Transcript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Haziran 2015 Salı Yandal Ar.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
23 Haziran 2015 Salı
Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
23 Haziran 2015
Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay
Olgu 1
32 yaşındaki anneden G2P2Y2 C/S ile miadında
doğan kız bebek PN 7. günde başını geriye atma
şikayeti ile özel bir merkeze başvurmuş.
 Hastanın ön fontanelinin gergin olması ve sol fokal
nöbeti olması nedeniyle çekilen TFUS ve Beyin
BT’sinde kanama saptanan hasta ünitemize sevk
edildi.

 Prenatal:

32 yaşında annesi sağlıklı
 Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon
öyküsü yok
 Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok
 Natal:
38 haftalık olarak C/S ile 3400 gr Apgar 8/9 ile
doğan kız bebek özel merkezde doğan bebek PN 2.
günde taburcu edilmiş.

 Postnatal:



K vit (+)
Göz bakımı (+)
Hepatit B aşısı (+)
 Soygeçmiş:






Anne: 32yaşında , ev hanımı , sağlıklı
Baba: 40 yaşında, işçi, sağlıklı
Anne baba arasında akrabalık yok
1.çocuk 2,5 Y erkek , sağlıklı
2. çocuk hastamız
Anne kan grubu 0 Rh (+)
Baba kan grubu 0 Rh (+)
 Fizik







muayene:
Ateş: 36.7 C
Nabız: 168 / dk
SS: 64/ dk
SPO2: % 91
Baş çevresi: 34,5 cm(75P)
Boy: 48 cm (50P)
Kilo: 3400 gr (75 P)











Genel durum : orta- kötü
Cilt : doğal, döküntü yok ,
Baş-boyun : doğal , kafa yapısı simetrik , boyunda kitle yok,
ön fontanel 2x 2 cm , arka fontanel kapalı
KBB : doğal
Gözler : doğal
Solunum sistemi: solunumu yüzeyel
 oskültasyonda solunum sesleri kaba
KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok , AFN +/+
GİS : doğal
GÜS: haricen kız anomali yok ,
Mss : yenidoğan refleksleri canlı, başını geriye atması
mevcut, refleksleri canlı
Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal , deformite yok
Labaratuar sonuçları











Glukoz : 90 mg /dl
Üre : 24 mg / dl
Kre: 0.39 mg/ dl
AST: 37 U/L
ALT : 21 U/L
Na: 138 mEq/L
K: 5,2 mEq/L
Ca : 9,9 mg /dl
Mg : 2,14 mg / dl
Ürik asit : 1 mg / dl
Albumin :3,4 g / dl










WBC: 15700 /mm3
Hct:26
Hgb:9,9 g /dl
Plt : 123000 / mm3
CRP :0,09 mg / dl
PT:12,6
INR:0,98
APTT:27,9
Faktör düzeyleri: Normal
Faktör 13: Stabil
Hastaya aynı gün operasyona alındı. Hematom
boşaltıldı ve EVDS kateteri
yerleştirildi.Ampisina+sefotaksim tedavisi
başlandı.
 Kanama pıhtılaşma testleri normal saptandı.TDP
ve ES desteğinde bulunuldu.
 Almakta olduğu antikonvulzan idame edildi.

EVDS PN 25. günde çıkarıldı. BÇ takip edildi.
 Hastaya çekilen kontrol görüntelemede şant
yapılmasına gerek kalmadı.
 Kontrol MRI’da kanamanın tromboz zemininde
geliştiği saptandı. Tromboz tetkikleri gönderildi.
 PN 35. gününde kliniği stabil olan hasta kontrole
gelmek üzere taburcu edildi.

Olgu 2
24 yaşındaki anneden
 G2P2Y2 38 gh NVY ile 3000 gr doğan bebek
 PN 10. günde kusma, gözlerde kayma, titreme
şikayeti ile çocuk acil polikliniğine başvurdu.

 Prenatal:

24 yaşında annesi sağlıklı
 Preeklampsi- eklampsi, GDM, enfeksiyon
öyküsü yok
 Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok
 Natal:
38 haftalık olarak NVY ile 3000 gr Apgar 8/9 ile
doğan erkek bebek İZKDH

 Postnatal:



K vit (+)
Göz bakımı (+)
Hepatit B aşısı (+)
 Soygeçmiş:






Anne: 24 yaşında , ev hanımı , sağlıklı
Baba: 28 yaşında, serbest, sağlıklı
Anne baba arasında akrabalık yok
1.çocuk 1,5 Y erkek , sağlıklı
2. çocuk hastamız
Anne kan grubu A Rh (-)
bebek kan grubu A Rh (-)
 Fizik







muayene:
Ateş: 36.7 C
Nabız: 150 / dk
SS: 60/ dk
SPO2: % 96
Baş çevresi: 36 cm(90P)
Boy: 50 cm (75-90P)
Kilo: 3000 gr (25-50P)











Genel durum : orta- kötü
Cilt : doğal, döküntü yok ,
Baş-boyun : doğal , kafa yapısı simetrik , boyunda kitle yok,
ön fontanel 2x 2 cm , arka fontanel kapalı
KBB : doğal
Gözler : doğal
Solunum sistemi:
 oskültasyonda solunum sesleri doğal
KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok , AFN +/+
GİS : doğal
GÜS: Haricen erkek anomali yok,testisler skrotumda
Mss : yenidoğan refleksleri canlı, başını geriye atması
mevcut, refleksleri canlı
Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal , deformite yok
Labaratuar sonuçları











Glukoz : 86 mg /dl
Üre : 17 mg / dl
Kre: 0,6 mg/ dl
AST: 36 U/L
ALT : 18 U/L
Na: 135 mEq/L
K: 4,5 mEq/L
Ca :10,3 mg /dl
Mg : 2,49 mg / dl
Ürik asit : 2,6 mg / dl
Albumin : 3,8 g / dl










WBC: 14200 /mm3
Hct: 41
Hgb: 15,7 g /dl
Plt : 447000 / mm3
CRP : 0,02 mg / dl
PT:12,6
INR:1
APTT:39
Faktör düzeyleri: Normal
Faktör 13: Stabil
Beyin cerrahisi ile konsulte edilen hastaya EVDS
kateteri takıldı. Kateterden gelen BOS kanlıydı.
Antibiyoterapi başlandı
 Kanama testleri normal saptandı.Başını geriye
atan ve sağ fokal nöbeti olan hastaya FB
başlandı.
 Antibiyoterapisi 14. günde kesilen hastanın ateşi
olması üzerine tekrar geniş spektrumlu
antibiyoterapi başlandı. EVDS kateteri çekildi.
 PN 32. günde kliniği stabil tam oral beslenmekte.

Olgu 3



26 yaşındaki sağlıklı anneden NSVY ile 40 GH' lık doğan,
mekonyum aspirasyonu nedeniyle 3 gün dış merkezde
küvöz bakımı alan erkek bebek
postnatal takiplerinde 5 kez farklı zamanlarda yaklaşık 1
dakika süren sağ ayak- bacak bölgesinde meydana gelen
kasılmalar olması üzerine
Kranyal Difüzyon MR çekilmiş:'' Sağ yan ventrikül
komşuluğundaki oksipital lobda ve solda girus anterior
kesimindeki frontal lobun kortikal alanlarında, sağ yan
ventrikül korpus komşuluğundaki beyaz cevherde difüzyon
görüntülerde hiperintens görünüm ile karakterize akut
infarkt sahaları mevcuttur şeklinde yorumlanmış
 Prenatal:

26 yaşında annesi sağlıklı
 Preeklampsi- eklampsi, GDM , enfeksiyon
öyküsü yok
 Annenin alkol, sigara, ilaç kullanım öyküsü yok
 Soygeçmiş:




Anne: 26 yaşında , ev hanımı , sağlıklı
Baba: 31 yaşında, serbest, sağlıklı
Anne baba arasında akrabalık yok
1.çocuk hastamız
 Fizik







muayene:
Ateş: 36.7 C
Nabız: 157 / dk
SS: 48/ dk
SPO2: % 97
Baş çevresi: 34 cm(75P)
Boy: 50 cm (75-90P)
Kilo: 3000 gr (25-50P)











Genel durum : orta-iyi
Cilt : doğal, döküntü yok ,
Baş-boyun : doğal , kafa yapısı simetrik , boyunda kitle yok,
ön fontanel 2x 2 cm , arka fontanel kapalı
KBB : doğal
Gözler : doğal
Solunum sistemi:
 SS : 48 /dk ,
 oskültasyonda solunum sesleri doğal
KVS : s1 (+) S2 (+) doğal S3 yok , AFN +/+
GİS : doğal
GÜS: Haricen erkek anomali yok,testisler skrotumda
Mss : yenidoğan refleksleri canlı,
Ekstremiteler: kas kitlesi ve tonus doğal , deformite yok
Labaratuar sonuçları











Glukoz : 86 mg /dl
Üre : 17 mg / dl
Kre: 0,6 mg/ dl
AST: 36 U/L
ALT : 18 U/L
Na: 135 mEq/L
K: 4,5 mEq/L
Ca :10,3 mg /dl
Mg : 2,49 mg / dl
Ürik asit : 2,6 mg / dl
Albumin : 3,8 g / dl










WBC: 10200 /mm3
Hct: 41
Hgb: 15,7 g /dl
Plt : 222000 / mm3
CRP : 0,02 mg / dl
PT:14,6
INR:1
APTT:40
Faktör düzeyleri: Normal
Faktör 13: Stabil





Hastaya kranyal MR çekildi: Sağ oksipitalde kronik infarkt
alanları nevcuttur. şeklinde yorumlandı.
Trombus açısından yapılan EKO' su normal olan hastadan
tromboz paneli ve koagulometrik testler gönderildi.
Sonuçlanan değerleri normal sınırlarda olan hastaya
Kranyal MR Venografi yapıldı:'' Sağ oksipital ve sol
frontalde sekel değişiklikler izlendi.
'Hastanın yapılan EEG'sinde patoloji düşünülmedi.
Takiplerinde genel durumu iyi, vital bulguları stabil
seyreden, aktif şikayeti olmayan hasta Ç.Nöroloji ve
Yenidoğan BD' ye danışılarak önerilerle taburcu edildi.
Olguların özellikleri
Olgu 1
Olgu 2
Olgu 3
Gestasyon
haftası
38
38
38
Doğum ağırlığı
3400
3000
3000
Cinsiyet
kız
erkek
erkek
Doğum Şekli
C/S
NVY
NVY
7
Şikayetlerin
başlama zamanı
(gün)
10
3
İntrakanial
patoloji
İKK
İKK
Enfarkt
Sonuç
Taburcu
Taburcu
Taburcu
Yenidoğanda Kafa içi Kanama ve
Tromboz
Yenidoğanda Kafa içi Kanama
Germinal Matriks Kanaması
 Intraventriküler Kanama
 Parankimal Kanama
 Intracerebellar Kanama
 Subdural Kanama
 Subarachnoid Kanama

Germinal Matriks Kanaması
Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı
 Vitamin
K eksikliğine bağlı gelişen YHH klinik
belirtilerin ortaya çıkış süresi ve etyolojiye
göre
 Erken,
 Klasik ve
 Geç olmak üzere 3 tipe ayrılır
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR:











Fokal yada jeneralize nöbet,
Bozulmuş bilinç düzeyi, gergin ön fontanel,
Açıklanamayan anemi-solukluk,
Solunum sıkıntısı,
Kusma,
Uyuşukluk
Huzursuzluk,
Cilt ekimozları,
Taraf veren motor kuvvet kaybı yada azalması,
Yenidoğan reflekslerinin azalması yada kaybı,
Gastrointestinal sistem kanaması temel işaretlerdir
Tanı
 Kranial
USG
 Kranial BT
 Kranial MRI
 İKK
olan yenidoğan geldiğinde;
 Hemogram
 PY,
 Sepsis açısından değerlendirme
 Trombosit sayısı
 Karaciğer fonksiyon testleri
 Kaogulasyon testleri
 Faktör düzeyleri
 Protein C, S düzeyleri
TEDAVİ





Genel destekleyici bakım ile normal bir kan volümü ve asitbaz dengesi sağlamak
Arteriyel ve venöz kan basıncı dalgalanmalarından
kaçınmak
Taze donmuş plazma (10-20 ml/kg) 12-24 saat arayla
infüzyon ve İV 1 mg/kg K vitamini yapılarak
PT, aPTT değerlerinin normale dönmesi beklenir. K
vitaminin verilmesinden 30-60 dakika sonra koagulasyonun
düzeldiği ve PT’nin kısaldığı bildirilmektedir
Seri görüntülemelerle izlem ( ilerleyici hidrosefaliyi takip
etmek)
Yenidoğan dönemindeki tromboz insidansı 1000
yenidoğan yoğun bakım yatışında 2.4 olarak
hesaplanmaktadır
 Nowalk-Göttl’ün Almanya’da yaptığı prospektif
çalışmada, yenidoğan döneminde semptomatik
tromboz insidansı 5.1/100 000 canlı doğum
olarak bulmuştur

Tromboembolik olaylar, özellikle yenidoğan ve
adölesan döneminde diğer çocukluk dönemlerine
göre çok daha sıktır.
 Yenidoğan döneminde tromboz gelişimi
pediatrik yaş grubuna göre 5 kat daha fazladır.

Yenidoğanda Koagulasyon
Sistemi
Tromboz için Risk Faktörleri
Serebral Venöz Tromboz
Yenidoğan döneminde SSVT insidansı 2-5/100.000
tir.
 Erkeklerde daha sık görülür. Olguların %50’sinde
çoklu sinüs tutulumu vardır.
 Çoklu sinüs tutulumu olduğunda mortalite ve
nörolojik sekel riski artar. Olguların %40-60’ında
hemorajik enfarkt da vardır.
 SSVT’lerin%20-60’ında herediter trombofili
(Faktör V Leiden, Protrombin, Antifosfolipit
sendromu) vardır

Yenidoğan döneminde olguların %80’i yüzeyel
sinüsler tutulurken, %39’unda ise derin venöz
sinüsler tutulmaktadır.
 Olguların %55’inde süperior sagital sinüs,
 %51’inde ise lateral sinüs tutulmaktadır.
 Derin venlerden %24 oranında straight sinus
tutulurken %10 oranında internal serebral ven
tutulur.
 Sinus venozuz trombozlarda en sık karşılaşılan
klinik bulgular konvülsiyon, apne ve
beslenememedir.

SONUÇ:
 Akut
bilinç değişikliği ve nöbet şikayetiyle
gelen yenidoğan bir bebekte İKK mutlaka
ekarte edilmelidir.
 İKK olan Yenidoğanda;








Hemogram
PY,
Sepsis açısından değerlendirme
Trombosit sayısı
Karaciğer fonksiyon testleri
Kaogulasyon testleri
Faktör düzeyleri
Protein C, S düzeyleri
bakılmalıdır.