Transcript Göz İçi Basıncı ve Tonometreler - glokom-net

Bir şey söylemek, ona kalpten bağlı
olduğunuzu göstermez
Dinlemek, onu anladığınızı göstermez
Anlamak, aynı fikirde olduğunuzu göstermez
Aynı fikirde olmak, onu yaptığınızı
göstermez
Yapmak, ileride onu yapmaya devam
edeceğinizi göstermez.
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
GİB, glokomun tanımında geçmemesine
karşın, bugüne dek yapılan tüm
çalışmalarda yüksek GİB’nın glokomun
insidansında, prevalansında ve
progresyonunda etkin rol oynayan
risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
EMGT Çalışması
• Betaxolol ve/veya ALT ile tedavi edilen
yüksek GİB’lı hastaların (GİB başlangıca
göre %25 düşürülmüş) 6. yılın sonunda
progresyon oranı %45, kontrol grubunda
ise %65.
• Tedavi edilen grupta progresyon zamanı
66. ay, gözlem grubunda 48. ay
OHTS Çalışması
• GİB yüksekliğinin glokom gelişmesinde bir
risk faktörü olduğu gösterildi
• İnce kornealılarda bu risk daha fazlaydı
• Çalışmaya dahil edilen hastaların
%25’inde SKK 600µm’nin üzerinde idi.
Ehler formülünü doğru kabul edersek
(7mmHg/100µm) çalışmada hatalı klasifiye
edilmiş hasta populasyonu %50dir.
Glokomda GİB’nı konuşurken şu
kavramların önemli olduğunu
baştan vurgulayalım:
1.
2.
3.
4.
Ortalama GİB değeri
Dalgalanan GİB değeri
Gerçek GİB değeri
Hedef GİB değeri
Normal GİB ne kadar?
• 1958 de Leydhecker 10.000 kişiyi ölçmüş
• Ortalama basınç: 15,5  2.57 mmHg
• Ortalamanın 2 standart deviasyon üstü
20.5 mm Hg
• Sonradan yapılan farklı ölçüm teknikleri ile
benzer sonuçlar alınmış
GİB yüksekliğine neden olan
faktörler
• Genetik: Genel populasyondaki GİB artışı muhtemelen poligenik,
multifaktöriyel bir şekilde herediter geçiş göstermektedir.
• Yaş: Yeni doğanlarda ortalama GİB 11,4 2,4 mmHg iken 4 aylıktan küçük
infantlarda bu oran 8-4  0,6 saptanmıştır. Ayrıca diğer bir çalışmada
prematür infantlarda ortalama 18 mmHg olarak bulunmuştur. Daha büyük
çocuklarda genel anestezi veya hipnotik ajanlar GİB’ı düşürebilir. Halotan
anestezisi altında yapılan bir çalışmada 1 yaşında ortalama GİB 7,8 
0,4mmHg bulunmuştur ve yaklaşık yılda 1 mmHg artışla 5 yaşında 11,7 
0,6mmHg olarak saptanmıştır.
• Cinsiyet: 20-40 yaş arası iki cinsiyette GİB değerleri eşittir. İleri yaşlarda
GİB kadınlarda daha fazla artar bu da menopoz başlangıcıyla ilişkilidir.
• Refraktif Kusur: GİB ile globun aksiyel uzunluğu ve miyopinin artan
dereceleri arasında pozitif korelasyon vardır. Fakat başka çalışmalarda
anizometropik hastalarda iki göz arasında GİB açısından fark görülmemiştir.
• Irk: Siyahlarda beyazlara göre GİB’ın daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Afrika veya Asya’da doğmuş olanların Avrupa veya Amerika’da doğanlara
göre daha yüksek GİB’ı olduğu saptanmıştır.
GİB’da kısa dönem artışı
etkileyen faktörler
• Diurnal Varyasyon: Günlük dalgalanma amplitüdü yaklaşık 3 – 6 mmHg’dir. 10
•
•
•
•
•
•
•
•
mmHg’den daha yüksek amplitüd genelde patolojiktir.
Postural Varyasyon: Oturur pozisyondan supin pozisyonuna geçerken ~ 0.3 - 0.6
mmHg basınç artışı gözlenmiştir. OH lu gözlerde bu 5-9 mmHg’ya çıkabilir.
Egzersizin Etkileri: Egzersiz aktivitenin durumuna göre GİB’ı azaltabilir veya
artırabilir. Koşma ve bisiklet gibi uzun süreli egzersizlerin GİB’ı düşürdüğü rapor
edilmiştir. Bu azalma normal bireylerde bazale göre % 24, geniş açılı glokomu
olanlarda ise %30 kadardır.
Göz Kapağı ve Göz Hareketleri: Göz kırpmanın GİB’ı 10 mmHg yükselttiği
gösterilmiştir ve göz kapağının sıkıca kapatılması GİB’ı 90 mmHg’ye kadar çıkarabilir.
Özellikle troid oftalmopatisi olan gözlerde strabismus cerrahisi sırasında GİB’ın 84
mmHg’ye kadar yükseldiği rapor edilmiştir.
İntraoküler Durumlar: Antreior üveit aköz humor yapımında bir azalma sonucu
GİB’da bir düşüşe neden olabilir. Retina dekolmanınında da GİB’ı azalabilir.
Sistemik Durumlar: Sistemik hipertansiyonla, özellikle sistolik basınçla, GİB
arasında pozitif korelasyon saptanmıştır
Çevresel Faktörler: Soğuk havaya maruz kalma episkleral venöz basınçta
azalmaya sebep olarak GİB’ı azaltır.
Genel Anestezi: GİB’ı artırdığı bildirilen trikloroetilen ve ketamin hariç genel
anestezik ajanlar GİB’ı azaltır.
Yiyecekler ve İlaçlar : Azaltanlar; alkol, yağsız diyet, eroin, sistemik VD.
Artıranlar; kafein, tütün
İndentasyon Tonometresi
Bu tip tonometreyle oluşan korneal
deformite koni şeklindedir. GİB ölçümü
için invitro ve invivo çalışmalardan baz
alınan dönüşüm tabloları kullanılmaktadır.
Bu grubun prototipi 1905’te yapılan
Schiötz tonometresidir.
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
İndentasyon Tonometresi
Hatalarının Sebepleri
• Oküler rijidite: Yüksek rijidite değerleri GİB’ın
yüksek çıkmasına sebep olurken düşük değerler
ise düşük GİB ölçümüne sebep olacaktır.
Artmış oküler rijidite:Yüksek hipermetropi,uzun süreli glokom, YBMD
ve VK tedaviyi içerir.
Azalmış oküler rijidite: Miyopi, artmış GİB, osteogenezis imperfekta,
miyotik tedavi,VD, retinal dekolman cerrahisi; kriyopeksi skleral bant
geçilmesi, vitrektomi veya bası yapabilen bir gazın intravitreal
injeksiyonu.
• Kan Volümü Değişiklikleri
• Korneal Farklılıklar: Steep veya kalın kornea
yalancı yüksek GİB değeri verir. İnce veya skarlı
kornea düşük…
Güç değişkenine göre ölçüm yapan
tonometreler
Bu tip tonometreler korneal yüzeyde
standart düz alanı elde etmek için gerekli
olan gücü ölçerler. Prototipi 1954’te
bulunan Goldmann aplanasyon
tonometresidir.
İmbert-Fick kanunu ?
• Bir küreyi düzleştirmek için gereken güç kürenin içindeki basınç ile
düzleştirilen alanın çarpımına eşittir.
• Burada bahsi geçen yapı küredir. Ancak gözü tam bir küre olarak
tanımlamak güçtür.
• Kanunun geçerli olması için küre tamamen sferik olmalı, kuru, ince
ve fleksibl olmalıdır. Kornea bu yönlerden eksiktir zira asferik ve
yaştır ayrıca ne fleksibl ne de incedir. Nem yüzeyde bir gerilim
oluşturur ve fleksibilite eksikliği nedeniyle internal basınçtan
bağımsız olarak korneayı eğmek için bir güç gerekir. Ek olarak
kornea 0.55mm’lik bir santral kalınlığa sahip olmasına rağmen
dışardan düzleşen alan içteki alanla aynı değildir.
• Bu sebeple korneanın bu özelliklerinden dolayı İmbert-Fick
kanununu modifiye edilmiştir, ancak yine de hataya açık bir formül
oluşmuştur.
• Formül için en uygun düzleştirici prob alanı 3-3.5 mm olmalıdır.
Goldmann Tonometresiyle
Yapılan Hataların Kaynakları
• Yarı Daireler: Geniş yarım daireler yüksek sonuçların okunmasına
neden olur. İdeal gözyaşı ve Fluorescein miktarı gerekir (%0.125-0.250
konsantrasyonda olmalı. Yapılan bir çalışmada %0.063 konsantrasyonun 1.5-9 mmHg düşük basınç değerleri
bulunmasına yol açmıştır) .
• Korneal Değişiklikler: Korneanın kalınlığı basıncı artırır ve ince
kornealar daha düşük ölçümlere sebep olabilir. Eğer kalınlık artmış kollojen
fibrillerine bağlı ise kalın bir kornea normalden yüksek ölçümlere sebep
olabilir. Eğer kalınlık ödeme bağlıysa normalden düşük sonuçlara sebep
olabilir. Korneal kurvaturun da GİB ölçümlerini etkilediği gösterilmiştir.
Korneal güçte her 3 dioptrilik artış için 1mmHg yükselme olur.
• Sistemik basınç
• Bakış pozisyonu ve anormal kas tonusu
• Tekrarlayan aplanasyon tatbiki kornea hafızasını
bozabilmektedir.
• Kalibrasyon
Kontaminasyonu önlemek için
aplanasyon probunun ucuna
takılan tek kullanımlık kondom
sonuçları değiştirir mi?
• Evet
• 1.9±1.9 mmHg istatistiki anlamlı yüksek
ölçersiniz.
Diğer aplanasyon tonometreleri
• Perkins el tonometresi
• Maklakov: hastanın sırt üstü yatması
gerekir.
• Draeger: aplanasyonu elektrikli motor
uygular, mobildir
• MacKay-Marg ve Tono-Pen: optik
aberasyonlardan bağımsız ölçer
• Non-kontakt:kontaminasyon riski yok
Elle tutulan Goldmann tipi
tonometreler
• Perkins Aplanasyon Tonometresi
Bu cihazda Goldmann’ın aplanasyon
tonometresi ile aynı biprizm kullanılır. Işık
kaynağı pilden güç alır ve güç manuel olarak
ayarlanır. Ayarlanabilir sayıcı bu enstrumanın
hem vertikal hem horizontal kullanımına izin
verir.
• Draeger Aplanasyon Tonometresi
Perkıns aplanasyon tonometresine benzer fakat
farklı bir biprizm kullanılır ve gücü ayarlayan
elektrik motoru vardır.
Mackay - Marg Tonometresi
• Ölçülen güç, tabanının düzleştirdiği yeri
düz tutabilmek için korneal deformasyon
basıncına karşı gelen basınçtır.
• Korneal rijidite’nin etkisi sleeve’e transfer
edildiğinden plate sadece GİB’nı okur.
• Tono-Pen bu gruptan
TONO-PEN
• Korneal yüzey düzensizliği olan hastalarda
özellikle önerilmektedir.
• Kornea yapısından etkilenme oranı hayli
düşüktür.
• Kontakt lens üzerinden ölçüm yapabilir.
• Goldmann’a göre düşük basın daha
yüksek, yüksek basınçta daha düşük
ölçtüğüne dair yayınlar vardır.
Yüzey değişkenine göre ölçüm
yapan tonometreler
Belirli bir güce (ağırlık) göre düzelen
kornea yüzeyini ölçerler. Prototipi 1885 de
bulunan Maklakov tonometresidir.
Nonkontakt Tonometre
Standart kuvvete (hava üfürümü)
korneanın deformasyon cevabını
vermesi için gerekli olan zamanı
ölçer
Nonkontak Tonometre
• Goldmann aplanasyon tonometresi ile benzer sonuçlar
veriyor, yüksek gib değerlerinde hata verebilir.
Avantajları;
–
–
–
–
Korneal abrazyon
Topikal anestezilere reaksiyonlar
Enfeksiyon yayılımı gibi potansiyel tehlikelerin eliminasyonu
Teknik personelin kullanılabilmesi
Dezavantajları;
– Oküler nabızdan etkilenir
– Gözyaşı kalınlığından etkilenir
– Kornea yapısından etkilenir (kalın korneada yüksek ölçer, ancak
aplanasyon alanı daha küçük olduğu için GAT’ne göre daha az
etkilenir)
Ev tonometresi
• Beklenti gib değerinin belirlenmesinden
ziyade günlük basınç değişimlerinin
miktarının tayini olmalı.
• Zeimer’in çalışmasında, ev tonometresi ile
yüksek GİB değerleri saptanan hastaların
%29’unda görme alanında progresyon
gözlenmiş.
Fosfen Tonometresi
(Proview göz basınç monitörü)
• Sklera üzerine yapılan bası sonrası oluşan
fosfen spotunun görülmesi prensibine göre
çalışır.
• Üst kapağın üzerinden hasta kendi tatbik
edebilir
• Diğer tonometrelere göre yüksek basınç
duyarlılığı daha düşüktür.
Rebound Tonometre
• Etki-çarpma metoduna göre çalışır
• Korneaya anestezi kullanmaksızın yapılan çok
kısa süreli tatbikat sonrası alınan magnetik voltaj
değişimlerini kaydeden bir alet
• 5-60 mmHg basınç aralığını ölçer
• Çocuklar, uyumsuz hastalar ve
tarama amaçlı kullanılır
• Goldmann’dan biraz
daha yüksek ölçer
• Korneadan etkilenir
Diaton Transpalpebral Tonometresi
• Alet tonometrinin balistik özelliklerini
kullanır, yani belirli bir ağırlıkla düşen
nesnenin gözde yaptığı anlık etki
esnasında elastik bir tepkiyi ölçer.
• GİB 5-20 mmHg olanlarda ±2 mmHg, 2060 mmHg olanlarda ± %10 hatalı ölçülür.
• Teknik bilgiden yoksun kişilerin GİB
ölçebilmesi için uygun bir alettir.
OCUTON- S
• Korneal anestezi altında goldmann
prizmalarına benzer bir sistemi hasta
kendine uygular.
• Goldmann ile yapılan karşılaştırmalı
çalışma iyi sonuç
vermemiştir.
Kornea gözün dışından uygulanan
kuvvete üç çeşit direnç oluşturur;
1. Gözün içinden gelen direnç kuvveti
2. Statik direnç: Korneal esneklik ve gerilme
kuvvetinin direncidir.
3. Dinamik direnç: Korneanın viskoz
yapısınca oluşturulan hızlı bir tepkiye
verilen cevaptır.
GİB ölçümünü kornea nasıl
etkiliyor?
1.
2.
3.
4.
5.
Kalınlık
Hidrasyon
Korneanın bağ dokusu kompozisyonu
Bio-elastisitesi
Bio-viskozitesi
Kalınlık ile glokom arası bağ nedir?
• İnce kornea düşük GİB, kalın kornea yüksek GİB
Çoğu çalışma bu teoriyi desteklemekte ancak
desteklemeyen çalışmalar da günümüzde hayli
fazlalaştı.Kornea kalınlığının yapısı kalınlığın miktarından
daha önemli: örneğin ödematöz kalın korneada gerçek
GİB daha yüksek.
• Kornea kalınlığı ile GİB değeri arasında lineer bir bağlantı
yok
• İnce kornea ve sklera, gözün vasküler yapılarının daha
düşük GİB değerlerinden etkilenmesine neden oluyor
• Kornea kalınlığı GİB ile uyumlu diürnal değişim gösterir.
• İnce kornea tıbbi tedaviye daha iyi cevap verir.
Dinamik Kontur Tonometre
• Çalışma prensibi tonometre ile kornea ön
yüzünün birbirine temas etmesi sonucu kornea
iç yüzüne uygulanan basıncın aletin ucundaki
sensörlerce okunması esasına dayanmaktadır.
• Yapılan ölçümlerin kornea kalınlığından
bağımsız olabilmesi için, kornea eğrilik yarıçapı
cihazın ucundaki yarıçaptan küçük olmalı, cihaz
temas yüzeyi ile kornea arasındaki temas
alanının çapı basınç sensör alanın çapından
büyük olmalı ve kornea kalınlığı 300- 700
mikrometre arasında olmalıdır.
Indentasyon Tonometrisi
Aplanasyon Tonometrisi
F
A
Pt
Basınç
duyargası
Oküler Nabız Genliği (OPA)
• Sistol-diyastol arası basınç farkı
• Tam olarak ne işe yaradığı anlaşılamamıştır
• Düşük değerler ile perfüzton basıncı
arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir.
• Trabekülektomi sonrası daha stabil bir fark
gözlenmektedir.
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
1
Elastisite ne?
• Topa parmağınız ile bastırın
• Uygulanan kuvvet sonucu top yüzeyi içeri
doğru çanaklaşır
• Uygulanan enerji elastisite nedeni ile
topun cidarında depolanır.
• Topa bastırmayı kaldırınca depolanan
enerji açığa çıkar ve top tekrar eski halini
alır.
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
Viskozite ne?
• Viskozite, bir sıvının akışa karşı direncidir.
• Visköz sıvılara kuvvet uygulandığında
şekli değişir, kuvvet kaldırıldığında tekrar
orijinal şekline dönmez.
• Yüksek-visközler (ör:yağ) uygulanan
kuvvete yavaş cevap verir
• Düşük visközler ise (ör:su) kuvvetli yanıt
verir
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
Kornea bir viskoelastik maddedir
• Kuvvet uygulandığında şekli değişir
• Kuvvet kaldırılınca eski şeklini alır
• Ancak iki şekil değiştirme zamanı ve
formatı arasında fark vardır, buna
HİSTERESİS denir
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
• NBG ve YBG’da histeresis normal
popülasyona göre daha düşük bulundu.
• Başka bir çalışmada düşük histeresis,
görme alanı progresyon hızını artırıyor.
• Histeresis ile kornea kalınlığı arasında bir
ilişki yok
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
Ocular Response Analyzer
•
•
•
•
•
Non-kontakt, havalı
Korneal histeresisi ölçen ilk alet
Kalınlıktan bağımsız
Dr hata payı yok
Teorik olarak en iyi
basınç ölçer ancak
az çalışma var,
yeni ve pahalı
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
“ Kanıta dayalı tıp, kuralları katı bir şekilde
takip etmemiz anlamına gelmez; kendi
klinik uygulamalarımızı kullanır, hastaya
özgü duruma bakarız. Önemli olan karar
vermemizi yönlendirecek elle tutulur bilgi
ve somut veriler istememizdir.”
Paul Kaufman
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
Kutsal kitaplar ve anayasalar her
şeyi anlatsalardı yönetici sınıfa
gerek kalmazdı.
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
Yönetici ya da “karar veren” özel
durumlar için “geçerli” formülü
üreten kişidir.
Doktorlar da bu hikâyedeki
kahramanın konumundadır hastalar
gözünde.
Dr. Halil Ateş
www.glokom-net.org
halil:
seminere dönecek olursak benim anlattıklarımdan sonra adamların kafası
daha da karışacak
fatih:
amaç da o değil mi
halil:
yani birsürü şey var ama hiçbiri işe yaramıyora gelecek
fatih:
iyi bir sonuç dinleyenlerin kafasının karışması
fatih:
iyi bir sunum belirtisi değilmidir
halil:
bana gönderin ben karar vereyim çünkü ben tanrıyım mı diyeyim
fatih:
öylesiniz fakındadırlar zaten
halil:
iyi havaya girdim şimdi
fatih:
benim tanıdığım adamların hepsi tanır sizi zaten
halil:
işin komiği ben de bilmiyorum
halil:
akif özdamarın bir yazısını okudum
halil:
bunlar sadece klavuz diyor, iyi bir seyehat rehberi
halil:
ama o şehre gitmeden o kızı göremezsin, onu öpemezsin ya da seni terkedip
giderse üzülemezsin
halil:
bunlar beninm eklemelerim tabi
fatih:
bu sunumda varmı
halil:
böyle bitireyim diyorum ne dersin
fatih:
güzel olur
halil:
salondaki kızlar en azından aşık olur ha?
fatih:
hocam kötü şeyler olabilir