğum
sırasında ölmektedir

En sık ölüm nedenlerinden
biri kanamadır

Mortalite 1:1000 – 1:100000

Millenium gelişme hedefi:
2015 yılına kadar %75
Mousa HA, Cochrane Database, 2009
4
Peripartal kanamaya bağlı ölümlerin
%90’ı önlenebilir !
5
Sıklık/Mortalite
Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000
TÜRKİYE ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİ ÇALIŞMASI 2005
Nationale Türkische MMR Studie 2005
6
Gebelikte Hematolojik Değişiklikler
Faktor VII

Faktor VIII

Trombositler


Protein C

FaktorXII
Pıhtılaşma faktörleri
 S
Protein

vWF
AT


RCoA  Fibrinoliz
FaktorX
Prekallikrein

Fibrinogen

/
Faktor V

Faktor IX
/ / 
Faktor XI
/ 
Faktor XIII


tPA aktivitat

PAI-1

PAI-2

TAFI

D-Dimere

HİPERKOAGULABİLİTE
Prothrombin (F II)
/

7
Franchini, Thromb Haemost, 2006;95:401-13
Peripartal Kanamalar
Peripartal
Kanama
%5-6
Antepartum
Intrapartum
Postpartum
Erken
(Primer)
Geç
(Sekonder)
8
Ektopik Gebelik
Trofoblast bozukluğu
Spontan abortus
Gebelik sonlandırılması
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Uterus rüptürü
İyatrojen hasarlar
Amnion sıvı embolisi
Peripartal Sepsis
Plasenta kalıntıları
Atoni kanaması
Hemofililer
Gebelikte görülen hipertansif hastalıklar
Herediter hematolojik hastalıklar
Travma
9
Peripartal Kanama Tanımı
10
Dört “T” Kuralı
TONUS
TRAUMA
TISSUE
THROMBIN
Uterusun kasılmasında güçsüzlük
(Atoni)
Doğum yollarında yaralanma
Pıhtılaşmayı tetikleyen
plasenta/uterus
Artmış peripartal trombin oluşumu
/Koagulopati
11
Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000
Dört “T” Kuralı
TONUS

Uterusunaşırı
kasılmasında
Uterusun
gerilmesigüçsüzlük



TRAUMA

Uterus kaslarında yorgunluk



TISSUE

Doğum yollarında yaralanma
Uzamış doğum
Eski gebekilklerin çokluğu
Önceki gebelikte peripartal kanama
Uterusun
enfeksiyonu
Pıhtılaşmayı tetikleyen



Çoğul gebelik (Atoni)
Makrozomi
Polihidramnion
Spontan
erken membran rüptürü
plasenta/uterus
Ateş
Uterusta şekil değişikliği
 Fibroid uterus
Artmış peripartal trombin oluşumu
 Plasenta Previa
/Koagulopati
 Uterus anomalileri
THROMBIN

İlaçlar
12
Dört “T” Kuralı
TONUS

Serviks/vajen/perine
Uterusun kasılmasında güçsüzlük
yaralanmaları (Atoni)


TRAUMA


Hızlı doğum, doğum manipulasyonları
Cerrahi doğum
Epizyotomi
Doğum yollarında yaralanma
C/S sırasında yaralanmalar
Malpozisyon
 Fötal manipulasyonlar
Pıhtılaşmayı
 Uterus
Rüptürü tetikleyen
plasenta/uterus
 Önceki cerrahi girişimler

TISSUE

THROMBIN
Uterus inversiyonu
 Yüksek parite
Artmış peripartal trombin oluşumu
 Plasentanın fundusta olması
/Koagulopati
13
Dört “T” Kuralı
TONUS



TRAUMA


(Atoni)
Doğumda tam olmayan
plasenta
Uterusta
daha önceki
cerrahi
Doğum yollarında
yaralanma
girişim
Anormal plasenta

TISSUE
THROMBIN
Uterusun kasılmasında güçsüzlük
Plasenta
kalıntıları
USG’de
anormal
plasenta
Pıhtılaşmayı
tetikleyen
varlığıplasenta/uterus
Pıhtı kalıntıları
Artmış
peripartal
trombin oluşumu
 Atonide
uterus
/Koagulopati
14
Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000
Dört “T” Kuralı

(Hemofili, vWD, Hipofibrinogemi)
TONUS
TRAUMA
Mevcut
koagulasyon
bozukluğu
Uterusun
kasılmasında
güçsüzlük
(Atoni)
Koagulopati/KC hastalığı
anamnezi
Gebelikle
ilişkili (ITP, Preekl, HELLP, DIC,
Doğum yollarında yaralanma


Amnion sıvı embolisi, Enfeksiyon/Sepsis,
dilüsyonel Koagulopati)
Ekimozlar, Yüksek KB, Fötal ölüm,
Ateş,
Lökositoz,tetikleyen
ani arrest
Pıhtılaşmayı
plasenta/uterus
Antikoagulasyon
 DVT-PE anamnezi, AspirinHeparin kullanımı

TISSUE
THROMBIN

Artmış peripartal trombin oluşumu
/Koagulopati
15
Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000
Dağılım
Atoni kanamaları
%60-80
Plasenta sorunları
%20-30
Travma
%10
Kullanım koagulopatisi
Koagulasyon bozuklukları
16
Uterus atonisi


Postpartal dönemde en sık görülen, ölümcül
seyreden acil yaklaşım gerektiren kanama
Mekanik faktörler



Miyometriumdaki kas lifleri ile spiral arterlerin
konstriksiyonu ve retraksiyonu sağlanarak kanama
kontrol altında tutulur  “living ligatures”
Plasenta ayrılırken veya daha sonra uterusun ve
damarların yetersiz konstriksiyonu atoni kanamasına
neden olur
Endokrin Faktörler


Oksitosin
Prostoglandinler
17
Uterus atonisine bağlı kanama


İyi kasılmış uterus serttir
Fundus göbek hizasında
palpe edilebilir haldedir
Atoni gelişmişse
 Büyük ve gevşek uterus
 Göbeğin çok üstünde
 Vajenden bol miktarda
koyukırmızı kan gelişi
18
Plasentanın erken ayrılması
(Abruptio/Ablasyo)






Sıklık % 0.25-1
Doğumdan önce plasentanın desidua basalis’den ayrılması
Şiddetli abdominal ağrı ile birlikte vajinal kanama
(vajinal kanama olmayabilir de)
1-2 L intrauterin kan kaybı
DİK’e yol açmaktadır (%10-50)
Fötal morbidite çok yüksek
19
Anesthesiology Clin 26:53-66, 2008
Ablasyo ve DİK
Rath W, Gynakologe,2009,42:877-890
20
Plasenta praevia







Sıklık %0.5  CS’den sonra %5
Ağrısız, ciddi kanama
Genelde gebelikte tanı konur
Plasenta accreta – increta –
percreta nedenidir
CS sırasında yaşamsal tehlike
yaratan ciddi kanamalar
Prenatal tanı ve planlı CS ile
kanama daha az
Peripartal histerektomi
endikasyonu
Obstet Gynecol. 2010;115(1):65.
http://www.uptodate.com/
21
Plasenta accreta

Plasentanın uterus duvarına
anormal yapışması


Anormal Desidualizasyon
Trofoblastların patolojik invazyonu
22
Plasenta accreta





En sık peripartal histerektomi endikasyonu
İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni
Sıklık artmakta
Gelişmiş ülkelerde 1:530-1:2500
ABD (Utah)



5.4/10000 (1996-2002 yılları arasında)
11.9/10000 (2002-2006 yılları arasında)
ABD’de CS oranı 2008’de % 32.8
23
Snegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24:274-281,2011
Plasenta accreta risk faktörleri





Eski CS
Anne yaşı >35
Önceki gebelik sayısı
Endometriyal defektler
Submukozal Leyomiyomlar
Hull u. Resnik. Clinicalobgyn 53:1:228-236, 2010 24
Snegovskikh et al. Curr Opin Anaesth 24:274-281,2011
Uterus Rüptürü

Sıklık % 0.2 
Skar olmayan uterusta x10 daha nadir
25
Gebelikte Görülen
Hematolojik Hastalıklar

Trombositopeniler



Gestasyonel trombositopeni 75%
Immun- trombositopenik Purpura 3%
Koagulasyon faktörlerinde eksiklikler





von Willebrand hastalığı (Tip 1-2-3)
Defizit von Faktor VIII (Hemofili A)
Defizit von Faktor IX (Hemofili B)
Defizit von Faktor VII
Postpartal edinilmiş F VIII eksikliği
Franchini M, Thromb Haemost 2006;95:401-13
26
Peripartal Kanamalarda
Klinik ve Tanı

Anamnez


Kanama şiddeti




Spekulum ile muayene
Şokun klinik bulguları (Solukluk, soğuk terleme, soğuk
perifer, huzursuzluk)
Vital parametrelerin izlemi, kontrolü
Uterusun tonüsü


Kanama başlangıcı, miktarı, risk faktörlerinin sorgulanması
Ağır olgularda güvenilir bir bulgudur
USG



Prepartal: fötüsun değerlendirilmesi,plasentanın durumu ve
yerleşimi, serviksin durumu
Intrapartal: plasenta hematomları, batında serbest sıvı
Postpartal: uterus içinin değerlendirilmesi, batında serbest
sıvı, paravajinal hematomlar
27
Klinik - Sorun

Son trimesterde uterus ve doğum
kanalının kanlanması çok fazladır

Uterus damar yatağında kan
akımı 600-900 mL/dk olur
(normalde 50 mL/dk)
Birkaç dakika içinde
1-2 L kan kaybı
mümkündür
28
Peripartal Kanamalarda Klinik
Kan Kaybı
Kan Basıncı
(sistolik)
Semptom ve
Bulgular
Şok
500-1000 mL
(10-15%)
Normal
Palpitasyon
Taşikardi
Baş dönmesi
Kom
panze
1000-1500 mL
(15-25%)
Hafif düşük
(80-100 mmHg)
Halsizlik
Taşikardi
Terleme
Hafif
1500-2000 mL
(25-35%)
Orta düşük
(70-80 mmHg)
Huzursuzluk
Solukluk
Oligüri
Orta
2000-3000 mL
(35-50%)
Belirgin düşük (5070 mmHg)
Kollaps
Dispne
Anüri
Ağır
29
Int J Gynaecol Obstet. 57 (2):219-26. 1997
Klinik - Sorun
1 -1.5 litreye kadar kayıplar genelde semptom vermez
 Gebelerde hipovolemik şok bulguları daha geç ortaya çıkar
 Atonik uterusta 1 L kan birikmiş olabilir
 Tehlike: Annedeki taşikardiler stress ve ağrıya bağlanabilir

Obstetrik kanamaların boyutu genellikle
olduğundan hafif olarak tahmin edilmektedir !!
30
31
32
33
Klinik - Sorun
Devam eden kanamada
Hemorajik şok
Kayıba bağlı veya dilüsyonel Koagulopati
34
Peripartal Kanamada Yaklaşım

Bölümlerarası işbirliği

Kanamanın durdurulması

Histerektomiden kaçınılması

“Ölümcül üçlünün” tedavisi



Hipotermi
Asidoz
Koagulopati
35
Yaklaşım

Jinekolojik uygulamalar




İlaçlar
Manuel
Cerrahi
Hastayı stabilize edici uygulamalar




Geniş lümenli damar yolları, invazif arteriyel
monitörizasyon
Kristalloid ve kolloidlerin verilmesi
Solunumun güvence altına alınması
Kan bankası ile iletişim – kan ürünlerinin
hazırlanması
36
Yaklaşım
(Heidelberg Üniversitesi “Standart Operating Procedure”)
Peripartal hiperfibrinoliz olduğunu unutma
Gererkirse: Traneksamik asit 1-2 g iv
Koagulasyonu güçlendir (Fibrinojen/Trombosit)
Hemodinamiği etkileyen masif kanamada:
önce 4-6 g Fibrinojen iv; 2 TK Veya
TDP 30 ml/kg; 2 TK; 2 g Fibrinojen
Hedef: Fibrinojen >200mg/dl; Trombosit < 75/nl
Koagulasyonun optimal hale getirilmesi
Önce TDP 30 ml/kg
Devam eden kanama veya TDP yoksa
İkincil olarak PPSB 20-25 IE/kg iv (tartışmalı)
Hedef:aPTT <40 sn
İleri tedavi
Temel yaklaşım
EK transfüzyonu
Hb 8-10 g/dl
Normotermi (>36º)
Asidozu önle (pH>7.3)
kanamayı durdur
Klinik olarak dalgalanan ağır kanama varsa
rFVIIa µ iv
37
Hofer et al, Anaesthesist 2007:56
Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve
Kan Ürünleri Uygulaması için Öneri
EK:TDP:TK 6:4:1 - 4:4:1
 Hasta stabil olana kadar koagulasyon
testleri 30 dk’da bir tekrar
 INR <1.5 olana kadar TDP
 Trombozyten > 50 000 olana kadar TK
 Fibrinogen ≥100-125 mg/dL olana kadar
Kriyopresipitat
 10-12 EK, 6-12 TDP und 2-3 TK’den sonra
kanama devam ediyorsa rVIIa

38
Hull u. Resnik,Clin Obstet and Gyn, 2010
39
Mercier u. Bonnet, Current Opinion in Anaesthesiology, 2010
EK için transfüzyon eşiği ?
 TDP için transfüzyon eşiği ?
 Tam kan için transfüzyon eşiği ?
 Trombosit
 Fibrinojen
 rFVIIa
 Traneksamik asit

40
Postpartal kanaması olan hastalar
 Erken dönemde Traneksamic asit 1g
 15 000 Kadın
 Sonuçlar ?

41
rFVIIa ve Peripartal Masif Kanama
42
Franchini et al. Clinical Obstetrics and Gynecology, March 2010
Peripartal Masif Kanama - rFVIIa
43
Peripartal Masif Kanama - rFVIIa
44
Hofer et al, Anaesthesist 2007:56
Aktif yaklaşım ile kanama yönünden olumlu sonuçlar
Daha az hastada





500 mL PPK
1000 mL PPK
Hb < 9 g/dL
Kan transfüzyonu
Uterotonikler ile tedavi
45
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007412

Optimal Oksitosin dozu?

Optimal uygulama zamanı ?

Kanıta dayalı protokollere
gereksinim vardır
Curr Opin Anesthesiol 24:255-261,2011
46
Take Home Message

Peripartal kanamalar anne ölümlerinin en
sık görülen nedenlerindendir

Çeşitli kanama nedenleri koagulasyon
bozukluklarına yol açmaktadır

Hedefe yönelik ve algoritmaya dayalı
yaklaşım tercih edilmelidir

Uluslar arası kabul görmüş algoritmalar ?
47
48
49