Transcript Septik şok Olgu Sunumu

Septik Şok
Olgu Sunumu
Doç. Dr. Ayşe Berna Anıl
Olgu



4 yaş 2 ay , erkek
Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk,
beslenememe, uykuya meyil
Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma
Amoksisilin-klavunik asit tedavisi



Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok)
Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk,
uykuya meyil
Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği:
Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk
Olgu
o
o
Öz geçmiş: Miad, NSVYD (hastanede)
Nöromotor gelişim geri (baş tutma, oturma,
konuşma yok)
o
3,5 aylıkken ilk nöbet
o
5 aylıkken West Sendromu tanısı (takipte)
o
Çoklu antiepileptik kullanıyor
o
o
Tekrarlayan hastane yatışı (epilepsi,
bronkopnömoni, en son 2 yıl önce yatış)
Soy geçmiş: Anne-baba teyze çocukları
Olgu
o
GKS: E1 M1Ventübe, 4,0 kaflı tüp
o
Göz: Pupiller miyotik, IR (+/+),
o
SS: 45/dk, KTA: 144/dk/R, KB: 69/30 mmHg,
o
SaO2: 96, KDZ > 3 sn, Ateş: 36,7 C
o
Ağırlık: 17 kg (50. persentil)
o
Cilt: Soluk, soğuk, turgor azalmış
o
Solunum: Yaygın kaba ral
o
KVS: Taşikardi
o
GİS: Normal
Tanı ?
Dekompanse şok, septik şok
Pnömoni
Meningoensefalit
Sepsis
Enfeksiyon
SIRS
Ağır
sepsis
Travma
Yanık
Pankre
atit
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)
•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)
•Taşikardi, bradikardi
•Taşipne, solunum yetmezliği
•Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak)
Sepsis
SIRS + infeksiyon
Ağır Sepsis
Sepsis + kardiyovasküler disfonksiyon
yada +ARDS
yada +iki yada daha fazla organ
disfonksiyonu
i
L
K
Y
O
Ğ
U
N
B
A
K
I
M
G
Ö
R
E
N
H
E
K
i
M
DEĞERLENDİRME VE ABC
Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi,
yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
iv/intraosseoz damar yolun açılması
0-5 dk
SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
5-15 dk
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK
Dopamin başla,
havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET),
Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize
et
Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok
15 -60 dk
Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et
AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması
Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla
Soguk Sok
Normal kan basıncı
ScvO2 < %70
Soguk Sok
Sicak Sok
Düşük kan basıncı
Düşük kan basınci
1.Hedef:ScvO2>%70 ve
Sıvı desteği ile birlikte
1.hedef: ScvO2  %70
Hb>10g/dl
Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef:
vazodilatör veya tip III
Adrenalini ve sıvıyı titre et
Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,
2.hedef: ScvO2<%70 ise
fosfoesteraz inhibitörü ekle
Hala scvo2 düşükse dobutamin yada
+NE,yada
adrenalin
dobutamin+levosimendan,yada+mil
rinon yada emoksimon
Persistan katekolamine
dirençli sok
Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et
Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon
tedavisini ayarla
Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün
ScvO2: santral venöz oksijen basıncı
Hava yolu, solunum

4 kaflı tüp ile entübe

Tüp yeri, kaf basıncı kontrol edildi

Aspire edildi

Sedasyon-analjezi sağlandı (midazolam,
remifentanil inf)

P-SIMV+PS modunda izlem

FiO2: 40, PEEP: 4, PİP: 22, PS: 16, f: 25
Dolaşım
•
Sağ eksternal juguler damar yolu, KŞ:185 mg/dl
Tedavi
KTA
KB
SS
KDZ
İdrar
FM
20 ml/kg SF
139
74/40
43
> 3 sn
yok
Yüklenme
yok
20 ml/kg SF
135
76/45
32
> 3 sn
yok
Yüklenme
yok
20 ml/kg SF
130
78/40
29
>3 sn
10 ml
Yüklenme
yok
20 ml/kg SF
140
72/33
25
> 3 sn
20 ml
Yüklenme
yok
Dopamin
10 mcg/kg/dk
138
89/49
25
> 3 sn
50 ml
Yüklenme
yok
Laboratuvar
pH
7,0
pCO2
18,6 mmHg
PO2
60 mmHg
HCO3
7 mmol/L
BE
-25,2 mmol/L
Na+
160 mmol/L
K+
3 mmol/L
Cl
123 mmol/L
Ca
6,6 mg/dl
Albümin
2,4 g/dl
D-Dimer
308 ng/ml
INR
1,74
Laktat
1,7 ?
Lökosit
29000/mm3
Hb
10,6 gr/dl
Trombosit
215000
KŞ
185 mg/dl
Üre
114 mg/dl
PZ
20,2 sn
Kreatinin
1,3 mg/dl
aPTZ
24,5 sn
CRP
13 mg/dl
Prokalsitonin
10,45 ng/ml
CK
292
CK-MB
0,21 ng/ml
Troponin I
0,18 ng/ml
Periferik yayma Nötrofil %
76, lenfosit
%24,TG +
TİT
Dansite:
1021
Prot: +++
Lökosit: +
Eritrosit: ++
Akciğer Grafisi
Septik şok, Çoğul organ
yetmezliği
• PIM 2: %35,3
• PRISM: % 76,5 (30)
• PELOD: 23 (% 32,3)
Pulmoner: 1
Kardiyovasküler: 10
Hepatik: 1
Nörolojik: 1
Renal: 10
Hematolojik: 0
Tedavi

Vankomisin: 60 mg/kg/gün

Seftriakson: 100 mg/kg/gün

Asiklovir: 30 mg/kg/gün

Ranitidin: 5 mg/kg/gün

Dexametazon: 0,6 mg/kg/gün

Ca-glukonat: 1 mEq/kg/gün

Antiepileptik tedaviler
Tedavi-izlem



Sağ femoral venöz 3 lümenli kateter
Sağ radiyal arter kateteri (invaziv kan
basıncı izlemi)
Dopamin santral venöz yola alındı
20.11.12
20.11.12
i
L
K
Y
O
Ğ
U
N
B
A
K
I
M
G
Ö
R
E
N
H
E
K
i
M
DEĞERLENDİRME VE ABC
Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi,
yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
iv/intraosseoz damar yolun açılması
0-5 dk
SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
5-15 dk
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK
Dopamin başla,
havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET),
Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize
et
Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok
15 -60 dk
Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et
AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması
Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla
Soguk Sok
Normal kan basıncı
ScvO2 < %70
Soguk Sok
Sicak Sok
Düşük kan basıncı
Düşük kan basınci
1.Hedef:ScvO2>%70 ve
Sıvı desteği ile birlikte
1.hedef: ScvO2  %70
Hb>10g/dl
Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef:
vazodilatör veya tip III
Adrenalini ve sıvıyı titre et
Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,
2.hedef: ScvO2<%70 ise
fosfoesteraz inhibitörü ekle
Hala scvo2 düşükse dobutamin yada
+NE,yada
adrenalin
dobutamin+levosimendan,yada+mil
rinon yada emoksimon
Persistan katekolamine
dirençli sok
Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et
Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon
tedavisini ayarla
Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün
ScvO2: santral venöz oksijen basıncı
Tedavi-izlem
Tedavi
KTA/dk
KB
SS/dk
KDZ
İdrar
Dopamin
10 mcg/kg/dk
146
72/33
28
> 3 sn
30 ml
Dopamin
15 mcg/kg/dk+
Adrenalin
0,1 mcg/kg/dk+
400 ml SF
126
79/45
26
> 3 sn
+
Dopamin+Adrenalin
0,4 mcg/kg/dk+
400 ml SF
128
85/48
25
>3 sn
+
Dopamin+Adrenalin 0,7
mcg/kg/dk+Albümin
115
93/50
25
< 2 sn
+
Septik Şokta Hedefler
o Kapiller geri dolum zamanı < 2 sn olmalı
o Nabız normal yaş sınırlarında olmalı
o Kardiyak output normal sınırlar içinde
tutulmalı
o Ekstremiteler sıcak olmalı
o İdrar çıkışı >1 ml/kg/saat olmalı
o Mental durum normal olmalı
o Laktat düzeyi düşmeli ve süperior vena cava
veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70
olmalı
Kan Gazı izlemi
pH
7,0
7,2
7,24
7,26
7,35
7,40
pCO2
18,6
30
42,4
49
42,6
41
pO2
60
64
129
130
140
125
HCO3
7
13,2
17,8
20,7
23
23,5
BE
-25,2
-16,3
-8,3
-4,5
-1,5
1,2
Laktat
1,7 ?
2,2
0,6
0,5
0,2
0,3
Laboratuvar izlemi
Lökosit
29000
15300
12000
10000
KŞ
185
174
130
94
Üre
114
81
69
53
10
Kreatinin
1,3
0,8
0,7
0,6
0,4
Na+
160
159
157
153
146
K+
3
3
3,7
4,0
4,3
Cl
123
127
123
120
108
Ca
6,6
7,4
8
8,1
9
Albümin
2,4
2,8
3,1
3,5
CRP
13
5,8
2,1
0,4
Prokalsitonin
10,45
2,1
0,6
0,03
Troponin I
0,18
0
INR
1,74
0,99
PZ
20,2
11,4
D Dimer
308
210
İzlem
İnfüzyon
Süre
Maksimum doz
Dopamin
71 saat
15 mcg/kg/saat
Adrenalin
53 saat
0,7 mcg/kg/saat
İzlem
 EKO: VCİ indeksi ile sıvı durumu izlemi,
Normal
 Batın USG: Böbrekler bilateral grade 1
 Kraniyal BT: Normal
 LP: Normal
 Kan kültürü: üreme yok
 İdrar kültürü: üreme yok
 3. gün ekstübe
8. gün
 Bilinç açık, E4 M5 V2 (bazal durumunda)
 KTA: 100/dk/R, SS: 24/dk,
 KB: 100/60 mmHg,
 SaO2: 100 (oksijen almıyor),
 Vücut sıcaklığı: 37 C, KDZ < 2 sn
 NG ile besleniyor
 Diğer sistem muayeneleri normal
Servise nakil !!!
25