GERİATRİK HASTALARDA ANESTEZİ
Download
Report
Transcript GERİATRİK HASTALARDA ANESTEZİ
GERİATRİK
HASTALARDA
ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Ç.Ü. Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
GERİATRİK HASTALARDA
CERRAHİ
Hasta > 65 yaş
Toplumun %11.3
Sağlık giderlerinin %33’ü
Hastane yatağı işgali %38
Cerrahi girişimlerin %21
Ölmeden önce yaklaşık %50’si cerrahi
girişim görecek
Barash, Cullen: Clinical anesthesia
GERİATRİK OFTALMİK
CERRAHİ
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
STRATEJİ:
Preoperatif medikal durumun stabilizasyonu
ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi
Erken postoperatif durumun stabilizasyonu
Postoperatif ağrı tedavisi
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
STRATEJİ:
Preoperatif medikal durumun
stabilizasyonu ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi
Erken postoperatif durumun stabilizasyonu
Postoperatif ağrı tedavisi
PREOPERATİF DÖNEM
Fonksiyonel durum
Kardiyovasküler sistem
Solunum sistemi
Santral sinir sistemi
Diğer organ sistemleri
Laboratuar testleri
Premedikasyon
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kardiyak output depresyonu
Koroner arter hastalığı
Hipertansiyon
Diyastolik fonksiyon bozukluğu
Kardiyak ritm bozuklukları
İLERİ TETKİK GEREKSİNİMİ
Koroner arter hastalığı
Atriyal fibrilasyon
Semptomatik bradikardi
Kalp bloğu
Yüksek dereceli bloklar
Sol dal bloğu
Ciddi aort stenozu
SOLUNUM SİSTEMİ
Yapısal değişiklikler:
Akciğer parenkiminde fiziksel değişiklikler
Gaz değişiminin etkinliğinde azalma
Anatomik ve ölü boşluk miktarında artış
Sık görülen akciğer hastalıkları
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
Perioperatif oksijen uygulaması zorunluluğu
Yaş > 70
SİNİR SİSTEMİ
Santral sinir sistemi
Beyin kitlesinde azalma
Senil nörolojik disfonksiyon
Periferik sinir sistemi
Görme, işitme, koku, pozisyon algılama,
periferik ağrı ve sıcaklık algılama eşiğinde
yükselme
Otonom sinir sistemi
Otonomik refleks yanıtta bozulma
HEPATORENAL SİSTEM
Karaciğer
Karaciğer kitlesinde azalma
Splanknik kan akımında azalma
Karaciğer fonksiyon testleri normal
Böbrekler
Böbrek kitlesinde azalma
Böbrek kan akımında azalma
METABOLİZMA - ENDOKRİN
Obezite:
Hipertansiyon, inme, diyabet için risk
faktörü
Preoperatif değerlendirme:
Yandaş hastalıkların aranması
Diyabet
Koroner arter hastalığı riski
Kalp yetersizliği riski
Preoperatif değerlendirme:
Kardiyovasküler, renal, nörolojik
PREOPERATİF LABORATUAR
TESTLERİ
Rutin preoperatif testler
Hemoglobin – hematokrit
Serum glukoz konsantrasyonu
Renal fonksiyon
Elektrokardiyografi
Göğüs grafisi
PREOPERATİF LABORATUAR
TESTLERİ
Yaşlılarda sık görülen farklılıklar:
Anemi: % 10
Yüksek kreatinin düzeyi: % 12
Hiperglisemi : % 7
Rutin testlerin endikasyonları:
Cerrahinin tipi
Eşlik eden hastalıklar
Perioperatif yönetime olan etkisi
Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, et al: Prevalence and prognostic
value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients.
Anesth Analg 2000; 90:S166.
PREMEDİKASYON
İstenen:
Antiemezis
Anterograd amnezi
Sedasyon
Analjezi
Ağrılı girişimler:
Şaşılık cerrahisi
Retina cerrahisi
Kriyocerrahi
PREMEDİKASYON
Benzodiazepinler
Diazepam, midazolam
Fenotiazin türevleri
Prometazin
Antihistaminikler
Hidroksizin
Opioidler:
Morfin, meperidin, fentanil
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
STRATEJİ:
Preoperatif medikal durumun stabilizasyonu
ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi
Erken postoperatif durumun stabilizasyonu
Postoperatif ağrı tedavisi
OFTALMİK CERRAHİDE
ANESTEZİ
Lokal anestezi
Topikal anestezi
Retrobulber anestezi
Peribulber anestezi
Sub-tenon anestezisi
Genel anestezi
İnhalasyon anestezisi
İntravenöz anestezi
ANESTEZİ YÖNTEMİNİN
SEÇİLMESİ
Topikal anestezi
Kolay, ucuz
Sedasyon / analjezi gereksinimi
Rejyonel anestezi
Analjezi, anestezi, akinezi
Sedasyon / analjezi gereksinimi
Genel anestezi
Ekipman, ekip, risk, maliyet
OFTALMİK CERRAHİDE
ANESTEZİDEN BEKLENTİLER
Hasta güvenliği
Hareketsizlik
Analjezi
Minimal kanama
Okülokardiyak refleksin önlenmesi
İntraoküler basıncın kontrolü
İNTRAOKÜLER BASINCIN
KONTROLÜ
Tetikleyen faktörler
Laringoskopi, endotrakeal intübasyon
Süksinilkolin
Hipoventilasyon
Yüzeyel anestezi
Ikınma, hareket etme, öksürme
Hipertansif ataklar
Hasta pozisyonu
İNTRAOKÜLER BASINCIN
KONTROLÜ
İnhalasyon anestezikleri
Barbitüratlar
Nöroleptikler
Opioidler
Tranklizanlar
Hipnotikler
Propofol, etomidat
OKÜLOKARDİYAK REFLEKSİN
ÖNLENMESİ
Antikolinerjikler
Atropin, glikopirolat
Derin anestezi düzeyleri
İnhalasyon anestezikleri
Retrobulber blok
Komplikasyon potansiyeli
Her olguda uygulanabilirlik ?
TOPİKAL/REJYONEL ANESTEZİ
Preoperatif sedasyon:
Enjeksiyon konforu
Hareketsizlik
Anksiyetenin giderilmesi
Amnezi
İntraoperatif sedasyon:
Anksiyetenin giderilmesi
Hareketsizlik
PERİOPERATİF SEDASYON
Amaç:
Sakin, uyumlu ve uyanık hasta
Reflekslerin baskılanmaması
Havayolu açıklığının korunması
Sedasyon düzeyleri *
Minimal sedasyon (anksiyoliz)
Orta düzey sedasyon/analjezi
(bilinçli sedasyon)
Derin sedasyon ve analjezi
* American Society of Anesthesiologists
SEDASYON DÜZEYLERİ
OPİOİD
MİNİMAL
BİLİNÇLİ
DERİN
Açık
+
Açık
Kapalı
+
Açık
Kapalı
Tehlikede
Ventilasyon
Normal
Normal
Kardiyovasküler
Normal
Normal
Bilinç
Uyarıya yanıt
Havayolu
UYGULAMA YOLLARI
Tercih edilen uygulamalar
İntravenöz
Oral
İnhalasyon
Tercih edilmeyen uygulamalar
Enteral
Subkütan
İntramusküler
İLAÇ SEÇİMİ
İki ana grup
Sedatifler
Analjezikler
Kombinasyonda sinerjistik etki
Doz titrasyonuna dikkat
Gereksinim olup olmadığına dikkat:
Hastanın hareketlenmesinin nedeni?
Yetersiz blok, ağrı
Anksiyete
SEDATİFLER
Benzodiazepinler
Propofol
Ketamin
Barbitüratlar
Kloral hidrat
Deksmedetomidin
BENZODİAZEPİNLER
SSS üzerine etkileri:
Hipnotik
Anksiyolitik
Amnestik
Göz içi basıncında azalma
Kardiyovasküler sisteme etkileri minimal
Aşırı dozlarda solunum depresyonu olası
BENZODİAZEPİNLER
Diazepam
Yarılanma ömrü:20-50 saat
Doz: 0.01 – 0.1 mg/kg, iv
Midazolam
Yarılanma ömrü:1.7-2.6 saat
Doz: 0.01 – 0.1 mg/kg, iv
Lorazepam
Etkisi yavaş başlar, uzun sürer
Sedatif etkisi fazla
PROPOFOL
Nonbarbitürat sedatif – hipnotik
Ciddi solunum depresyonu riski
Analjezik etkisi yok
İntraoküler basınçta azalma
Sürekli iv infüzyon(1)
Hasta kontrollü sedasyon(2)
(1)J Cataract Refract Surg 2001;27:1372– 9.
(2) Can J Anaesth 1996;43:1014–8.
KETAMİN
Sedatif-hipnotik-analjezik
Disosiyatif tablo
Derin analjezi
Gözler açık, korneal refleksler intakt
Spontan solunum intakt
Pupiller dilatasyon
Nistagmus
Uyanırken ajitasyon, öfori, konfüzyon
DEKSMEDETOMİDİN
Alfa-2 adrenerjik agonist
Sedatif-hipnotik-analjezik
Kardiyovasküler etkileri:
Kalp hızında azalma
Sistemik vasküler dirençte azalma
Sistemik kan basıncında azalma
OPİOİD ANALJEZİKLER
Analjezik gereksinimi:
Lokal anestezik enjeksiyonunda ağrı
İntraoperatif ağrı
İris manüplasyonu
İrigasyon – aspirasyon
İntraoküler lens manüplasyonu
Opioid analjezikler
Fentanil
Alfentanil
Remifentanil
OPİOİD ANALJEZİKLER
OPİOİD
Fentanil
Alfentanil
Remifentanil
DOZ
(mcg)
50-100
250-500
25-50
ETKİ
ETKİ SÜRESİ
BAŞLAMA
3-5 dk
1-3 dk
½-1 dk
1/2 - 3 saat
1 - 2 saat
5 - 10 dk
SEDATİF-OPİOİD
KOMBİNASYONU
Amaç
Doz azaltımı
Yan etkilerden kaçınma
Sinerjistik etki
Yaşlı hastalarda
Solunum depresyonu
Kardiyovasküler depresyon
SEDASYON İÇİN UYGUN
OLMAYAN HASTALAR
Kronik spontan öksürük
Düz yatarken nefes darlığı
Parkinson tipi titreme
Alzheimer hastaları
Klostrofobik hastalar
ANESTEZİ YÖNETİMİ
Genel anestezi
Yandaş hastalıkların getirdiği ilave risk
Koroner arter hastalığı, hipertansiyon
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
İlaçlara abartılı yanıt
Kardiyovasküler sistem
Respiratuar sistem
Santral sinir sistemi
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
Topikal / rejyonel anestezi
Monitörizasyon
EKG, SpO2
Oksijenasyon
Havayolu açıklığı kontrolü
Verbal iletişim
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
Genel anestezi:
Cilt
Eklemler – basınç noktaları
Havayolu
İlaçların etki süresi
Hipotermi
İntraoküler basınç
CİLT
Bağ dokusu kaybı
Çabuk hasarlanma
Flaster ve EKG elektrodları
Turnikeler ve kan basıncı manşonu
Isıtıcı blanketler yanık oluşturabilir
EKLEMLER VE BASINÇ
NOKTALARI
Sinir gerilmesine bağlı hasar
Brakiyal pleksus yaralanması
Ulnar sinir yaralanması
Boyun yaralanması
Göz yaralanması
GÜÇ HAVAYOLU
Sert boyun ve çene
Kötü dişler
Maskenin yüze oturtulmasında güçlük
Aspirasyon riski
İLAÇLARIN DOZ VE ETKİ SÜRESİ
Vücut kompozisyonunda değişiklik
Kan volümünde azalma
Kas kitlesinde azalma
Plazma proteinlerinde azalma
Dolaşım zamanında azalma
Metabolizma ve klirenste azalma
HİPOTERMİ
Bazal metabolizma hızında azalma
Isı oluşturma kapasitesinde azalma
Çıplak hasta
Soğuk bekleme ve operasyon odası
Soğuk sıvılar ile yıkama
Vazodilatasyon
HİPOTERMİ ZARARLI MI?
Titreme enerji gerektirir
Oksijen tüketimi
Miyokard iskemisi
İlaç metabolizmasında yavaşlama
Yaşlı hastalarda hipotermi bekleyin ve
ısıtmayı planlayın
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
Midriyatik ilaçlar
Fenilefrin (sempatik agonist)
Epinefrin (sempatik agonist)
Hipertansiyon & Taşikardi
Siklopentolat (antikolinerjik)
Hipertansiyon & Refleks bradikardi
SSS toksisitesi
Atropin, skopolamin (antikolinerjik)
Santral antikolinerjik sendrom
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
Miyotik ilaçlar
Pilokarpin (kolinerjik agonist)
Asetilkolin (kolinerjik agonist)
Bradikardi, terleme
Bronkospazm, Hipotansiyon & Bradikardi
Ekotiyofat (kolinesteraz inhibitörü)
Süksinilkolinin etkisinde uzama
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
Intraoküler basıncı azaltan ilaçlar
Timolol, betaksolol (beta adrenerjik
antagonist)
Bradikardi,
Hipotansiyon,
Konjestif kalp yetersizliği,
Bronkospazm
İLAÇ ETKİLEŞİMİ
Topikal oküler ilaçlar:
Asetilkolin
Antikolinesteraz
Kokain
Epinefrin
Fenilefrin
Timolol
POSTOPERATİF YÖNETİM
Erken postoperatif komplikasyonlar
Komplikasyonların %25’i
Postoperatif ağrının kontrolü
Derlenme odasından transfer
Taburcu
Derlenme Odası
SIK GÖRÜLEN POSTOPERATİF
KOMPLİKASYONLAR
Ağrı
Bulantı- kusma
Solunumsal sorunlar
Kardiyovasküler dengesizlik
Sıcaklık değişiklikleri
Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri
Serebral fonksiyon bozukluğu
POSTOPERATİF AĞRI
KONTROLÜ
Postoperatif ağrı mutad değil
Ağrılı girişimler
Skleral buckling
Enükleasyon
Rüptüre glob onarımı
Postoperatif ağrının diğer nedenleri:
İntraoküler hipertansiyon
Korneal abrazyon
Diğer komplikasyonlar
GERİATRİK HASTALARDA AĞRI
KONTROLÜ
Lokal anestezik infiltrasyonu
Opioidler
Morfin
Meperidin
Non-Steroidal anti-inflamatuar ilaçlar
Diklofenak sodyum, iv, im
Parasetamol, iv
Steroidler
Deksametazon, iv
AĞRI TEDAVİSİNİN
KOMPLİKASYONLARI
Aşırı sedasyon
Solunum depresyonu
Ajitasyon
Üriner retansiyon
Bulantı ve kusma
BULANTI VE KUSMA
Başlıca nedenler:
Cerrahi işlemin tipi
Anestezik ilaçlar
Erken oral sıvı alımı
Hareket
Ağrı
BULANTININ ÖNLENMESİ
Oral alımın geciktirilmesi
Hareketlenmenin geciktirilmesi
Ağrı kontrolü
Antiemetik ilaçlar
Oksijen uygulaması
SOLUNUMSAL
KOMPLİKASYONLAR
Hipoksemi
SaO2 < %90
PaO2 < 55 mmHg
Önemli bir kısmı (%95) tanınmayabilir
Yaşlı hastaların PaO2 düzeyleri daha
düşüktür
HİPOKSEMİ İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ
Anestezi süresi
Cerrahinin yeri
Hastanın yaşı
Sigara öyküsü
Anestezi tipi
DİĞER SOLUNUMSAL
KOMPLİKASYONLAR
Bronkospazm
KOAH
Allerji/anafilaksi
Pulmoner embolim
Resüsitasyon
Pulmoner ödem
Aspirasyon
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
Hipotansiyon
Anesteziklerin artık etkisi
Stimülasyon olmayışı
Sıvı dengesinde bozulma
Hipovolemi
Hipervolemi
Miyokard iskemisi
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
Hipertansiyon
Miyokard iskemisini tetikleyebilir.
Etyolojik faktörler
Yaşlı hastalarda daha sık
Postoperatif ağrısı
Hipoksemi
Hiperkarbi
Dolu mesane
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
Aritmiler
Yaşlı hastalarda daha sık
Tehlikeli aritmiler
Sık prematüre ventriküler vurular
Ciddi bradikardi
Ciddi taşikardi
Ayırıcı tanı:
Akut miyokard infarktüsü
MENTAL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ
Uyanmada gecikme
Postoperatif deliryum
Etyolojik nedenler
İlaç etkileşimi ve yan etkisi
Depresyon
Serebral vasküler yetersizlik
Metabolik dengesizlik
Önlemler
Polifarmasiden kaçıma
Oksijenasyon
SONUÇ
DİYABETİK HASTALAR
Preoperatif kan glukoz düzeyinin kontrol
altına alınması
İnsüline bağımlı diyabetiklerin sabah
ameliyata alınması
İntraoperatif glisemi kontrolü (saatlik)
Glisemi < 100 mg/dl Dekstroz, iv
Glisemi > 200 mg/dl İnsülin,0.1 U/kg, iv
Postoperatif aç kalma süresinin kısaltılması
SONUÇ
Sedasyon/analjezi
Güvenli ve etkin yöntem
Strateji seçimi:
Hastanın öncelikleri
Yan etki olasılığının değerlendirilmesi
Başarının anahtarı
Preoperatif değerlendirme
Hastanın hazırlanması