Merkezi sinir sistemi tümörleri Prof. Dr. Cengiz Canpolat Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı.
Download ReportTranscript Merkezi sinir sistemi tümörleri Prof. Dr. Cengiz Canpolat Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı.
Merkezi sinir sistemi tümörleri Prof. Dr. Cengiz Canpolat Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı Merkezi sinir sistemi tümörleri 15 y altında sıklığı 35/milyon çocuk Çocukluk çağının 2. sıklıkla görülen tümörü Tüm çocukluk çağı malignitelerinin %20 sini oluşturur %60-70 glial hücrelerden köken alır ve MSS dışına metastaz yapmama eğilimi gösterir Merkezi sinir sistemi tümörleri Primer MSS tümörleri ile aşağıdaki durumlar arasında ilişki vardır: -NF-1 -tuberous sclerosis -von Hippel-Lindau sendromu -Li-Fraumeni sendromu (meme, beyin, akciğer, yumuşak doku, osteosarkoma, adrenokortikal karsinoma) (p53 geninde germline mutasyon) -Turcot sendromu (poliposis colli ve MSS tm) -Gorlin Sendromu (nevus basal cell sendromu, multipl basal hücreli kanserler, odontojenik çene kistleri, palmar ve plantar lezyonlar, iskelet anomalileri Merkezi sinir sistemi tümörleri (patoloji) Supratentorial lezyonlar: 1-serebral hemisfer: düşük ve yüksek dereceli glioma, ependimoma, meningioma, PNET 2-sella veya kiazma: kraniopharingioma, hipofiz adenomu, optic sinir gliomu 3-pineal bölge: pineoblastoma, pineositoma, germ hc. tm, glioma Merkezi sinir sistemi tümörleri (patoloji) İnfratentorial lezyonlar: 1-posterior fossa: medulloblastoma, glioma (düşük>yüksek), ependimoma, meningioma 2-beyin sapı: düşük-yüksek dereceli glioma, PNET Merkezi sinir sistemi tümörleri (derecelendirme) Malinitenin derecelendirmesinde yararlı kriterler: 1.hücresel pleomorfizm 2.mitotik indeks 3.anaplazi ve nekroz 4.MIB-1 indeksi Merkezi sinir sistemi tümörleri (sitogenetik) Tümör kromozom 5q21 9q22.3 17p13.1 17q Astrositoma grIII-IV 7p12 17p13.1 17q11.2 Subepend. Giant cell tm 9q34,16p13 Meningioma 22q 22q12 ATRT 22q11.2 PNET/MB Hastalık Turcot synd. NBCCS Li-Fraumeni NF-1 tuberous scl. NF-2 Merkezi sinir sistemi tümörleri (sıklık) Yer ve histoloji Supratentorial LGG Ependimoma HGG PNET diğer Sella/chiasm Craniopharyngioma Optic nerve glioma Toplam sıklık % 16 3 5 3 2 6 5 40 Merkezi sinir sistemi tümörleri (sıklık) Yer ve histoloji İnfratentorial Serebellum Medulloblastoma Astrositoma Ependimoma Beyin sapı Glioma Diğer Toplam sıklık% 20 18 6 14 2 60 Merkezi sinir sistemi tümörleri (klinik belirtiler) İntrakranial tümörler Semptomlar ve bulgular tümörün çıktığı yer büyüklük ve büyüme hızına göre farklılıklar gösterir: Yavaş büyüyen tümörler normal yapılarda kayma meydana getirirler ve belirti verene kadar büyük cesamete ulaşabilirler Hızlı büyüyen tümörler ise erken ve daha oldukça küçükken bulgu verirler Merkezi sinir sistemi tümörleri (klinik belirtiler) MSS tümörlerinin genel belirti ve bulguları: 1-baş ağrısı. Küçük çocuklarda irritabilite. Sıklıkla sabah artıp gün içinde düzelme gösterir 2-kusma (sıklıkla sabah erken) 3-yürüme ve denge bozuklukları 4-kraniyal sinir anomalileri Merkezi sinir sistemi tümörleri (klinik belirtiler) 5-görme bozuklukları a-diplopi (6. sinir paralizisi) küçük çocuklarda sık göz kırpma ve aralıklı strabismus b-KİBAS’a bağlı papilledema görmede aralıklı bulanıklık meydana getirir c-perinaud sendromu (yukarı bakamama ve batan güneş bulgusu, büyük pupiller ve ışık refleksinin azalması) Merkezi sinir sistemi tümörleri (klinik belirtiler) 6-Mental bozukluklar: somnolans, irritabilite, kişilik ve okul performansında değişiklikler 7-genellikle fokal konvülsiyonlar 8-endokrin bozukluklar: orta hat supratentorial tümörler 9-kafanın büyümesi 10-diensefalik sendrom: 6ay-3y, büyüme ve gelişmenin birden durması ve çok zayıflama (anterior hipotalamik ve 3. ventrikül tm). Merkezi sinir sistemi tümörleritanısal değerlendirme MSS malinitelerinin %95’i kontrastlı veya kontrastsız BT ile saptanabilir 5mm lik ince kesitler alınmalıdır Hareket artefaktını ortadan kaldırmak için sıklıkla sedasyon gerekir BT aşağıdaki durumlarda MR dan daha yaralıdır: -kemik lezyonlarının değerlendirilmesi -tümördeki kalsifikasyonun saptanması -kısa çekim süresi nedeniyle stabil olmayan hastalar Posterior fossa (PF) tümörleri MRI ile daha iyi değerlendirilirler Merkezi sinir sistemi tümörleritanısal değerlendirme MRI bazı avantajlara sahiptir: 1-iyonizan radyasyon yoktur 2-özellikle temporal lob ve PF olmak üzere beyin tümörleri daha iyi görüntülenir 3-çok planda çekim olduğu için cerrahi planlamada çok üstündür 4-farklı puls sekansları uygulanabilir. T1 anatomiyi, T2 patolojiyi gösterir) 5-fonksiyonel MRI ile motor bölgelerin haritası çıkartılabilir Merkezi sinir sistemi tümörleritanısal değerlendirme Magnetik resonans anjiografi (MRA): normal anatomik damarların preop değerlendirilmesinde kullanılır Manyetik resonans spektroskopi(MRS): creatine/choline oranları ile N-acetyl aspartate/choline oranlarını karşılaştırarak malin tm ve nekroz alanlarının ayırt edilmesinde kullanılır, tümör tipinin preop tahmin edilmesinde ve postop tm ile post op cerrahi değişikliklerin ayırt edilmesinde yararlıdır Merkezi sinir sistemi tümörleritanısal değerlendirme Positron emisyon tomografi (PET): -FDG normal ve malin dokular arasındaki metabolik farlılıkları görüntüler -astrositomalar ve oligodendriogliomalar hipomatabolik, anaplastik astrositoma ve GBM hipermetaboliktir PET şu durumların saptanmasında yararlıdır 1-Tümörün malinite derecesi 2-Prognoz 3-Multiple veya büyük homojen veya heterojen lezyonu olan hastalarda biyopsi alınacak yeri belirlemek için 4-Kemoterapi ve radyoterapiden sonra rekürran tümörü nekroz, skar veya ödemden ayırmak için 5-Rekürran tümörü cerrahi sonrası değişiklikten ayırmak için Merkezi sinir sistemi tümörleritanısal değerlendirme BOS incelemesi -sitosantrifüj ile hücre sayımı -glukoz protein miktarı -BOS AFP -BOS hCG KİA/Bx ve kemik sintigrafisi -MB ve yüksek dereceli ependimomada endikedir Merkezi sinir sistemi tümörlerikemoterapi Yeni tanı almış veya tekrarlayan MSS tümörlerinin tedavisinde giderek artan bir role sahiptir MSS’in iki kendine özgü özelliği vardır 1.Kan beyin bariyeri 2.Ventriküler ve subaraknoidal BOS KBB büyük, polar ve lipitte çözünmeyen maddelerin kandan beyin dokusuna geçmesini engellerken küçük, nonpolar ve lipitte çözünebilen maddelerin geçişine izin verir Merkezi sinir sistemi tümörlerikemoterapi Birçok MSS tümöründe KBB bozulmuş olduğuna göre kemoterapi ilaçlarının etkili olabilmesi için önemli olan; 1.Tumor heterojenitesi 2.Hücre kinetiği 3.İlaç uygulaması, dağılımı ve atılımı Düşük mitotik indekse ve küçük büyüme fraksiyonuna sahip tümörler kemoterapiye yüksek mitotik indeksi olan ve daha büyük büyüme fraksiyonu olan tümörlere göre daha az duyarlıdırlar BOS özellikle meningeal yayılım gösteren tümörlerin tedavisinde kemoterapi uygulaması için alternatif bir yol oluşturur Astrositoma MSS tümörlerinin 50’sini oluşturur. 5-6 ve 12-13 yaşlar arasında en fazla görülür WHO grade I ve II WHO grade III ve IV’den -hücresel polimorfizmin olmaması -yüksek hücre yoğunluğu -mitotik aktivite -nekroz ile ayrılır Astrositoma-histolojik tipleri Pilositik astrositoma: genellikle selim davranış gösterir. Sınırları belirgindir ve yavaş büyür (WHO grade I) Diffüz veya fibriller astrositoma: daha sellüler ve infiltratif bir karaktere sahiptir, daha sık anaplastik değişiklik gösterir (WHO grade II) Astrositoma-histolojik tipleri Anaplastik astrositoma: çok sayıda ve atipik hücrelerden oluşur lokal invaziv ve agresif karakter gösterir (WHO grade III) GBM:artmış nükleer anaplazi, çok çekirdekli dev hücreler ile karakterizedir (WHO grade IV) Düşük dereceli astrositoma Hidrosefali, fokal bulgular ve konvülsiyonlarla kendini gösterir Cerrahi çıkarım ilk tedavi şeklidir Olguların %90’ında tümör tam çıkartılabilir Diffüz olanların ve tam çıkarılma olasılıkları daha azdır Diensefalik tümörler %40 oranında tam çıkartılabilirler Düşük dereceli astrositoma Eğer tam çıkartılabilirse başka tedavi gerekmez Cerrahi sonrası tam çıkartılamayan tümörlerde eğer 2. cerrahi riskli ise başka tedavi şekilleri uygulanmalıdır Radyoterapinin (RT) rolü tartışmalıdır rezidüel tümörlerde kemoterapinin başarısız olduğu durumlarda uygulanmalıdır Derin orta hat tümörlerinde vital bölgelere radyoterapinin etkisini engellemek amacıyla kemoterapi (KT) kullanılır(örn. hipofiz) Düşük dereceli astrositoma KT rejimleri arasında en fazla çalışılan Vinkristin ve karboplatin rejimidir. Bu rejimle hastaların %60 kadarında cevap alınır <5y hastalarda 3 yıllık ilerlemesiz sağ kalım %74 dür. Bu oran daha büyük çocuklarda %39’a düşer Tekrarlayan hastalıkta cevap oranı %52 olarak bildirilmiştir Düşük dereceli astrositoma CT for LG astrocytomas and optic gliomas Induction (one 12-w cycle) Wk 1 2 3 4 5 V V V V V C C C C 6 V 7 V C 8 V C Maintenance (eight 6-w cycles) Wk 1 2 3 4 5-6 V V V REST C C C C C: carboplatin 175mg/m2 IV V: vincristine 1.5mg/m2 IV (max. dose 2 mg) 9 V C 10 V C 11-12 REST Düşük dereceli astrositoma Prognoz -tam çıkartılmış ve başka tedavi almayan supratentorial DDG larda 5 ve 10 yıllık sağ kalım %76-100 ve %69-100 dür -posterior fossadan çıkanlarda ise bu oran %100’e yaklaşır Düşük dereceli astrositoma Kısmi çıkartılmış ve sadece izlenen veya RT almış tümörlerde 5 ve 10 yıllık sağ kalımlar %67-87 ve %67-94 dür Tekrarlayan tümörlerde mümkünse 2. cerrahi denenmelidir, mümkün değilse daha önce aldığı kemoterapi dikkate alınarak KT ve/veya RT kullanılmalıdır Yüksek dereceli astrositoma İnfiltratif özelliklerinden dolayı tam cerrahi çıkarım ender olarak gerçekleşir Corpus callosum aracılığı ile diğer hemisfere de %20-25 oranında geçebilir Cerrahinin ana amacı tümör yükünü azaltmaktır Tam veya tama yakın rezeksiyon yapılmış hastalarda sağ kalım daha uzundur Yüksek dereceli astrositoma Post op RT sağ kalımı artırır RT alanı tm etrafındaki normal dokuyu da 2 cm içermelidir ve doz >5y çocuklarda 5000-6000cGY olmalıdır RT’ye eklenen çok ilaçlı adjuvan KT sadece RT ile kıyaslandığında hastalıksız sağ kalımda anlamlı artışa neden olur CCNU, VCR ve PCB (PCV) veya PRD (pCV) standart tedavidir İlerlemesiz sağ kalım yaklaşık %35’dir Temozolomide erişkinlerde RT’den sonra verildiğinde sağ kalımı anlamlı olarak artırmaktadır. Çocuklarda çalışmalar devam etmektedir Yüksek dereceli astrositoma COG ADVL0011 PROTOKOLÜ Temozolomide 200mg/m2 x 5 gün 6-8hf x 2 siklus gün 1 2 3 4 5 tmz tmz tmz tmz tmz CCNU 90 mg/m2 1. gün RT ile devam RT sonrası aynı şema 8 siklus devam Yüksek dereceli astrositoma PCV kemoterapisi CCNU 110 mg/m2 PO 1. gün VCR 1.5mg/m2 IVP 7. ve 29. gün PCBZ 60mg/m2 PO 7-29 günler Sikluslar 6 haftada bir toplam 8 kere verilir Yüksek dereceli astrositoma SJCRH98 çalışmasında beyin sapı dışı HGG lu hastalarda cerrahiyi takiben RT ve 6 siklus TMZ Bir de opsiyonel irinotekan kolu var 31 hastada 1 ve 2 yıllık PFS %43 ve %11, OS %63 ve %21 Anaplastik astrositomalı hastalarda prognoz daha iyi PBTC-022 bevacizumab+irinotekan çalışması devam ediyor Medulloblastoma Çocuklarda en sık görülen malin beyin tümörüdür Tüm primer MSS tümörlerinin %20sini oluşturur Serebellumdan çıkan tümörlerin %40’ı medulloblastomadır En sık 5-7 y arasında görülür Erkek/kız:1.5-2 Medulloblastoma Histolojik tipleri: 1.desmoplastic MB: adolesanlarda ve erişkinlerde lateral serebellar alanlarda, bebek ve küçük çocuklarda ise Gorlin sendromu ile birlikte görülür 2.nodular( diğer adı ile cerebellar neuroblastoma) 3.Büyük hücreli-büyük hücreli anaplastik: agresif bir tipidir. MYC veya MYCN amplifikasyonu ile birlikte görülür Medulloblastoma %11-43 hastada subaraknoid yayılma görülür Ekstraneural yayılma oranı <%4 (en sık kemik ve kemik iliği, lenf nodları, karaciğer ve akciğer) Medulloblastoma Prognostik değerlendirme: SR Tanı anındaki yaş >3y Cerrahi <1.5cm2 rez. Evre Stage M0 HR <3y >1.5cm2 rez. Stage>M1 Medulloblastoma Prognostik değerlendirme: Beyin sapı tutulumunun prognostik önemi yoktur M1 hastalık, sağ kalıma etkisi kesin değil M2 ve M3 hastalık, tüm serilerde prognostik öneme haiz M evresi arttıkça sağ kalım azalıyor Medulloblastoma Ameliyattan önce BOS incelemesi yapılmalı, eğer mümkün değilse ameliyattan 2 hf sonrasına ertelenmeli Lomber alandan yapılan sitoloji malin hücrelerin saptanmasında ventriküler alandan yapılandan daha değerli KİA/Bx klinik olarak şüphe olan hastalardan yapılmalı Medulloblastoma GTR: (>%90 rezeksiyon) Cerrahinin miktarı sonucu etkileyen en önemli faktördür GTR yapılan hastalarda 5y PFS %93’dür. GTR yapılamayan hastalarda bu oran %45’e düşer (Jenkin et al) CCG-921 çalışması: <1.5cm2 postop. rezidüel tm M0 hastada özellikle >3y da daha yüksek PFS saptanmış Medulloblastoma Shunt takılması tümörün sistemik yayılma riskini artırmaz Erken çalışmalar del 17p nin daha kötü prognozla ilişkisi olduğunu göstermiş. Güncel çalışmalarda 17p deki LOH’nin prognozla ilişkisi olmayabileceği anlaşılmış C-myc amplifikasyonu kötü prognozla kesin ilişkili bulunmuş ama bu tüm MB olgularının <%20’sinde saptanan bir durumdur Medulloblastoma Nörotrofin-3 ve TrkC reseptör ekspresyonu iyi prognoz göstergesidir TrkC ekspresyonu medulloblastomda apoptosisi indükler Neuregulin reseptörleri olan ErbB-2 ErbB-4’ün ekspresyonu c-myc’in olması veya caspase 8 proteininin kaybı kötü prognoz ile ilişkilidir Medulloblastoma Tedavi 3 yaş üstündeki çocuklarda MB’nin güncel tedavisi -maksimum cerrahi rezeksiyon -RT -KT Medulloblastoma kemoterapi neoadjuvant vs adjuvant Çeşitili neodajuvan KT uygulamalarının sık progresif hastalığa neden olduğu anlaşıldı son SIOP PNET-3 çalışması M0 ve M1 hastalarda neodajuvant KT vs yalnız RT kullanmış ve KT alan grupta sağ kalımın daha uzun olduğunu göstermiştir (OS 79.5%) (VCR, VP-16, CTX, CDDPA) Medulloblastoma kemoterapi CCG 9892, Packer 3-10y M0 herhangi bir T evresi olan hastalarda RT sırasında VCR ve daha sonra 48 hafta CCNU, VCR, CDDP kullanmış ve 5 yıllık PFS: 79% olarak bildirmiştir HIT-91, Kortmann 3-18 y, herhangi bir T evresindeki M0-M3 hastalarda 2 farklı kol KT uygulamıştır. ARM 1:22 hafta boyunca neoadjuvan IFX, VP-16, HDMTX, CDDP, Ara-C , ARM 2: CCG-9892 nin aynısı Medulloblastoma HIT-91’de 3y PFS %66 bulunmuş. PFS’de rezidüel hastalığı olanla olmayanlar arasında fark saptanmamış. M2-3 hastalarda 3y PFS % 30 olarak bildirilmiş CCG-921, Zeltzer 1.5-21y arasında evre T3b-T4, M1-4 ve rezidüal hastalığı olan 203 hastada 2 kollu bir çalışma yapmış. Rej A’da RT sırasında VCR ve RT den sonra 48 hf boyunca VCR, CDDP ve PRD verilmiş. Rej B’de iki neoadjuvant 8-in-1 kürü verilmiş ve 8-in-1 RT den sonra 48 hf devam edilmiş. Rejim A da 5 yıllık PFS 63%, Rejim B de ise %45 bulunmuş 7 yıllık OS ise %54 olarak bildirilmiş Medulloblastoma POG 9031 yüksek riskli MB çalışmasında 224 hastanın 94’ü M+ hastalığa sahip. 2 grup var biri XRT öncesi veya sonrası CDDP ve VP-16 almış. Tüm hastalara daha sonra 8 kür CTX ve VCR verilmiş. M1 hastalara 35.2Gy, M2-3 hastalara 40Gy CSI ve 4.8Gy metastatik bölgelere 53-54 Gy de PF boost XRT verilmiş. M+ hastalarda % 5y EFS %55 bulunmuş Medulloblastoma Azaltılmış doz CSI + KT nin standart doz CSI kadar etkili olduğu biliniyor. Ayrıca azaltılmış doz XRT alan çocukların IQ skorları daha iyi COG A9961 çalışmasında XRT süresince haftalık VCR ve daha sonra ta CCNU, VCR, CDDP veya VCR,CTX,CDDP verilmiş ve 5 yıllık EFS %82 bulunmuş, 2 kol arasında fark bulunmamış AT/RT Çok ender görülen bir tümör olup yıllık görülme sıklığı bilinmemektedir Ortalama 2 yaşta tanı konur %60 supratentorial, %40 infratentorial %15 tm cerebellopontine açıdan çıkar Tanıda leptomeningeal hastalık oranı %25’dir Erkek/kız: 2/1 AT/RT Sitogenetik olarak 22. kromozom delesyonu ön plandadır Ortalama olaysız sağ kalımı 10 ay, sağ kalımı 17 ay olan son derece agresif bir tümördür. Konvansiyonel KT ile prognoz kötüdür Tam çıkartılan tm lerde sağ kalım tam parsiyel çıkanlara göre daha uzundur ( 14 ay vs 9.3 ay) Tümü kitle etkisi yatıklarından cerrahi olarak mutlaka dekomprese edilmelidirler AT/RT Optimal tedavi bilinmemektedir Tm RT’ye cevaplıdır Tm kemoterapiye duyarlı gözükmektedir Önceki çalışmalarda tam veya kısmi çıkarılmış tm lerde KT’ye cevap >50%’dir En iyi cevap veren KT rejiminin hangisi olduğu bilinmemektedir AT/RT Takautz ve arkadaşları CTX/CDDP/VCR/VP-16, IFX/CARBO/VP-16, HDCTX+Topotecan ve ASCT, oksaliplatin + topotecan XRT ile beraber kullanıldığında 3 y üzerindeki çocuklarda 2y PFS ve OS nin %78 ve %79 olduğunu bildirmişler 3y altında nüks fazla, XRT alanlar daha iyi , tüm hastalara erken dönemde XRT önerilmekte AT/RT Alman AT/RT-CNS çalışmasında: doksorubicin bazlı indüksiyon tedavisini takiben XRT ve eş zamanlı karboplatin uygulanmış , sonrasında bir kür daha doksorubisinden sonra CCNU/CDDP/VCR ve İT tedavi verilmiş ve indüksiyon KT’sine cevap %100, 51 ayda EFS ve OS %80 ve %84 olarak bildirilmiştir. Lokal nüks ve leptomeningeal yayılımın önlenmesi için erken dönem XRT önerilmektedir Ependimoma Primer MSS tümörlerinin %9 kadarı ependimomadır Genellikle ventriküler sistemden veya spinal kordun merkez kanalından çıkar %90’ı intrakranialdir, 2/3’ü posterior fossadan köken alır <3y, >%85 posterior fossada görülür En sık yaşamın ilk 7 yılında ortaya çıkar Erkek/Kız: 1.3-2 Ependimoma WHO sınıflaması 1.Subependimoma veya miksopapiller ependimoma (grade I) 2.Düşük dereceli ependimoma (grade II) 2.Yüksek dereceli veya anaplastik ependimoma (grade III) Anaplastik histoloji ile tm rekürransı arasında anlamlı pozitif ilişki vardır Ependimoma Etrafındaki beyin dokusuna lokal invazyon gösterme özelliğine sahiptir Posterior fossadan çıkanlar genellikle beyin sapını infiltre ederler Posterior fossa tm lerinde sağ kalım %12-68 iken supratentorial tm’lerde %22-100 dür. (PF tm’nin cerrahisi zordur) Serebellopontin açıya lateral uzanım gösterenlerde prognoz kötüdür. %7-12 oranında spinal subaraknoid yayılım gösterir Sistemik metastazlar nadirdir ama olduğunda karaciğer, akciğer ve kemiği tercih eder Ependimoma Tek ve en önemli prognostik faktör tümörün ne kadarının çıkartıldığıdır GTR: OS %66-75, PR: OS %0-11 Spinal kord ependimomaları en iyi prognoza sahiptirler Küçük çocuklarda posterior fossa tm leri daha sık görülür. Bunlar cerrahi olarak tam çıkartılamayabilirler Yaşın 2-4 ‘den küçük olmasının sağ kalım üzerine negatif etkisi vardır (daha düşük RT dozları nedeniyle) Ependimoma Lokal postoperatif RT sağ kalımı %15-25 den %35-65’e artırır Sadece diferansiye ependimomalarda GTR’den sonra RT gerekmediğine dair ikna edici bilgi vardır İntramedullar spinal kord veya cauda equina tm’lerinde, eğer mikroskopik cerrahi eksizyon gösterilebilirse RT verilmeyebilir Ependimoma KT’nin yararı kesin olarak gösterilebilmiş değildir Retrospektif çalışmalarda, kemoterapinin OS ve EFS açısından bir yararı gösterilememiştir Yüksek doz KT’yi içeren çalışmalar da bir yarar telkin etmemektedir Ependimoma Sadece tek bir çalışmada cerrahi çıkarım oranından bağımsız olarak RT sonrasında VCR, CDDPA, IFX, ve VP-16 tedavisi ile 5 yıllık PFS %74 olarak bulunmuştur (Needle M, et al, Cancer 1997;80:341-7) KT hala 3 yaş altı çocuklarda RT’yi geciktirmek veya vermemek amacıyla standart tedavi olarak kullanılmaktadır Ependimoma Baby POG ile %48 cevap oranı bildirilmiştir Paralel bir CCG çalışması ise ancak %23, 3 yıllık bir PFS kaydedebilmiştir POG-9233 hastaları standart ve yoğun KT kollarına randomize etmiştir. Yoğun KT kolunda tam cerrahi çıkarım sonrası 3 yıllık PFS %41 iken tam olmayan çıkarım sonrası %17 saptanmıştır Bu sonuçlar ependimomalı hastalarda KT’nin sistematik kullanımını desteklemekte yetersiz kalmaktadır Ependimoma Güncel politikaya göre KT aşağıdaki durumlarda önerilmekte: 1.RT’nin ertelenmesi veya verilmemesi istenen tüm bebeklerde 2.ilk cerrahi sonrası residüel tm. kalan hastalarda 3. cerrahi rezeksiyondan bağımsız olarak tüm anaplastik ependimoma olgularında Ependimoma Tekrarlayan hastalığın tedavisi: -eğer daha önce RT almışsa tekrar RT verilemez -bazen radyocerrahi kullanılarak radyasyon tedavisi yapılabilir (gamma knife, cyber knife) -çeşitli KT rejimleri kullanılmış ama ufak başarılar elde edilmiştir (CDDP ile bir miktar cevap alındığı bildirilmiş) -yüksek doz KT ve kök hücre nakli ile çok düşük klinik cevap elde edilmiş ama toksisite çok yüksek olmuştur Beyin sapı (midbrain-servikomeduller bileşke) tümörleri Tüm beyin ve spinal kord tümörlerinin %8-15 ini oluşturur En çok 7-9 yaşlar arasında ortaya çıkar Her iki cinste eşit oranlarda görülür Birçok tümör biyopsi yapılmadan tanı alır Biyopsi yapılanların %90’ı glial tm ve bunların da 1/3’ü yüksek derecelidir Beyin sapı tümörleri Bu bölgede düşük ve yüksek dereceli astrositik tümörler görülür Ependimoma, PNET, ganglioglioma/oligodendroglioma da görülebilir Tectal plate ve servikomedullar bileşke tümörleri çoğunlukla düşük dereceli gliomlardır Beyin sapı tümörleri Hasta kliniğe aşağıdaki bulgularla başvurur: Konjuge olmayan göz hareketleri Diplopi Yüz siniri felçleri Yüzde duyu kaybı Disfaji Dizartri Ataksi ve ekstremitelerde güç kaybı İleri evrelerde baş ağrısı ve kusma Beyin sapı tümörleri Öykünün daha uzun süreli olması daha yavaş büyüyen bir tümör olduğunu düşündürür 3 y altındaki çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği ve açıklanamayan kusma bir GI problemle karıştırılabilir Midbrain ve dorsal eksofitik tümörler KİBASA ve erken semptomlara neden olabilirler NF-1 hastalarında tümör ilerlemesi daha yavaş olur ve bu hastalarda 5 senelik sağ kalım %90 olarak rapor edilmiştir Beyin sapı tümörleri-tedavi 1-cerrahi 2-RT 3-KT cerrahi: -KİBAS’ı rahatlatmak amacı ile -tanı için doku Bx almak için -fokal nörolojik bulguları düzeltmek amacı ile Beyin sapı tümörleri-tedavi Non germinomatöz germ hücreli tümörler tektal plate bölgesinde meydana gelirler ve bu nedenle AFP, beta HCG ve PLAP tetkikleri gönderilmelidir En sık görülen tümörler ise aslında diffüz pontin ve medullar tümörlerdir. Bu tümörler sıklıkla yüksek derecelidirler, ancak bazı serilerde %25 e varan düşük derece bildirilmiştir Bu tümörlerde cerrahi sadece hidrosefaliyi gidermek için yapılır Güncel yaklaşım artık yavaş yavaş bu tümörlerden Bx alıp moleküler özelliklerini saptamak ve buna göre tedavi planlamak şeklindedir Beyin sapı tümörleri-tedavi Fokal pontin tm.ler: Uzun klinik öyküye sahip hastaların tümörleri genellikle LGG dirler ve bu tür tümörlerde cerrahi yapılmalıdır (cerrahi ille dağ kalım %50-100) Eğer öykü kısa ise ve bulber semptomlar varsa, tm solidse ve beyin sapında aşağıda yerleşimli ise cerrahiden kaçınılmalıdır Beyin sapı tümörleri-tedavi Fokal aşağı beyin sapı tümörü olan ve kısa , hızlı ve progresif bir öyküsü ve çok fokal bulgusu olan hastalara Bx yapılmalıdır zira tm PNET olabilir Dorsal eksofitik tümörler genellikle LGG dirler ve KİBAS’a neden olabilirler. Bu durumda kısmi rezeksiyon gerekir Beyin sapı tümörleri-tedavi Servikomedullar tümörler intrinsik spinal kord tümörleridirler ve radikal rezeksiyona uygundurlar. Daha sonra bu tümörlere histolojik derecelendirme ve hastanın yaşına göre adjuvan tedavi gerekmektedir Beyin sapı tümörleri-tedavi Beyin sapı tm lerinin standart tedavisinde KT’nin rolü yeniden belirlenmeye çalışılmaktadır Fokal beyin sapı gliomaları’nın haftalık VCR ve karboplatine sınırlı oranda yanıt verdikleri bilinmektedir Diffüz infiltratif tümörlerin ise tek ajanlı ve çok ajanlı kemoterapilere cevabı umut kırıcı şekilde düşük olmuştur Adjuvan PCV’nin RT’ye oranla bir avantaj eklemediği bildirilmiştir Çok az sayıdaki tekrarlayan tümörlerde oral VP-16 bir miktar etkili olmuştur Beyin sapı tümörleri-tedavi Angiogenesis inhibitörleri Farnesyltransferase inhibitorleri EGFRs ve PDGF-Rs inhibitörleri RT ile beraber gadolinium texaphyrin kullanılması gibi radyosensitizasyon yöntemleri Eğer hastalar ilk nükslerinden sonra 3 ay sağ kalabilirlerde sonraki klinik çalışmalar için aday olabilirler Görme yolu tümörleri Optik sinirler, kiazma ve hipotalamustan çıkan tümörlerdir Tüm pediatrik intrakranial tümörlerin %5’ini oluştururlar 2/3’ü yaşamın ilk 5 yılı içinde tanı alır %75’i ilk dekatta semptomatik hale gelir Erkek/kız:1 Görme yolu tümörleri NF-1’li hastalarda sık görülür Optik yol tümörleri serilerinde rapor edilen NF-1 insidansı %28’e varır Optik yol tümörlerinin %70 kadarı NF-1 ile ilişkilidir NF-1’li hastalarda bilateral veya unilateral optik sinir tutulumu görülmektedir Görme yolu tümörleri NF-1 dışındaki hastalarda kiazma tutulumu anlamlı derecede daha sıktır Optik yol tümörleri genelikle düşük dereceli gliomlardır Malin dejenerasyon nedirdir Çıktığı bölgeden hipotalamusa, talamusa, frontal loblara ve diğer orta hat yapılarına uzanım gösterebilir (genellikle kiazmal tümörler) Görme yolu tümörleri Prognostik önemi olan 3 faktör sayılabilir 1-NF-1’in mevcudiyeti: bu durumda hastalığın seyri daha yavaştır ve PFS ve OS daha yüksektir (84% 47%) 2-kiazm ve hipotalamus tümörlerinin prognozu daha kötüdür 3-3-5 yaşın altındaki çocukların prognozu kötüdür Görme yolu tümörleri Cerrahi sadece bir optik siniri tutan ve ilerleyici proptosis ve/veya körlük yapan veya eksofitik büyüyüp belirgin kitle etkisi veya hidrosefali yapan tümörlerde uygulanır Cerrahiden önce NF-1’i ekarte etmek önemlidir çünkü NF’li hastaların tümörleri optik yolları diffüz olarak tutar ve uzun süre stabil bir gidiş gösterirler. Bunlarda cerrahi endikasyonu yoktur Görme yolu tümörleri RT 4-5 y dan büyük çocuklarda tümörü stabilleştirmek veya iyileştirmek amacıyla kullanılabilir. Tümörün büyümesi veya görmenin bozulması durumunda RT standart tedavi şeklidir 4-5y dan küçük çocuklarda ise önce KT kullanılmalıdır Görme yolu tümörleri KT deneyimi en fazla <3y olan çocuklar üzerindedir Packer ilk defa <5 y çocuklarda VCR ve Act-D’yi denediğinde hastaların %62.5’unda 4 yıllık bir izlem sonunda tümör ilerlemesi durmuş olarak kaydedilmiştir. 7 yılda ise ancak hastaların 1/3’ünde stabil hastalık saptanmıştır Görme yolu tümörleri POG çalışmasında karboplatin 560 mg/m2 dozunda 4 haftada bir kullanılmıştır. İki kürden sonra hastalar değerlendirilmiş ve stabil hastalığı olanlar veya daha iyi durumda olanlar KT’ye 18 ay veya hastalık ilerleyene kadar devam etmişlerdir. 50 hastanın (21’ NF-1 li) %78’inde stabil veya daha iyi durum saptanmıştır. Görme yolu tümörleri Petronio ve arkadaşları progresif GYT olan 18 hastanın 15’inde 5 ilaçlı KT rejimi ile (6TG, PCBZ, dibromodulcitol, CCNU, and VCR) küçülen veya stabil kalan tümör rapor etmişlerdir. Bu 15 hastanın 11’inde tümör %50’den fazla küçülmüştür Tümörü büyüyen hastalar ise RT ile tedavi edilebilmişlerdir Görme yolu tümörleri Devam eden bir COG çalışmasında LGA’lar arasına GYT’lerini de dahil edilmiş ve hastalar CDDPA ile modifiye edilmiş 6TG, PCBZ, VCR ve CDDP rejimleri arasında randomize edilmişlerdir Sınırlı sayıda hasta üzerinde yapılan bazı çalışmalarda CDDP ve VCR, Tamoxifen ve CDDPA, oral VP-16, velban ve TMZ in ilerleyen GYT’leri üzerinde etkisi olduğu ortaya konmuştur