Transcript Yenidoğan sarılıkları

Yenidoğan sarılıklarına yaklaşım
Dr. Ferda Özlü
Çukurova Üniversitesi Yenidoğan BD
• Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde
– term bebeklerin yaklaşık %60 ında,
– preterm bebeklerin ise %80 inde
• Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden
yatışın en sık nedenidir
• Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en
yüksek olduğu zaman bebek hastane
dışındadır (72-120 saat)
Fizyolojik sarılık oluşma mekanizmaları
Bilirubinin hepatosite
uptake ve transport
kusuru
Fazla miktarda
bilirubin yapımı
Bilirubinin ekskresyonunda
kusur olması
Konjugasyonun yetersiz
olması
Bilirubinin barsaklardan
reabsorbsiyonunun artması
SINIFLANDIRMASI
İndirek hiperbilirubinemi
Direk hiperbilirubinemi
– İndirek hiperbilirubinemi(en sık)
• Patolojik olmayan
–Fizyolojik sarılık
–Anne sütü sarılığı
• Patolojik olan
Fizyolojik Sarılık
• Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine
çıkan bilirubin değerleriyle karakterize sarılığa
fizyolojik sarılık denir.
• kötü beslenme, yenidoğan sarılığını ciddi şekilde
etkiler
• Bazen fizyolojik sarılık 2. hafta sonuna kadar
uzayabilmektedir.
Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için
albumin ile transport ve
konjugasyona ihtiyaç duyar
ince barsak mukozasında
beta-glukorinidaz enzim
aktivitesi direk bilirubinin
barsaklarda bakteriyel yeniden indirek bilirubine
kolonizasyonun yetersizdönmesine neden olur
direk bilirubin, reabsorbe olamayan
urobilin ve sterkobilinojene yeteri
kadar dönemez
Patolojik sarılık kriterleri :
1. İlk 24 saat içersinde klinik olarak sarılık,
2. Total bilirubinin(TB) günde >5 mg/dL artması,
3. Total bilirubinin term bebekte >12.9 mg/dL,
preterm bebekte >15 mg/dL olması,
4. Direkt bilirubin düzeyinin
1.
2.
TB ≤5 mg/dl olanlarda >1 mg/dl veya
TB >5 mg/dl olanlarda TB’nin > %20’si olması
5. Klinik olarak sarılığın term bebekte 1 hafta,
preterm bebekte ise 2 haftadan fazla uzaması.
İndirek hiperbilirubinemili bebekte tanı
• ciltteki sarılık gün ışığında
veya iyi aydınlatılmış bir
odada
• sararma öncelikle yüzde
görülür
• sefalopedal bir dağılım
gösterir
İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri :
2.Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu:
a-Hormonal yetersizlik
Hipotiroidizm
Rh
Hipopituatirizm
ABO
b-Bilirubin metabolizması bozuklukları
Minor kan grupları
Crigler-Najjar sendromu: Tip I
b-Eritrosit enzim bozuklukları
G6PD
Crigler-Najjar sendromu: Tip II (Arias
hast)
Piruvat kinaz
Gilbert Hastalığı
c-Sepsis
Lucey-Driscoll sendromu
d-Eritrosit membran defektleri
1.Fazla miktarda bilirubin yapımı :
a-Kan grubu uygunsuzlukları
Sferositoz
Eliptositoz
Poikilositoz
3.Enterohepatik dolaşımın artmış olması :
İntestinal obstruksiyon,
e-Ekstravaskular kan toplanması
Pilor stenozu
f-Polisitemi
İleus
Mekonyum tıkacı
Kistik fibrozis
Bebek R
• Miadında 2800 gr NVY ile doğan bebek 2.
günde sarılık şikayeti ile başvuruyor.
• TB: 20 mgr/dl
• Anne kan grubu: B Rh(-)
• Bebek kan grubu: B Rh(+)
• D coombs: (+)
• Anneye Rhogam???
Rh İzoimmünizasyonu
• İzoimmünizasyon, Rh (D)-negatif annenin
pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur.
Rh (D)-
• Anne kanının fetal eritrositlerle karşılaşması; doğum
olayı, düşükler yada fetomaternal transfüzyonla
olabilmektedir.
• 0.2 ml fetal eritrosit yeterli
• Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk
karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar
oluşur.
• İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar
ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi
başlatırlar.(ikinci bebekte risk artar)
Hafif olgularda;
Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi
ve anemi belirgin değildir.
Orta ağırlıktaki olgularda;
Belirgin hemoliz ve hiperbilirubinemi vardır.
İleri derecede ağır olgularda;
Ağır anemi, hepatoselüler hasar,
hipoproteinemi ve hidrops gelişir.
Rhogam
• Anti D immunglobulin
• Gebeliğin 7. ayında ve doğumdan sonra ilk 72
saatte
• Annede İDC(-) /bebekte DC(-) ise
Bebek O
• NVY ile miadında 3200 gr doğan bebek 3.
günde sarılık şikayeti ile başvuruyor
• TB: 21 mgr/dl
• Anne kan grubu: O Rh(+)
• Bebek kan grubu: A Rh(+)
• D coombs: (-)
ABO uygunsuzluğu
• Genellikle anne O kan grubundandır
• Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının, fetus
eritrositlerinin A ve B antijenleri ile reaksiyona
girmesi ile olur,
• Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir
• Sarılık, doğumdan 24 –72 saat sonra başlar
Bebek A
• Miadında 3500 gr NVY ile doğan bebek 5 günde
sarılık şikayeti ile getiriliyor
• TB: 19 mg/dl
• Anne kan grubu: A Rh(+)
• Bebek kan grubu: A Rh(+)
• D Coombs: (-)
• CBC: normal
• Tiroid testleri normal
• İdrar tetkiki normal
• Metabolik taraması normal
Anne sütü sarılığı
• Annesütü alan bebeklerin %6.8 de
sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi
gelişmektedir (TSB >15 mg/dl)
• Annesütü sarılığı; erken başlangıçlı ve
geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılmaktadır.
• Erken başlangıçlı sarılık, annesütü ile
beslenme sarılığı (yetersiz anne sütü
alımı)
• Geç başlangıçlı sarılık ise, annesütü
sarılığı sendromu olarak da bilinir
Annesütü
Annesütü sarılığı
beslenme sarılığı sendromu
Başlangıç zamanı
2-4 günler
4-7 günler
(>7 mg/dl)
Peak bilirubin
3-6 günler
5-15 günler
zamanı
Term
yenidoğanlarda
%12-13
%2-4
insidansı
• Sarılık farkedildiğinde yapılacak ilk şey
– sarılık patolojik mi yoksa fizyolojik mi
• patolojik sarılıkların erken tanınması tedavi planları
bakımından çok önemlidir.
• Yaşamın ilk 24 saati içerisinde gözlenen sarılık
genellikle ‘patolojik’ olarak kabul edilmelidir.
Sarılıklı bir yenidoğanda araştırılması gereken
faktörler
:
1. Hemolitik hastalığı düşündüren faktörler
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Ailede hemolitik hastalık hikayesi
Sarılığın yaşamın ilk 24 saati içerisinde başlaması
Total bilirubin seviyesinin 0.5 mg/dl/saat den fazla artış
göstermesi
Solukluk ve hepatosplenomegali bulunması
Fototerapi ile total bilirubin seviyesinin düşme
göstermemesi
Total bilirubin seviyesinin 24-48 saatten sonra ani artış
göstermesi (G6PD eksikliği)
2. Hemoliz dışında fazla miktarda eritrosit yıkımına
neden olan faktörler
a. Polisitemi (Hct >65)
b. Sefalhematom ve ekimozlar
3. Hiperbilirubinemi görülme riski yüksek olan
durumlar
a. Beslenme yetersizlikleri(idrar sıklığı??)
b. Diabetik anne bebeği
c. Prematürite
d. SGA
Laboratuvar Çalışmaları
1. Sağlıklı yenidoğan :(>2500 g ve gestasyonel
yaşı >37 hafta olan yenidoğanlar.)
a. Annenin kan grubu (ABO ve Rh)
b. Bebeğin kan grubu ve Direk Coombs testi
c. Serum bilirubin seviyesi (total bilirubin)
d. Hemoglobin ve hematokrit
2.
Sağlık durumu şüpheli yenidoğan
a.
b.
Total ve direk serum bilirubin seviyeleri
Tam kan sayımı ve formül lökosit (enfeksiyon
araştırması)
c. Annenin kan grubu (ABO ve Rh)
d. Direk Coombs testleri
e. Retikülosit sayımı (hemolitik bebeklerde)
f.
Kan yayması (eritrosit morfolojisi)
g. G6PD taraması (hemoliz bulguları olan Akdeniz
orijinli bebekler)
h. Serum elektrolit ve albumin konsantrasyonları
25
sarılık
• Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla
“yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin
sorunudur
• Acil servislere en sık başvuru nedenleri
arasındadır
• Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLiDiR!
• Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla
başvuran yenidoğanlara yönelik bir “triyaj
politikası” olmalıdır.
Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan
hatalar
• “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksik
potansiyelini hafife almak
• Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel
değerlendirmeye çok güvenmek
• Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaşa
göre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek
• Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü
sağlayamamak
• Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrar
başvurduğunda tedaviye başlamada gecikmek
Sarılık için öneriler, AAP 2004
• Emzirmenin desteklenmesi
• Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme:
Kan grubu:
Klinik:
G6PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike
Göz yanılır !
Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB
ölçümü yapılmalıdır
1.Emzirme teşvik edilmeli ve desteklenmeli
2.Hiperbilirubinemi tanısı ve değerlendirilmesi için
protokoller geliştirilmeli
3.İlk 24 saatte sarılığı ortaya çıkan bebeklerde
TSB ölçülmeli
4.Anne-babalar yenidoğan sarılığı hakkında
bilgilendirilmeli
S
E
R
U
M
B
İ
L
İ
R
U
B
İ
N
İ
(mg/dL)
Yüksek risk
95.p
Yüksek orta risk
Düşük orta risk
Düşük risk
YAŞ (saat )
Bilirubin nomogramı
Bhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14
75.p
40.p
İzlem planı
Risk persentili
Kontrole çağırma zamanı
> 95 p
Taburcu etme, hemolizi
değerlendir, tedavi et
> 75 p
Hemolizi değerlendir,
8-24 st sonra TSB bak
> 40 p
48 saat içinde TSB bak
< 40 p
48 saat içinde klinik izlem,
TSB de bakılabilir
İzlem planı
Taburcu edilme zamanı
Kontrole çağırma zamanı*
< 24 saat
72 saat içinde
24 ile 47.9 saat arası
96 saat içinde
48 ile 72 saat arası
120 saat içinde
*Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24-48 saat içinde) kontrole
çağrılmalı
*Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole
getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek
bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72-96 saate kadar)
Hiperbilirubinemi tedavisi;Fototerapi
Fototerapinin etki
mekanizması
Direk ışık enerjisi kullanılır
Deri ve derialtı dokulara
yerleşmiş bilirubin üzerinde
etkilidir.
Konjugasyona ihtiyaç
duymadan bilirubinin
vücuttan uzaklaşmasını sağlar.
Fototerapi etkinliği
•
•
•
•
Dalga boyu
İrradiyans
Mesafe
Yüzey alanı ile ilişkilidir.
 En etkin spektrum: mavi-yeşil
400-520 nm
“Peak”: 460±10 nm
15-20 cm
Evde fototerapi ?

Yüksek bilirubin değerlerinde uygun değil
Gün ışığı ile fototerapi ?

Önerilmez
• LED fototerapi cihazları konvansiyonel ışık
kaynaklarına göre birçok avantajları vardır.
Özellikle mavi ışıklı LEDler dar spektrumda
yüksek yoğunluklu ışık yayarlar.
 35 haftalık yenidoğanlarda
fototerapi önerileri
Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı)
Orta riskli bebek (≥38hf+risk faktörleri veya 35-37 6/7hf ve sağlıklı)
Yüksek riskli bebek (35-37 6/7 hf + risk faktörleri)
Doğum
24 st
48 st
72 st
96 st
Yaş
5 gün
6 gün
7 gün
Kernikterus
• Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artması
ve kan-beyin bariyerini geçen indirek bilirubinin beyin
hücrelerinde birikmesi
• Sağlıklı hemolizi olmayan term bebeklerde 25 mg/dL indirek
bilirubin seviyelerine kadar kernikterus çok nadir görülen bir
durumdur.
• Ölüm
• Akut bilirubin ensefalopatisi
• Kronik bilirubin ensefalopatisi
• Daha hafif nörolojik bulgular
Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS
ÖNLENEBİLİR
TSB düzeyine göre değerlendirme
>FT sınırı
<FT sınırı
takip
İVİG

İzoimmun hemolitik hastalıkta TB yoğun fototerapiye
rağmen yükseliyorsa

KD sınırının 2-3mg/dl altında ise
0,5-1gr/kg, gerekirse 12 saat sonra tekrar
İVİG kullanımı kan değişimi gereksinimini azaltabilir,
ancak rutin önerilmemektedir...
Fenobarbital
Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması
Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu 
 Y proteinin düzeyini arttırarak bilirubin alımını ve
bilirubinin safra yollarına atılımını 
 Safra akımını 
 Rutin kullanımı önerilmez !!!(kognitif fonksiyonlar)
İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her
bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu
enfeksiyonları ekarte edilmelidir.
Konjenital hipotiroidizm
Uzamış sarılık; termlerde 14 günü,
pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl
üzerindeki bilirubin değerlerinde uzamış
sarılıktan bahsedilir.
Bu direk veya indirekt olabilir.
Bebek D
• C/S ile miadında 3400 gr doğan bebek 14.
günde sarılık şikayeti ile başvuruyor.
• TB: 15 mgr/dl
• Anne kan grubu: A Rh(+)
• Bebek kan grubu: O Rh(-)
• D Coomb: (-)
• Direkt Bilirubin: 4mgr/dl
Kolestaz nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Neonatal hepatit sendromları
Biliyer Atrezi
Sepsis
Konjenital Enfeksiyonlar
Metabolik Hastalık
Kistik Fibrozis
Viral Hepatitler
Alfa-1 Antitripsin Eksikliği