Transcript Koma Hastasına Yaklaşım

Koma ve Nöbet
Hastasına Yaklaşım
Dr. Nazire AFŞAR,
Nöroloji Anabilim Dalı
Akış:
 Bilinç: mekanizmalar
 Tanımlar
 Bilinç değişiklikleri:
 Koma
 Akut konfüzyonel durum
 Nöbet:
 Primer / epilepsi?
 Sekonder: altta yatan nedir?
 SE?
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği
Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun
bakım ünitelerinde en sık nöroloji
konsültasyonu nedenidir.
%
85 metabolik ve sistemik neden
%
15 SSS ait neden
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Mekanizmaları
ve
Tanımlar
Bilinç
 Asendan retiküler aktive edici sistem
(ARAS)

Sentral tegmental fasikül
 Direkt afferent sistemler

(raphe nucleus, locus ceruleus,
parabrachialis)
İstanbul, Kasım 2011
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik
Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik;
Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri
cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS);
 Talamusun IL ve CM nükleusları
 Bazal ön beyin,
 Hipotalamus,
 Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne
bağlıdır.
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
 Koma
 Bitkisel yaşam
 Stupor
 Akinetik mutizm
 Letarji
 Konfüzyon
 Deliryum
 Hiperkinetik mutizm
 Beyin ölümü
 Demans
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
 Koma
 Bitkisel yaşam
 Stupor
 Akinetik mutizm
 Letarji
 Konfüzyon
 Deliryum
 Hiperkinetik mutizm
 Beyin ölümü
 Demans
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği
Bilinç açık: uyanık ve farkında
Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında
Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık
azalmış
Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil
Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında
değil
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif
durum ve afazi
 “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons
infarktı sonrası gelişir, günlerce koma
olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller
yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
 Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku –
uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli
 Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak
hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir
İstanbul, Kasım 2011
Etyolojide neler
düşünmeliyiz?
İlk Aşamada:
 Primer Amaç:

Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global
metabolik problemlerden ayrımını yapmak
 Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar,
görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı
 O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak
monitorizasyon
İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada:
 Hızlı nörolojik değerlendirme
 Fokal
nöroloji defisit önemli
 Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir
acildir)
 Opioid overdozu ?
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz
Etkilenimi

Hipoksi
ensefalopatisi
Hiperkapni
Hipoglisemi
Hiperglisemi
Elektrolit

anormallikleri
Hiponatremi
Wernicke

Üremik ensefalopati

Sepsis

Hepatik ensefalopati

Hipertansif
ensefalopati
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS
Difüz Etkilenimi

Endokrin hipo/

hiperfonksiyonu

Düşük kardiyak
maruziyeti

debi,



Toksik madde
İlaç veya alkol geri
çekilmesi
Yaygın

İlaç etkileşimi
hipoperfüzyon

Serotonin sendromu

Nöroleptik malign
Hipovolemi,
Anemi,
sendromu
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: SSS Ait Nedenler
 SSS travması
 İntrakranial kanama - SAK
 İskemik inme
 Yer-kaplayan oluşum
 SSS enfeksiyonu
 Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod)
 Demans
İstanbul, Kasım 2011
Muayene
Fizik Muayene
 Vital bulgular:
 Solunum:
hiper- veya hipoventilasyon
 KB:
hiper- veya hipotansiton
 Kan
gazı: hipoksi veya hiperkarbi
 Ateş
– sistemik enfeksiyon
 Hipotermi?
İstanbul, Kasım 2011
Fizik Muayene
 Hastanın bilinç düzeyi ?
 Pupilleri ?
 Uyaranlara cevabı ?
 Travma belirtileri var mı?
 Koma skalasının belirlenmesi (AVPU,
glaskow koma skalası v.b.)
İstanbul, Kasım 2011
Koma – Fizik Muayene
Anahtar Noktalar
 Konfüze hastada postiktal durumdan
şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!!
 Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!!

Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!)
 Koma nedeni alkol ?

(altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ?
İstanbul, Kasım 2011
21
Koma skorları
 Glasgow koma skoru
 Dörtlü test
 Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011
Lokalizan değeri olan klinik
bulgular
 İskelet kası motor yanıtları
 Pupillerin çapı ve reaktivitesi
 Göz hareketleri ve okülovestibüler
yanıtlar
 Solunum şekli
İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları
 Glasgow koma skoru
 Dörtlü test
 Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
4
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
4
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
4
6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
4
6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
4
6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
4
6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
4
6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu
Hemisferik Lezyon
Üst Mezensefalon Hasarı
Üst Pontin Hasar
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
Verbal
4
6
5
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebre
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
Movement
Verbal
4
6
5
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
5-Oriente
4-Dezoriente
3-Uygunsuz cevap
2-Homurtu
1-Yanıt yok
Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı
Refleksleri
İstanbul, Kasım 2011
Pupiller
metabolik ansefalopati:
küçük, reaktif
diensefalik:
küçük, reaktif
pretektal:
büyük, fikse,hippus
III KS(unkal):
dilate, fikse,
mezansefalik: İstanbul, Kasım 2011
orta büyüklük, fikse
pons:
pinpoint
Pupiller
Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil
Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat
Hipoksi
Hipotermi
İleri miyotik pupil
Opiate intoksikasyonu
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
 Hemisferik;
 Horizontal
 Gezici
konjuge bakış bozuklukları
göz hareketleri – “rowing”
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
 Üst beyin sapı;

Vertikal konjüge bakış parezileri

Konverjans retraksiyon nistagmus

3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu

İNO, disosiye vertikal nistagmus

Superior oblique myokimi
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
 Pons;

Horizontal konjüge bakış bozuklukları

İNO, BİNO

Oküler bobbing

Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok)

6.KS tutuluşu
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
 Meduller;

Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat
nistagmus

Torsiyonel/seesaw nistagmus

Sakkadik dismetri

Okuler lateropulsiyon
İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve
göz hareketleri gözlenir
Bilinç kapalı
Beyin sapı sağlam
İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve
göz hareketleri gözlenir
Bilinç kapalı
Beyin sapı HASARLI
İstanbul, Kasım 2011
Kalorik testler
İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su
Soğuk Su
Bilinç kapalı
Beyin sapı sağlam
İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su
Soğuk Su
Bilinç kapalı
Beyin sapı HASARLI
İstanbul, Kasım 2011
Komada solunum
İstanbul, Kasım 2011
Beyin Sapı Bulgularının Özeti
İstanbul, Kasım 2011
Kardiyak Arrest Sonrası Komada
Koma
Prognoz
Beyin sapı refleksleri yok
Beyin ölümü testleri
1. gün: status myoklonikus
1-3. gün: SEP elde edilemiyor
Kötü prognoz
1-3.gün: Serum NSE>33µg/l
3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok
İstanbul, Kasım 2011
Wijdicks EFM, Neurology
2006;67:203-210
Koma – Psödokoma Ayrımı
 Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas
tonusu ve refleksler
 Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde
sıçrama?
 Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok!
 Direk bakışta pupillerin tam görülememesi,
İstanbul, Kasım 2011
50
Koma – Psödokoma Ayrımı

Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece
skleraların görülmesi

Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında,
kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam
kapanmaz
 Sol eli yüze düşürme testi ?
 Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler
testte karşı tarafa nistagmus
İstanbul, Kasım 2011
51
Koma - Tanı
Laboratuvar testleri :
 Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama)

Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji
hipoglisemi
 Elektrolitler (en sık Na)

Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda
kalsiyum metabolizma bozukluğu sık
İstanbul, Kasım 2011
52
Koma - Tanı
Laboratuvar testleri :
 Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli)

pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol)

COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi)
 Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı
önemli)

Trombositopeni; Kanama, sepsis
 Kanama profili
İstanbul, Kasım 2011
53
Algoritma
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rijidite
İstanbul, Kasım 2011
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
evet
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
evet
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
evet
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Beyinsapı
bulguları?
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
hayır
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Acil
incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
BBT, metabolik ve
ilaç tarama, BOS
inceleme,
enfeksiyöz
İstanbul,
Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Acil
incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
evet
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
BBT, metabolik ve
ilaç tarama, BOS
inceleme,
enfeksiyöz
İstanbul,
Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Acil
incelemeler
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
hayır
evet
Beyinsapı
bulguları?
evet
Posterior
fossada yapısal
lezyon,
transtentional
herniasyon,
toksik ve
metabolik
nedenler
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Acil
incelemeler
BBT, metabolik ve
ilaç tarama, BOS
inceleme,
enfeksiyöz
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
ABC ve
oksijenasyon
Kan gazları, glu,
elektrolitler, Ca,
Mg, üre, Cre,
NH3, AST, tox
tarama, ıv glu,
naloksan,
flumazenil
Yanıt
alınamayan
hasta
Bilinç kapalı
evet
Beyinsapı
bulguları?
evet
Posterior
fossada yapısal
lezyon,
transtentional
herniasyon,
toksik ve
metabolik
nedenler
BBT/MRI, glu,
tiamin, metobolik
ve toksik tarama
hayır
hayır
Psikojen,
locked-in synd,
N-M paralizi,
rigidite
Lateral şift
yapan tek
serebral lezyon,
biserebral
yapısal,
talamik,
metabolik,
toksik,
enfeksiyöz?
İstanbul, Kasım 2011
Uygun
yaklaşım
Acil
incelemeler
BBT, metabolik ve
ilaç tarama, BOS
inceleme,
enfeksiyöz
Akut Konfüzyonel Durum
Akut Konfüzyonel Durum
Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel
içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir
akut veya kronik değişiklik
İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonel Durum
 YBU’nde en nöroloji konsültasyon
istem nedeni bilinç durum değişikliği
veya konfüzyon / ajitasyon
İstanbul, Kasım 2011
72
Konfüzyon mu, Demans mı?
Akut konfüzyonel durum:
 Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile
karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri
dönme potansiyeline sahip organik
beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık
döngüsü bozulmuştur.
İstanbul, Kasım 2011
Konfüzyon mu, Demans mı?
Demans
 Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı,
hafıza ve kortikal fonksiyonlarda
bozukluğa neden olan ilerleyici
organik beyin bozukluğudur.
İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonal Durum
 Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel
düşünce ve algılama bozukluğu
 Fiziksel (organik) beyin sendromu
(OBS)sekonder gelişim
 Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik
 Hızlı dalgalanan seyir
 Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda
bulunur
İstanbul, Kasım 2011
Hazırlayıcı Faktörler
 İleri yaş
 Altta yatan erken evre deamnsdemans
 Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı)
 Hastanede bulunma nedeni medikal durum
 Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı
(dehidratasyon)
 Uykusuzluk
 Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık)
 Geçirilmiş cerrahi….
İstanbul, Kasım 2011
Deliryum ile İlişkili İlaçlar
 Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme
 Narkotikler
- özellikle Demerol
 Antikolinerjikler


Antihistaminikler
Trisiklik antidepresanlar
 Antiparkinson ajanlar
 Kardiyak ilaçlar örneğin Digital
 Diğerleri



H2 blokerler
Steroidler
Metoklopramid
– Lityum
– Antikonvülzanlar
İstanbul, Kasım 2011
Tedavi
 Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve
tedavisi

(hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı)
 Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar
Ajitasyonda
 Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın
 Haloperidol: (1-5 mg PO); 0.5-5 mg IV infüzyon
 Atipik antipsikotikler: ketiapin po
 Uzun etkili benzodiazepinden kaçının
İstanbul, Kasım 2011
YBÜ’nde Nöbet
Sorular
 Tek nöbet?
 Tekrarlayıcı nöbet?
 SE?
 Altta yatan nörolojik sorun var mı?
 Sistemik nedenler nedir?

Enfeksiyon / sepsis



Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar…
Arrest / CPR
Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi,
hepatik ytm…)
İstanbul, Kasım 2011
Sorular:
 Ne yapılmalı – yapılmamalı?

Tek nöbet sonlanmış ise diazepam VERME

En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik
sorunlar / sepsis

Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik)
İstanbul, Kasım 2011
Sorular
 Arrest / CPR sonrasında en sık
myoklonik nöbetler – oldukça dirençli
 Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen
nörolojik sorun?
 Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var
veya artmış ise: dikkat SE!!
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin
devam etmesi”
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin
devam etmesi”

Konvulsif status epileptikus

Jeneralize

Basit parsiyel

Epilepsia parsiyalis kontinua
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin
devam etmesi”
 Konvulsif status epileptikus




Jeneralize
Basit parsiyel
Epilepsia parsiyalis kontinua
Nonkonvulsif status epileptikus

Jeneralize (absans)

Kompleks parsiyel
İstanbul, Kasım 2011
NKSE
 SE yalnızca bilinen epileptik hastada
OLMAZ – şüphe gerekir…
 Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi
olabilir
 YBÜ / acilde mutlaka EEG!
Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004;
EEG
İstanbul,Clin
Kasım
2011 Neurosci 2004; 35: 173180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,
Nonkonvulsif Status Epileptikus
(NKSE)
 NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor
Pandian et al., 2004
 Komalı hastaların %8’inde NKSE
görülüyor
Towne et al., 2000
 NKSE olan komadaki hastaların
%70’inde “subtle” hareketler; %10
hastada klinik bulgu yok
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
(NKSE)
 %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile
gösteriliyor
Claaseen et al., 2004
 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20
oranında NKSE ile devam ediyor
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
(NKSE)
 Koma ve NKSE mortalite yüksek
 Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite
ve mortalite yüksek değil
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
(NKSE)
 Koma ve NKSE mortalite yüksek
 Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite
ve mortalite yüksek değil
 Tanı ve tedavisi tartışmalı

Tanı koymak zor

Sürekli EEG izlemi gerekir

Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre
değişiyor
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Klinik Bulgular”
 Ajitasyon/agresyon
Koma
 Anoreksi
Konfüzyon
 Afazi/mutizm
Delirium
 Otomatizmalar
Bulantı-kusma
 Göz kırpma
Ağlama
 Katatoni
Nistagmus
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Klinik Bulgular”
 Perseverasyon
 Göz deviasyonu
 Delüzyon
 Yüz atmalar
 Ekolali
 Bakakalma
 Kişilik değişikliği
 Gülme
 Şarkı söyleme
 Genel titremeler
 Psikoz
 Letarji
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Tanı”
 Belirtiler:
 EEG:
 Benzodiazepinlere yanıt:
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Tanı”
 Belirtiler: Konvülzif hareketler
 EEG: Ritmik epileptiform anomali
 Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG ve klinik iyileşme

İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Tanı”
? Belirtiler: Koma
 EEG: Ritmik epileptiform anomali
 Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG iyileşme

İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Tanı”
? Belirtiler: Koma
? EEG: PLED, PED
 Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG iyileşme

İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
 Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg
intranazal/bukkal/IM
 Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile
karşılaşmayacak
İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
 Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg
intranazal/bukkal/IM
 Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile
karşılaşmayacak!!!
 Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz
 Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün
 Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak
İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg)
- 0.05-2 mg/kg/saat cIV
Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg)
– 1-15 mg/kg/saat
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Komplikasyon”
 Hastane komplikasyonları %39

enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik,
dermatolojik
 Akut medikal hastalıkta %55
 Epilepsili hastada %22
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Mortalite”
 Mortalite %18
 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27
 Kriptojenik NKSE: %17
 Epileptik hastada NKSE: %6
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Mortalite”
 Varolan sistemik hastalık önemli
 Hastanede akut komplikasyonlar önemli
 Mental durum değişikliğinin derecesi
önemli
 EEG bulguları ile bir ilişki yok
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus
“Epilepsi sekeli”
 Epilepsi sekeli %43
 Tekrarlayan NKSE %29
 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde
daha sık
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“Kötü prognoz”
 İleri yaş
 Hipoksi, akut semptomatik
 SE süresi
 EEG’de burst supresyonların olması
 EEG’de periyodik lateralize edici
deşarjların olması (PLED)
İstanbul, Kasım 2011
Sonuç:
 Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli
 Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli
 Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi
prognozu iyi yönde etkiler
İstanbul, Kasım 2011
Teşekkürler...
İstanbul, Kasım 2011