Transcript Presentazione di PowerPoint

Použití hemostatik v bezkrevní
medicíně
Seidlová a kol.
KARIM FN Brno, ARO II FN Brno, LF MU Brno
Wikipedia:
Skutečnost, která měla zůstat před
veřejností utajena, byla vážná nemoc
následníka trůnu Alexeje
Nikolajeviče (1904–1918). Tento
malý chlapec trpěl totiž zákeřnou
hemofilií, jakékoli sebemenší
poranění mu mohlo způsobit
dlouhodobé krvácení.
Roku 1909 měl carevič malou nehodu,
která mu však v souvislosti s jeho
chorobou velmi přitížila. Nikdo si
nevěděl rady. Nakonec byl povolán
sám Rasputin, kterému se podařilo
svými modlitbami a hypnotickými
schopnostmi chlapce uzdravit. Je
otázka, zda-li to byla pouhá náhoda,
či zda měl Rasputin opravdu takový
léčitelský dar. Důležité je ale to, že
od té doby mu byli car s carevnou
velmi nakloněni a nedali na něj
HEMOSTATIKA
Heterogenní skupina látek
užívaných u stavů spojených s
nadměrným krvácením
• hemostatika celková
• hemostatika místní
(hemostyptika)
HEMOSTATIKA
 Působí několika mechanismy:
 přímým vazoaktivním účinkem či mechanicky
stlačením cévy
 podporou destičkových mechanismů tvorby
trombu
 náhradou/dodáním či zvýšením aktivity
koagulačních faktorů
 potlačením zvýšené antikoagulační aktivity
 antifibrinolytickým účinkem
Koagulační kaskáda
Koagulační kaskáda a antikoagulanty
HEPARIN
THROMBIN
INHIBITORS
WARFARIN
Zabraňují tvorbě
fibrinové sraženiny
tPA
uPA
PLAVIX
PLATELET
INHIBITORS
ASPIRIN
Zabraňují tvorbě
„destičkové ucpávky“
Aktivují plasmin, který
rozpouští fibrinovou
sraženinu
Koagulační kaskáda a hemostatika
vazokonstrikce,
trombo
fa II, aktivace koag.
desmo,
terli
Nutný pro tvorbu
fibrinové sraženiny.
fibrinogen
Aktivuje přímo fa X,
spolu s TF rozbíhá
koag. kaskádu
rFVIIa
koag. fa
doplnění koagulačních
faktorů.
antifibrinolytika
brání fibrinolýze.
fa XIII
stabilizuje fibrin.
přehled látek použitelných celkově
 Analoga vasopresinu: desmopresin
terlipresin
 Vitamin K
 Etamsylat
 Krevní deriváty:
koagulační faktory vyrobené z plazmy
rekombinantní
Koagulační kaskáda a hemostatika
Působí vasokonstrikci, přímo na destičky, aktivuje fa VIII
desmopresin
terlipresin
Analoga vasopresinu
DESMOPRESIN (ADIURETIN,
MINIRIN SD inj.)





syntetický oligopeptid
MÚ: mobilizace faktoru VIII ve tkáních
minimální vazokonstrikční účinek
prodloužený eliminační poločas
Indikace: - profylaxe krvácení u hemofilie A
- u von Willebrandovy choroby
 další indikace (diabetes insipidus)
 Aplikace: nitrožilní infuze
Analoga vasopresinu
TERLIPRESIN (REMESTYP inj.)
 syntetický oligopeptid ( aktivní látka - vazopresin vzniká biotransformací v játrech)




vazokonstrikční a hemostatický účinek
vazokonstrikci zesiluje oxytocin a metylergometrin
dlouhý účinek 2-5 hodin
Indikace: - profylaxe a terapie krvácení z trávicího
a urogenitálního ústrojí
 Aplikace: nejčastěji formou krátkodobé infůze s
opakováním
Koagulační kaskáda a hemostatika
Zesílení adhezibility
trombocytů
Etamsylate
Etamsylat (DICYNONE inj, tbl.)
 působí hemostaticky prostřednictvím destiček:
zesiluje adhezi trombocytů
 neovlivňuje koagulační faktory
 Užití: operační obory, interna, gynekologie a
porodnictví, popáleninová medicína
 profylaxe a terapie: kapilárního krvácení
krvácení ze silně prokrvených tkání
 menoragie
 periventrikulární krvácení u nedonošených a
novorozenců
 pomocné léčivo při trombocytopenii
 Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně, lokálně
Koagulační kaskáda a hemostatika/vitamin K
Vitamin K
podílí se na účinku protrombinu
(II) a je nutný pro syntézu VII,
IX, X
Vitamin K KANAVIT inj, gtt
 vitamin rozpustný v tucích
 dietní potřeba nízká - syntéza střevní mikroflórou
 Hypovitaminóza: - širokospektrá antibiotika malabsorpce tuků
- novorozenci (chybí kolonizace bakteriemi)
 MÚ: podílí se na účinku protrombinu (F II) a F VII, IX, X
- je nutný pro jejich syntézu (krok
postribozomální modifikace)
 Indikace: - krvácení při koagulopatiích
antidotum při předávkování p.o. antikoagulancii
Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně
Koagulační kaskáda a hemostatika/krevní deriváty
Nutný pro tvorbu
fibrinové sraženiny.
fibrinogen
Aktivuje fa X, s TF
rozbíhá proces
koagulace
rFVIIa
feiba, protromplex
doplnění – aktivace
koagulačních faktorů.
fa XIII
stabilizuje fibrin.
Krevní deriváty
 FIBRINOGEN - koagulační faktor I
 EPTACOG ALFA - aktivovaný
koagulační faktor VII
 ANTIHEMOFILICKÝ GLOBULIN koagulační faktor VIII
 koagulační faktor IX
 kombinované přípravky - faktory II, VII,
IX, X
Krevní deriváty

připravované z plazmy
ošetřené protivirově antibakteriálně, lyofilizované

rekombinantní
získávané metodami genetického inženýrství
Koagulační kaskáda a hemostatika/ fibrinogen
Nutný pro tvorbu
fibrinové sraženiny.
fibrinogen
FIBRINOGEN - koagulační faktor I
Fibrinogen, Haemocomplettan
naprosto zásadní v procesu koagulace
Pro tvorbu stabilní hemostatické zátky rezistentní
k předčasné fibrinolýze je nutné dostatečné množství
trombinu.
Pro jeho vznik je nezbytný dostatek
koagulačních faktorů, kde klíčovou roli představuje
dostatečná hladina fibrinogenu.
(Blombach 1989, Carr and Alving 1995, Collet 2003, Allen 1999,
Blomback 1994, Carr 1994)
Fibrinogen
HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !
Koagulační kaskáda a hemostatika/ rFVIIa
rFVIIa
aktivuje fa X
po setkání s TF rozbíhá
celý proces kosgulace i
bypass cestou
EPTACOG ALFA - aktivovaný
koagulační faktor VII(NovoSeven)
Eptakog alfa (aktivovaný) je
rekombinantní koagulační faktor VIIa s
molekulovou hmotností asi 50 000 daltonů
vyrobený pomocí genového inženýrství z
ledvinových buněk mláďat křečků (BHK
buňky).
Registrovaný pro léčbu hemofilie,
rFVIIa
•
•
•
•
•
Hemostatický efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby
trombinu na povrchu aktivovaných destiček. Toto množství
trombinu pak zajistí: další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace
destiček, tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou
aktivaci TAFI a FXIII
rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas
nutný k aktivaci dostupných destiček
a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF Hemostatický
efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby trombinu na
povrchu aktivovaných destiček. Toto množství trombinu pak zajistí:
další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace destiček, tvorbu
dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou aktivaci TAFI a FXIII
rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas
nutný k aktivaci dostupných destiček
a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF
Současné terapeutické indikace
rFVIIa dle SPC
NovoSeven je určen k léčbě krvácivých příhod a pro prevenci
krvácení při operacích nebo invazivních procedurách u
následujících skupin pacientů:
• pacienti s vrozenou hemofilií s inhibitory proti
koagulačním faktorům VIII nebo IX > 5 BU
• pacienti s vrozenou hemofilií, u kterých se očekává vysoká
anamnestická odpověď na faktor VIII nebo IX
• pacienti se získanou hemofilií
• pacienti s vrozeným nedostakem faktoru VII
• pacienti s Glanzmannovou trombastenií s protilátkami k
GP IIb-IIIa a/nebo HLA a s předchozí nebo přítomnou
afinitou k transfuzi krevních destiček
rFVIIa u nehemofilických pacientů
Přehled indikací, kde byly prezentovány nebo publikovány zkušenosti s rFVIIa při terapii
krvácení (event. zde probíhají klinická zkoušení):
•
•
•
•
•
ICH
trauma
PPH
kardiochirurgie
závažná krvácení při
chirurgických
výkonech
• trombocytopenie a
trombastenie
• porušená funkce
jater
• pacienti léčení orálními
antikoagulancii
• stavy po transplantaci
kostní dřeně
• přehled hlavních
klinických zkoušení s
rFVIIa se zaměřením na
bezpečnostní profil (Levi
2006)
Koagulační kaskáda a hemostatika
dodání koag. fa
fa VIII a IX
feiba, protromplex
doplnění koagulačních
faktorů
Koagulační faktor VIII
Koagulační faktor IX
Jako substituční léčba u hemofiliků
kombinované přípravky
(Protromplex, Feiba..)
 faktory II, VII, IX, X
 získané z plazmy
určené k léčbě krvácení především při
předávkování antikoagulanciemi
Koagulační kaskáda a hemostatika
antifibrinolytika
brání fibrinolýze.
fa XIII
stabilizuje fibrin.
Antifibrinolytika
kys. p-aminobenz. (Pamba)
kys. tranexamová(Cyklokapron,
Exacyl)
- inhibitory plazminogenu
- spíše u primárních poruch fibrinolýzy
- u traumat?
Antifibrinolytika
Faktor XIII (Fibrogammin)
- je zodpovědný za stabilizaci fibrinu
- u traumat?... v dávce? ...
LOKÁLNÍ
HEMOSTATIKA
 Používají se samostatně u lehčích a méně
rozsáhlých krvácivých stavů (chirurgie, ORL epistaxe apod.)
 v kombinaci s adekvátní hemostatickou celkovou
léčbou s chirurgickým výkonem a event.
radiologickými intervencemi
 Rychlý účinek a snadná aplikace
 Obecně dobrá snášenlivost
 Minimum nežádoucích účinků vč.
imunogenních
Koagulační kaskáda a hemostatika/lepidla
Nízké pH způsobuje vasokonstrikci.
Vytváří matrici pro zachytávání a
seskupení trombocytů.
Celulóza
Pomáhá při tvorbě
fibrinové sraženiny.
TROMBIN / ŽELATINA
KOMBINACE
Vytváří matrici pro
zachytávání a
seskupení trombocytů.
ŽELATINA či KOLAGEN
ŽELATINOVÉ PASTY
Vytváří matrici pro
zachytávání a seskupení
trombocytů.
Pomáhá při tvorbě
fibrinové sraženiny při
kombinaci s trombinem.
FIBRINOVÉ LEPIDLO
SYNTETICKÁ
LEPIDLA
Poskytuje všechny složky
potřebně pro vytvoření
fibrinové sraženiny.
Situace, kdy tradiční hemostatické techniky
nemusí být vždy efektivní

Rozptýlené krvácení z velké plochy

Krvácení z jednoho zdroje

Izolované nebo rozptýlené krvácení
z těžce viditelného zdroje

Izolované nebo rozptýlené krvácení
z těžce dostupného zdroje
Ne všechna hemostatika jsou stejná.
Výběr nejvhodnějších hemostatik vyžaduje
pečlivé zvážení dvou aspektů:
1
Místo krvácení
2
Vlastnosti produktu
2
Vlastnosti produktu
Mechanismus
Forma
hemostázy
Funkční vlastnosti
Ostatní faktory
2
Vlastnosti produktu
Mechanismus
Forma
Mechanismus hemostázy
hemostázy
 Pasivní
(pomáhá při tvorbě „destičkové ucpávky“)
 Aktivní
(pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny)
Funkční vlastnosti
Ostatní faktory
 Kombinovaný
2
Vlastnosti produktu
Forma
 Tkanina
Mechanismus
Forma
 Tkaná
hemostázy
 Netkaná
 Pasta
 Tekutina
Funkční vlastnosti
Ostatní faktory
 Houba
 Želatinová
 Kolagenová
LOKÁLNÍ HEMOSTATIKA
• celulóza
• želatina
• kolagen
fibrinová lepidla
syntetická lepidla
• kombinace
Oxidovaná celulóza
(Surgicel, Nu-Knit )





sterilní vstřebatelná tkanina
při styku s krví vytváří želatinovou hmotu
trombofilní
vstřebávání 7-14 dnů
některá baktericidní
Resorbovatelná
želatina) (SPONGOSTAN,
GELASPON, SURGIFLO)





vepřová purifikovaná želatina
sušená - nasává krev
působí tlakem na cévu
zachytává trombocyty
vstřebávání 4-6 týdnů

jako pasta(tamponáda krvácení z kostí)
(Surgiflo, Floseal)
Kolagen
(Avitene, Gentafleece, Hydrosorb)
 z purifikovaných zvířecích šlach
 sušený, zmražený, dehydrovaný
 jako matrice pro zachytávání
trombocytů
 vstřebávání 8-10 týdnů
Fibrinová lepidla
(Evicel, Tissucol)





Dvousložkové lepidlo
1. fibrinogen a fa VIII
2. trombin a vápník
reakce během vteřin simuluje proces srážení
obsahuje antifibrinolytickou složku
 aktivní i u léčených antikoagulanciemi
 vstřebávání jako fyziologická sraženina
Kombinace
(TachoSil, FloSeal)
 mechanické působení matrice
 biologické působení trombinu a/nebo
fibrinogenu
Syntetická lepidla (Omnex)
 nepůsobí na hemostázu
 vytváří pevné spojení nebo utěsnění
 jen některá enzymaticky odbouratelná
Vývoj Hemostatik
KOMBINACE
€€€
FIBRINOVÁ
LEPIDLA
PASTY +
Trombin
FIBRILLAR ORC
PASTY
€€
VEPŘOVÝ KOLAGEN
NU-KNIT ORC
STD. ORC
KOŇSKÝ KOLAGEN
ŽELATINA
INTENZITA KRVÁCENÍ
% PŘÍPADŮ
€
Doba Absorpce
8
Týdny
66
44
ORC
Želatina
22
Kolagen
00
Čím déle zůstanou hemostatika v lidském těle,
tím vyšší risk negativní reakce.
NOTE: Some (1st generation) synthetic sealants are not reabsorbable.
ETHICON OMNEX* (2nd generation synthetic sealant): reabsorbed in 24–36 months.
OR
ge
co
sy
Děkuji za pozornost