Yenidoğan Sarılığı Prof Dr Faruk Alpay Neonatal Hiperbilirubinemi... • Yenidoğan bebeklerin yarısından fazlasında yaşamın ilk günlerinde sarılık gelişebilir • Gözle görülebilen sarılık: – Erişkinlerde: >2mg/dl – Yenidoğanlarda: >6mg/dl.
Download ReportTranscript Yenidoğan Sarılığı Prof Dr Faruk Alpay Neonatal Hiperbilirubinemi... • Yenidoğan bebeklerin yarısından fazlasında yaşamın ilk günlerinde sarılık gelişebilir • Gözle görülebilen sarılık: – Erişkinlerde: >2mg/dl – Yenidoğanlarda: >6mg/dl.
Yenidoğan Sarılığı Prof Dr Faruk Alpay Neonatal Hiperbilirubinemi... • Yenidoğan bebeklerin yarısından fazlasında yaşamın ilk günlerinde sarılık gelişebilir • Gözle görülebilen sarılık: – Erişkinlerde: >2mg/dl – Yenidoğanlarda: >6mg/dl Bilirubin nereden geliyor? • Hem metabolizmasından.... • 6-10 mg/kg/gün. (erişkin 3-4mg/kg/gün) – %75: yaşam süresi dolmuş eritrositlerin RES te parçalanmasıyla. – %25: miyoglobin, sitokromlar, katalaz, peroksidaz. – 1 gr hem den 34mg bilirubin meydana gelir. Bilirubin Metabolizması... Hem Oksijenaz + O2 Hem Biliverdin + CO + Fe Biliverdin redüktaz Indirekt bilirubin Plazmada albümine bağlanır Konjugasyon...... Kc uptake (ligandine bağlanır) Karaciğer UDPG-T Bilirubin Mono ve diglukuronid Ekskresyon •Atılır •Enterohepatik dolaşım •Urobilinoidler Barsak •Gaita •Beta glukuronidaz •Bakterilerle Sarılıkta fizik muayene... • Cilde parmakla bastırıldığında sarılık.... – Avuç içlerinde ve ayak tabanlarında sarılık gözlendiğinde, yüksek sarılık söz konusudur. • Transkutan bilirubinometre ile ölçüm fikir verebilir • Ekimoz, sefalhematom..? • Organomegali;? Ciltte sarılığın dağılımı Sarılık vücutta sefalo-kaudal dağılım gösterir. Cilt Bölgesi 1 2 3 4 5 Bilirubin (mg/dl) 4.5-8 5.5-12 8-16.5 11-18 > 15 Sarılıkta laboratuar..... • Total serum bilirubin seviyesi • Kan grubu, Rh tayini, Coombs (bebek ve annede) • Kan yayması (eritrosit morfolojisi ve retikülosit sayımı) • Hematokrit Laboratuar... • Antikorlar... • Direkt bilirubin: – (2 haftadan fazla uzayan sarılıklarda ve kolestaz düşünüldüğünde) • Uzamış sarılık (2 haftadan fazla): - TORCH, sepsis work-up, metabolic, thyroid • G6PD Fizyolojik sarılık.... • Bebek sağlıklı • 3.günde 12 mg/dl, pretermlerde 15 mg/dl. • Hemoliz ve kanama bulgusu yok • Metabolik hastalık yok Oluş mekanizması... • Bilirubin yapımında artış: – eritrosit kitlesi fazla , – RBC yaşam süresi kısa (90 gün) - Hb dışı hem proteinleri artmış Oluş mekanizması... • Enterohepatik dolaşımın artması: – Beta-glukuronidaz aktivitesi artmış – Bilirubin monoglukuronid yapımı artmış – İntestinal floranın yetersizliği – Barsak motilitesinin azalması ve az gaita çıkarma Oluş mekanizması... • Bilirubin Uptake : ligandin • Konjugasyon : UDPG-T aktivitesi • Bilirubinin hepatik ekskresyonu Patolojik sarılık... • Genel kurallar.. – Başlama zamanı < 24 saat – Bilirubin fototerapi seviyelerinin üzerinde – Bilirubin artış hızı > 0.5 mg/dl/saat – Eşlik eden başka bir hastalık bulgusunun olması • Kusma, letarji, yetersiz beslenme, ağırlık kaybı – Sarılığın term bebekte 7 gün, preterm bebekte 15 günden fazla sürmesi. Patolojik sarılık... •Hikayede: • Ailevi: – G6PD eksikliği, herediter sferositoz, metabolik hastalık, enzim eksikliği. • Kardeşlerde: – İmmun yada anne sütü sarılığı hikayesi. • Hamilelikte: – İnfeksiyon, ilaç kullanımı, diyabet. • Doğumda: – Travma, kordun geç klampe edilmesi, asfiksi. Bilirubin toksisitesi.. Beyine geçiş: Serbest bilirubin beyinde toksik etkili... Kan beyin bariyeri bozulduğunda albumine bağlı bilirubin de toksik.. • Kan beyin bariyeri: – Hiperozmolarite – Anoksi – Hiperkarbi – Prematürite durumlarında bozulur. Bilirubin toksisitesi... • Serbest bilirubin arttığı zaman – Albumin konsantrasyonu azaldığı zaman • 1 gr albumin 8.5 mg bilirubin bağlar. – Bağlı bilirubinin albuminden ayrılması • Serbest yağ asitleri • İlaç: – Sulfonamidler Kernikterus... Bazal ganglionlar sarı boyanmış + nöronal hasar hemolitik hastalık= Rh Lokalizasyon – Bazal ganglion – Kranial sinirler ve serebral hücre nükleusları – Hipokampus – Spinal kord ön boynuz hücreleri Bilirubin toksisitesi: Akut ensefalopati • I) Hipotoni, letarji, tiz sesli ağlama, emme bozukluğu • II) Ekstansör kaslarda hipertoni – opistotonus, rijidite, • III) 1 hafta sonra yeniden hipotoni Bilirubin toksisitesi : Kronik komplikasyonlar • Atetozis • Sensoriyal sağırlık • İntellektual defisitler Bilirubin toksisitesi... • Sağlıklı full-term bebeklerde : – Beyinsapı işitsel cevap (ABR) anormalliği – Hipotoni • Bilirubin seviyesinin düşmesiyle düzelebilir – Kernikterus çok nadir görülür • Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde : – Beyin hasarı bilirubin seviyesi yüksekliğinden çok immatürite nedeni ile olmaktadır. Annesütü sarılığı : • Sağlıklı bebeklerde bilirubin seviyesinin 4. günden sonra artmaya devam etmesi. • 3 aya kadar uzayabilir.. • Kernikterus riski vardır. (Maisels 1995) Annesütü sarılığı : • Oluş şekli : – Hepatik konjugasyonun olumsuz etkilenmesi – Annesütünde beta-glukuronidaz aktivitesi – Barsakta yetersiz bakteriyel kolonizasyon – kalori alımı intestinal motilite enterohepatik dolaşım – Serbest yağ asitleri bilirubin metabolizmasının azalması Annesütü sarılığında tedavi şekilleri... Önleme • 1. Sık beslemeyi özendir (8-10 kez/gün) • 2. Su veya şekerli su verme Tedavi • Sadece gözlem • Annesütüne devam + fototerapi • Annesütüne formul mama ilavesi + • Annesütüne 1-2 gün ara ver + fototerapi formul mama başla • Annesütüne ara ver , formül mama başla + fototerapi Yenidoğanda indirekt hiperbilirubineminin nedenleri nelerdir ? Bilirubin yapımında artış Hemolitik hastalık piknositoz) eksikliği) İmmün Mekanizmalar Rh alloimmünizasyonu ABO ve diğer kan grubu uygunsuzlukları Herediter Eritrosit membran defektleri (Sferositoz, eliptositoz, stomatositoz, Eritrosit enzim defektleri (Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim Hemoglobinopatiler ( Alfa Talasemi, beta-γ-talasemi) Bilirubin yapındaki artışla ilgili diğer sebepler Sepsis Dissemine intravasküler koagülopati Ekstravazasyon (Hematom, pulmoner, serebral kanama) Polisitemi Diabetik annenin makrozomik bebeği Bilirübinin enterohepatik sirkülasyonundaki artış Annesütü sarılığı Pilor stenozu İnce yada kalın barsak barsak obstrüksiyonu yada ileus Klerenste azalma Prematürite Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği Yenidoğanın metabolik hastalıkları Metabolik Crigler-Najjar Sendromu Gilbert Sendromu Tirozinemi Hipermetioninemi Hipotroidizm Hipopitütarizm İzoimmun hemolitik hastalık.... • Rh , A, B, minor kan grupları (Kell, Duffy, E, C,c). • Rh (-) %15.. • Coombs +. • Annenin önceki gebelikleri nedeniyle sensitize olması, transfuzyonlar, amniyosentez, düşükler Yaklaşım nasıl olmalıdır? • Tüm gebelere kan grubu bakılmalı, Rh (-) olanlarda Coombs.. • Baba Rh (+) ise 20. haftada anne yeniden test edilmeli.. • Anne Coombs (+) ise 2 haftada bir Coombs titrasyonu.... Hamilelikte yaklaşım... • Coombs titresi >1/16 ise ve daha önceki gebeliklerde hemolitik hastalık hikayesi varsa Amniosentez yapılarak optik dansite bakılmalı. • Yüksek değerler varsa ve hidrops bulguları eşlik ediyorsa Intrauterin transfuzyon – Intraperitoneal veya intravaskular (kordosentez ile) – Mükerrer transfuzyonlar sonunda fetus O (–) olur. Yenidoğanda yaklaşım... • Doğar doğmaz – Hematokrit – Bilirubin – Kan grubu bakılmalı. • Olguların % 50 si sadece fototerapiye gereksinim gösterirler. • % 25 anemiktir ve kordon bilirubini >4 mg/dl kan değişimi Korunma yaklaşımları... • Anti D (Rh) immunoglobulin – gebeliğin 28. haftasında – doğumdan sonraki ilk 72 saat içersinde. uygulanmalı. ABO hemolitik hastalığı... • Gebeliklerin % 15 de anne O, bebek A veya B kan grubundadır. • Bunların % 20 de önemli derecede sarılık olabilir. • % 10 da fototerapi gerekir. • Bulgular: – Erken sarılık (< 24 saat) – Çoğunlukla Coombs negatif yada zayıf pozitif – Kan yaymasında sferositler görülür. Yenidoğan sarılığında tedavi yaklaşımları.... Tedavi : FOTOTERAPİ.. • Bilirubin ışığı en iyi 450 m dalga boyunda absorbe eder.. • Bu dalga boyu için en uygun ışık mavi ışıktır. • Beyaz ışığın dalga boyu : 380-700 m arasındadır. • Işık ciltte fotokimyasal reaksiyon olmasına neden olur. • En çok ışık olan bölgelerde daha yüksek etki gözlenir. Fototerapi... Bilirubini fotoizomerlerine dönüştürür ve KC in konjugasyon mekanizmasına girmesini engeller Mekanizma.. -Geometrik izomerizasyon -Yapısal izomerizasyon -Foto oksidasyon Fototerapi nasıl etkili oluyor ? • Fotoizomerizasyon : – Tabii izomer 4Z,15Z 4Z,15E polar, suda eriyen izomer kan biliyer sekresyon -yavaş. • Yapısal izomerizasyon : – lumirubin oluşumu (irreversible) • Hızlı ekskresyon . • Fototerapinin dozuna bağlı, hızlı • Fotooksidasyon : çok yavaş safra ve idrar Fototerapinin etki mekanizması.. Bilirubin Lumirubin Fototerapi teknikleri... • Floresan ,spot ışık veya biliblanketler • 425-475m ışık kaynağı ve 5w/cm2 den fazla enerji sağlanmalı • Bebek çıplak olmalı , gözler kapatılmalı • Sıvı ihtiyacı %10-20 artar. • Bilirubin seviyesi 12-24 saat aralarla ölçülmeli • 13 mg/dl altında fototerapi kesilmeli • Rebound için 12-24 saat sonra ölçüm yapılmalı Fototerapinin etkinliğini belirleyen faktörler nelerdir ? • Işığın spektrumu • Işık kaynağının enerjisi • Fototerapi ünitesinin dizaynı • Işığa maruz kalan vücut alanı • Bebeğin ışık kaynağına uzaklığı Fototerapinin komplikasyonları: • Sıvı kaybının artması • Diyare • Retina hasarı • Bronz bebek, esmerleşme • DNA mutasyonları ? Testisler korunmalı • Anne-bebek teması zorlaşır Kan değişimi... • 48 saatten daha taze tam kan • Bebeğin kan volümünün iki katı • Açık yatak, monitor • Kan ısıtıcı • Uygulama: – UV: alıp- verme şeklinde > 1 saat – AV: İsovolumetrik ABO Kan Uyuşmazlığında Kullanılacak Kan Grupları ANNE KAN GRUBU BEBEK KAN 1.SEÇENEK GRUBU 2.SEÇENEK O ERİTROSİT O A A PLAZMA O O ERİTROSİT O B B PLAZMA 0 Kan değişimi : Komplikasyonlar... • Hipokalsemi-hipomagnezemi • Hipoglisemi • Asit-baz bozuklukları • Hiperkalemi • Kardiyovasküler sorunlar: – embolizasyon, aritmiler, perforasyon, arrest. Kan değişimi : Komplikasyonlar... • Kanama diyatezi – Trombositopeni, faktör azlığı. • İnfeksiyon • Hemoliz • GVHD • Ateş, hipotermi, NEC Yenidoğan sarılığında diğer tedavi yöntemleri : • Phenobarbital: konjugasyon • Oral agar: enterohepatik dolaşım • Metalloporphyrinler: bilirubin yapımını azaltırlar – Heme oksijenaz kompetitorleri • IVIG: hemolizi engeller. – (retiküloendotelial hücrelerin Fc reseptörlerini bağlar ) Sağlıklı term yenidoğanlarda hiperbilirubinemiye yaklaşım Yaş,saat TSB mg/dL Fototerapi düşünün Fototerapi Yoğun fototerapi yetersiz kalırsa kan değişimi Kan değişimi ve yoğun fototerapi <=24§ ... ... ... ... 25-48 >12 (170) >15 (260) >20 (340) >25 (430) 49-72 >15 (260) >18 (310) >25 (430) >30 (510) >72 >17 (290) >20 (340) >25 (430) >30 (510) * TSB (total serum bilirubin). § 24 saatten önce sarılığı başlayan term bebekler sağlıklı bebekler olarak kabul edilmezler ileri araştırma gerektirirler. İndirekt hiperbilirubinemide yaş ve doğum ağırlığına göre tedavi tablosu (bilirübin mg/dl) Ağırlık (gr) 24-48 saat <1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 >2500 4 (10)* 5 (12) 7 (15) 8 (17) 12(20) 49-72 saat 5 (11) 7 (14) 9 (16) 12 (18) 15 (23) >72 saat 6 (12) 8 (16) 10 (17) 14 (19) 17 (25) İlk rakam fototerapi, parantez içindeki rakam kan değişim sınırı göstermektedir. Hasta bebek, perinatal asfiksi, asidoz, hipoglisemi, hipotermi, sepsis, menenjit gibi tanılarla izlenen bebektir.Hasta bebeklerde fototerapi ve kan değişimi, tabloda verilen değerlerden 2mg/dl daha düşük düzeylerde uygulanmalıdır . * Yenidoğan sarılığına yaklaşım Sarılık Bilirubin ölçümü Fizyolojik seviyenin üzerinde Kan grubu, Rh, D Coombs Hematokrit, yayma, retikülosit Direkt bilirubin artmış Sepsis TORCH Bilyer atrezi Kolestaz Koyulaşmış safra Hepatit Kistik Fibrozis Tirizonemi Galaktozemi İndirekt bilirubin artmış D Coombs + ABO Rh Minor grup D Coombs veyaHematokrit KK yapısı Anormal Spesifik veya nonspesifik anomaliler Normal Hematokrit Polisitemi Kanama Enterohepatik Metabolik İlaçlar Diğer Yenidoğan sarılığının tedavisinde ki gelişmeler.. • Yenidogan sarılığına erken taburculuğun etkisi.... • Kernikterus görülme sıklığında 1980 den sonra artış eğilimi.. • Erken taburcu edilen bebekler 3. günde kontrol edilmeliler. • İlk 24 saat içersinde taburcu edilen bebekler eğer erken kontrole gelemeyeceklerse taburcu olurken TSB bakılmalı Türk çocuklarında yaşamın ilk 5 gününde bilirubin değerleri 1.gün %5 1.9 2.gün 3.gün 4.gün 3.8 8.5 9 5.gün 9.4 %10 2.6 4.9 9 7.5 10.5 %50 5.4 8.2 10.2 12.1 12.6 %75 6.4 9.9 11 14.5 14.6 %90 7.8 11.4 12.7 17.2 17.1 %95 8.2 12.5 13.8 18.9 18.9 5.3 8.2 10.5 12.3 13.2 1.9 2.6 1.7 3.7 2.9 mean SD min. 0.6 1.1 5.4 2.5 2.9 max 10.9 15.7 17.5 23.5 23.6 • Kan değişimi hiperbilirubineminin en etkin tedavi yöntemi... • Komplikasyonlar; - sağlıklı bebeklerde %0.3-1.2 - hasta ve prematüre bebeklerde %10-25 • Fototerapi; 425-475 nm dalga boyunda en effektif, • Özel mavi fuloresan en etkin ışık, • Bilirubini suda eriyen şekli olan yapısal ve konfigurasyonel fotoizomerlerine dönüştürerek, KC in by pass edilmesini sağlar.. • Tungsten- halogen ışık kaynaklarından fiberoptik kablolara aktarılarak yapılan fiberoptik blanketler... • Preterm bebeklerde etkili, • Full-term bebeklerde konvansiyonel fototerapi ile birleştirildiğinde etkili olarak bulunmuştur.. • Fiberoptik yöntem ile ısı sorunu olmaz, anne-bebek ilişkisi tam sağlanabiliyor • Gallium nitrit ışık kaynağı ile çok yüksek ışık enerjisi (200 mcw/cm2/nm) sağlanabilmektedir. • Isı üretimi çok az.. • Henüz araştırma safhasında • Fototerapinin bebeklerde serebral kan akımını arttırdığına dair bazı bulgular vardır.. • İntrakranial hemoraji riski özellikle ventile edilen prematüre bebeklerde bu nedenle artabilir Beslenme, formül süt ve sıvı alımının etkileri • Annesütü ile beslenen bebeklerde, formül süt alanlara göre daha çok hiperbilirubinemi görülmekte • Annesütü ile beslenen bebeklerin hiperbilirubinemisinde de kerikterus olabileceği bilinmektedir. (Maisels ve Newman,1995) • Annesütü ile beslenen bebeklerde yaşamın ilk günlerde bir miktar dehidratasyon olabileceği enterohepatik dolaşımın artmasına bağlı hiperbilirubinemi görüleceği de bilinmelidir • Annesütü sarılığı önemle takip edilmesi gereken bir durum olarak algılanmalıdır. IVIG tedavisi.. • Rh ve ABO uygunsuzluğu hemoliz • IVIG hemoliz Fc reseptörleri • Hiperbilirubinemi riski • Kan değişimi • 0.5-1 gr/kg IVIG iv Neonatal immun hemolitik sarılıkta yüksek doz IVIG tedavisi Tedavi grubu n=58 Kan değişimi gereken Kan değişimi sayısı 8(13.8) 11 Kontrol grubu p n=58 22(37.9) <0.001 29 Fototerapi süresi 84.53±3.8 106.90± 5.1 <0.05 Hastanede kalma süresi 108.55 ±4.5 132.03 ±5.7 <0.05 Protoporfirinler.... • Bilirubin yapımını azaltmaya yönelik bir tedavi şekli. • Bilirubin yapımının artığı durumlarda metaloporfirinler bilirubinin artmasını önleyebilirler. • Metaloporfirinler hem-oksijenaz aktivitesini kompetitif olarak inhibe ederek etkili olurlar. • Sn-mezoporfirinin doğumdan hemen sonra tek doz olarak verilmesiyle hipebilirubinemi riskini azalır. • Yenidoğan sarılığı gelişmiş olan bebeklerde de bilirubin artışı fototerapi ile birlikte azalır. Clofibrate • Glukuronil transferaz aktivitesini arttırarak bilirubinin eliminasyonunu hızlandırır. • Fenobarbitalden daha etkili • 50 mg/kg tek doz uygulama ile 6 saat içersinde bilirubinin klirensini %100 artırır. Endojen CO yapımı • Meydana gelen bilirubin ile eşit miktarda CO meydana gelir. • CO + hemoglobin • COHb COHb hemoliz • Ekspirasyon havasında CO ölçülerek bilirubin üretimi hakkında bilgi edinilebilinir (ETCO) Bilirubinin faydalı etkileri varmı? • Antioksidan etki • Sarılıklı yenidoğanlarda serum bilirubin konsantrasyonu ile antioksidan etkisi arasında anlamlı korelasyon gösterilmiş • İn vitro çalışmada hiperbilirubineminin eritrositlerin hemolizinin yavaşlattığı gösterilmiş • Oksidatif stresin çok görüldüğü ve antioksidan enzimlerin yetersiz olduğu erken neonatal dönemde bilirubin seviyesinin çoğunlukla fizyolojik olarak yükselmesinin koruyucu bir etkisi varmı?