Transcript Dr. Abdurrahim ÇOLAK

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİKTE
CALF KAS POMPASININ ÖNEMİ
Dr. Abdurrahim ÇOLAK
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anatomi
 YÜZEYEL VENLER; derin fasyanın üzerinde subkutanöz
doku içinde yer alır
 DERİN VENLER; arterlere eşlik eden venler olup
fasyanın ve kasların derininde uzanırlar
 PERFORAN VENLER; derin fasyayı geçerek yüzeyel ve
derin sistemleri birbirine bağlarlar
YÜZEYEL VENLER
1–Vena SaphenaMagna
2–Vena SaphenaParva
Derin venler
İliak Venler
Femoral Venler
Popliteal Venler
 Kronik venöz yetersizlik (KVY) bireylerin yaşam
kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen, epidemiyolojik ve
sosyoekonomik sonuçlarıyla önemli bir klinik durumdur.
 Yüksek prevalansı, tanı ve tedavi maliyeti, belirgin işgücü
kaybı ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde yaptığı etkilerle
önem kazanır.
 KVY’yi oluşturan temel patoloji kapak yetersizliği veya
venöz tıkanıklık nedeniyle artan venöz basınç, diğer
deyişle venöz hipertansiyondur
 Yaygın
– Kadınlarda %25-32
– Erkeklerde %7-40
– Ülser prevalansı %0.3-1
 Sakatlık ve işgücü kaybı
 – 14. Rapor alma nedeni
 – 32. Erken emeklilik nedeni
 Yaşam kalitesinde bozulma
 Pahalı
 – Sağlık Bütçesinin %1-3 ü
Risk Faktörleri
 Artan yaş
 Genetik yatkınlık
 Kadın cinsiyet / doğum yapmak
 Uzun süre ayakta kalmak
 Geçirilmiş tromboflebit
 Obesite
 Düşük sosyoekonomik durum
 Geçirilmiş DVT
 Romatizmal hastalıklar
 Obstrüksiyon, kapak yetmezliği, kas pompa fonksiyon
bozukluğu veya bunların kombinasyonu sonucunda
geliflen KVY, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır
 Primer valvüler yetmezlik;
 -Etyolojik olarak neden yoksa kullanılır ve genelde ven duvarının
elastikiyetini kaybetmesinden kaynaklanır. İnkompetan valvin ven
duvarındaki defektten kaynaklandığı düşünülmektedir. Doğumsal
olarak hiç fonksiyone valv olmaması ise valvüler agenezidir.
 Sekonder valvüler yetmezlik;
 - Etken sıklıkla derin ven trombozudur. Fibrinolitik tedavi
uygulanmazsa vendeki trombusun tamamen kaybolması çok
enderdir. Ven duvarına ve valvlere yapışan trombüs zamanla fibröz
dokuya dönüşür. Tam rekanalizasyon gerçekleşse bile oluşan hasar
nedeniyle valvler inkompetan kalabilir. Bu değişikliklere
postrombotik sendrom adı verilir.
KRONİK VENÖZ YETMEZLİKTE TEMEL
PATOLOJİ
 Venöz Obstrüksiyon
 Valvuler yetmezlik
 Muskuler Pompa Disfonksiyonu
 Kombine Patoloji
Alt ekstremite venöz sistem
fizyolojisi
 Solunumla fazik olan venöz sistem abdominal ve toraks






basınçları ile ilişkilidir.
Ambulatuar venöz basınç (AVB) ölçümü ile venöz basınç
kayıtları alınabilir, aynı zamanda egzersizle ve istirahatteki
değişiklikler izlenebilir.
Sabit ayakta AVB = 90 mmHg dir ve bu damar içindeki kanın
hidrostatik basıncına bağlıdır.
Egzersiz ile AVB ortalama %80 azalır.
Egzersiz sonrası ortalama 13-25 sn. de normal değerine ulaşır.
Geçen bu süre derin venlerin tekrar dolması için gerekli süredir.
Venöz Recovery Time ( VRT)
Eğer derin venler sağlamsa yüzeyel venlerdeki yetmezlik bu
tabloyu değiştirmez.
 Arteryal sistemde pompa görevi olan kalbin yerini venöz
sistemde kas kontraksiyonu almıştır.
 Uyluk ve ayak pompasının yanında en önemlisi baldır kası
pompa fonksiyonudur.
 Bunun en önemli nedenlerinden biri alt ekstremite venöz
kan deposunun soleal sinüsler olmasıdır.
 Kas kontraksiyonuyla oluşan kuvvet, kompartmanlar
arasındaki venlere basınç uygulayarak, valvlerin ileri
doğru açılmasını ve venöz kanın proksimale doğru
ilerlemesini sağlar
Venöz sistemde akım
 Kaslar gevşekken (relaksasyon fazı) valvler kapanarak
geri akımı (reflü) önler.
 Bu fazda basınç azaldığı için derin venler genişler ve
perforan venler aracılığı ile yüzeyel venöz sistemdeki kanı
emme şeklinde alırlar.
 Böylece yüzeyel venöz sistemde basınç düşer.
 VENÖZ YETMEZLİKTE
 Egzersiz süresinde AVB de düşüş olmaz
 VRT kısalır
 Müsküler-müskülo venöz pompa
-Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak
-Valv sistemine yardımcı olmak
 Müskülo venöz kontraksiyon( yürüme)
Proksimal venöz kapaklar kapanır, distaller açılır
Perforan venöz kapaklar kapanır
Proksimale doğru kan atımı, geri kaçışın önlenmesi
Distal derin ven ve yüzeyel sisteme kaçışın engellenmesi
 Müsküler pompa etkisi ve ayak bileği hareketlerinin etkisi
ile plantar venöz pleksus tibial venöz sisteme doğrudan
geçiş sağlar
 KVY’li hastalarda teşhis yöntemlerini üç basamakta
sınıflandırabiliriz
1. Basamak (poliklinik): Anamnez, fizik muayene, sürekli
dalga doppler
2. Basamak (noninvaziv vasküler laboratuar): Renkli
doppler ultrasonografi, pletismografi, venöz basınç
ölçümleri
3. Basamak (radyolojik görüntüleme): Assendan venografi,
dessendan venografi
Fizik muayenede
 Trendelenburg ve Pertes testleri çok önemli bir yer
tutmakta
 Bu testlerde turnikeler kullanılarak derin, yüzeyel veya
perforan venlerdeki yetersizlik ve derin sistemdeki
tıkanıklıkların teşhisi konulmaya çalışılır.
 Sürekli dalga doppler ile Trendelenburg testiyle elde
edilen bilgiler doğrulanır.
CEAP sınıflaması
 CEAP Sınıflaması
 C: Klinik görünüm
 E: Etyolojik faktörler
 A: Anatomik dağılım
 P: Patofizyolojik durum
 C: Klinik görünüm
 C1: Telenjiektazi,retiküler venler
 C2: Varikoz venler
 C3: Ödem
 C4: Deri değişiklikleri: pigmentasyon,
egzema,lipodermatoskleroz, atrophie
blanche
 C5: İyileşmiş venöz ülser
 C6: Aktif venöz ülser
Doppler USG de
 Venöz reflünün normal ve patolojik limitleri:
 Normal safen ven: 0,5 saniye
– Dilate, fakat kompetan safen ven: 0,5 saniyeden fazla, 1
saniyeden az
– İnkompetan safen ven: 1 saniyeden fazla
 Öneri C-2: Kronik venöz yetersizlik tanısında klinik
muayene standarttır.
 Ek radyolojik yöntem olarak renkli doppler
ultrasonografi yeterlidir (Kanıtdüzeyi A). Yalnızca derin
venöz sistemde tamir yapılacak olgularda assendan
ve/veya desendan venografi gereklidir (Kanıt düzeyi B).
Diğer testler genelde araştırma niteliğinde
değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi C).
 KVY’nin tedavisi basit kompresyon çoraplarından
başlayıp çok komplike venöz rekonstrüksiyonlara kadar
değişmektedir. En başta hasta eğitimi gelmektedir.
 Kompresyon, medikal tedavi veya operatif teknikler
uygulanabilmektedir.
 Tedavi seçeneklerindeki bu çeşitlilik doğru tanıyı
gerektirmektedir. Hangi tedavi yönteminin uygulanacağı,
KVY’nin CEAP sınıflamasına, kişisel özelliklere ve
ekonomik duruma göre değişebilmektedir.
 Kas pompası fonksiyon bozuklukları KVY
patofizyolojisinde önemli rol oynar. Kas pompası
disfonksiyonuna ait sorunlar için egzersiz tedavisi
önerilmektedir. Padberg ve arkadaşları ilerlemiş KVY
tanısı olan hastalarda tıbbi veya cerrahi tedaviye ek olarak
kas pompası fonksiyonunu rehabilite etme egzersizlerinin
destekleyici tedavi olarak yararlı olabileceğini
belirtmişlerdir
Padberg FT Jr, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a
randomized triJ Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):79-87.al
 Birincil varis ya da post-trombotik sendromunun neden
olduğu kronik venöz yetmezliği bulunan 33 hastaya tıbbi
gözetim altında 6 ay fiziksel egzersiz eğitimi verilmiş.
Eğitim süresince, ağrı ve bacaklarda ödem gibi subjektif
şikayet bir iyileşme görülmüş. Üst ayak bileği eklem
hareketliliği, venöz drenaj fonksiyonunun düzeldiği tespit
edilmiş. Klinik olarak da,10 ülserli hastanın 7 sinde
tamamen iyileşme sağlanmış diğerlerinde de ülser çapında
azalma olduğu tespit edilmiş.
Thomas Klyscz, Michael Jünger, Irmgard Jünger, et all. Ambulation exercise training in patients with venous
circulatory disturbancies of the legs: Diagnostic, therapeutic and prognostic aspects(1997) Hautarzt, 48 (6), pp.
384-390
 Baldır pompa fonksiyonu ilişkisini değerlendiren tek kollu
bir çalışmada ; Ev bazlı 6 haftalık ayak parmak uçlarında
kalkma hareketinin baskın olduğu sınırlı bir egzersiz
programından sonra hem ejeksiyon fraksiyonunda hem de
rezidüel volüm fraksiyonunda anlamlı farklılıklar tespit
etmişlerdir.

Yang D., Vandongen Y.K., Stacey M.C Changes in calf muscle function in chronic venous diseas (1999)
Cardiovascular Surgery, 7 (4), pp. 451-456.
 Yine bir başka çalışmada Kan ve Delis C6 lezyonu
bulunan 10 hastayı aynı yaş grubundaki kontrol grubuyla
beraber 8 günlük baldır kası egzersiz programı uyguluyor,
sonuç olarak baldır pompa fonksiyonunda artış
görülürken, tekrarlanan egzersizlerle bu fonksiyonun
arttığını göstermişlerdir.

.
Kan Y.M., Delis K.T Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous
leg ulceration: A prospective controlled study (2001) Archives of Surgery, 136 (12), pp. 1364-1369
 Saggini ve arkadaşlarının dismorfik tabanlı hastalarda
yaptığı bir çalışmada; flatfoot ve ped cavus mevcut, aynı
zamanda venöz yetmezliği bulunan iki hasta grubunda
elastik tabanlık kullanarak veno müsküler pompanın
etkinliğini araştırmış, sonuç olarak birinci grupta pompa
fonksiyonlarının %38, 2. grupta ise %24 arttığını
göstermişlerdir.

Saggini R, Bellomo RG, Iodice P, Lessiani G Venous insufficiency and foot dysmorphism: effectiveness of visco-elastic
rehabilitation systems on veno-muscle system of the foot and of the calf Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Jul-Sep;22(3
Suppl):1-8.
 Sonuç olarak Egzersiz özellikle EF ve RVF olmak üzere
baldır pompa hemodinamiklerini düzelttiği bir çok
çalışmada gösterilmiştir.
 Yürüyüş
– Ayak bileğinde ve baldırda ritmik hareket
– Derin inspirasyon venöz dönüşü kolaylaştırır
 • Yüzme
– Soğuk suda, Horizontal posture
– Yüzeyel venler üzerinde su basınç uygular
– Soğuk suyun vazokonstrüktör etkisi
 Ayakkabı alçak topuklu (<3cm) olmalı
 Düz taban var ise uygun tabanlık kullanmalı
 Solunumu kısıtlayıcı giysilerden kaçınılmalı
 Eğer bireyin mesleği veya günlük yaşamı uzun süre ayakta
durmasını veya sürekli oturmasını gerektiriyorsa düzenli
olarak bacak ve ayaklarını hareket ettirmelidir
 • Uygun olmayan sporlar;
– Karın içi basıncı arttıran (ağırlık kaldırma)
– Ayak bileğini bloke eden (downhill skiing)
– Bacak venlerindeki kan sütununda ani dalgalanmalara
neden olan akselerasyon ve deselerasyon içeren sporlar
(tenis, top oyunları) valvleri olumsuz etkiliyor.
– Bu sporlar varis çorabı giyilerek yapılmalı
Teşekkürler