Transcript Dr. H.Zafer İŞCAN

MİKS
ARTERİYEL VE VENÖZ
ÜLSERLERDE
KLİNİK YAKLAŞIM VE
TEDAVİ
Dr. H.Zafer İŞCAN
Ankara Yüksek İhtisas
Eğitim ve Araştırma
Hastanesi

Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve
komorbiditesi yüksek hasta grubunda
sık görülen ve etkin tedavi için kesin
etiyolojik tanı gerektiren morbid bir
durum
BACAK ÜLSERİ TİPLERİ
MİKST
20%
ARTERİYEL
5%
DİĞER
5%
VENÖZ
70%
İNSİDANS


Bacak ülserleri Avrupa da erişkin populasyonda
%1-5,
Hasta başı 30 000 $ yıllık maliyet
ÜLSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM



Ülserin değerlendirilmesi

Lokalizasyon, büyüklük

Ülser çevresi deri, enfeksiyon
Arteriyel değerlendirme

Nabızların palpasyonu,

ABI
Venöz Değerlendirme

Venöz Doppler,

Fotopletismografi
ÜLSERin İNCELENMESİ


PAH ve KVY birlikteliğinde;
Genelde multipl, büyük, derin, minimal
granulasyon dokulu enfekte görünüm
arzeder
KVY KLİNİĞİ






Variköz venler,
Staz dermatiti,
Ödem,
Hiperpigmentasyon,
Lipodermatoskleroz,
Atrofi blanche
PAH KLİNİĞİ




Kronik distrofik
değişimler,
Tırnaklarda bozulma,
gastrokinemius kas
erimesi,
Kılların dökülmesi,
Parmaklarda ülser
TANI



Hikaye ve Fizik muayene
Ateroskleroz risk faktörleri, kladikasyo,
gece ağrıları, ülserlerin farklı
yerleşimleri incelenmeli
VTE hikayesi – Ülser iyileşmesinde önemli
faktör
TANISAL MODALİTELER

Dupleks US (anatomi, yetmezlik,
Tromboz, reflu)

Ankle/Brakial İndeks
Ayak parmağı /Brakial indeks
Arteryel dopler

DSA, BTA, MRA, BTV, MRV


KLİNİK ÇALIŞMALAR
BACAK ÜLSERİ (AV)
ABİ, DOPLER, DUPLEKS US
Miks AV Ülser
(ABI = 0.5-0.8)
Modifiye kompresyon
Damar cerrahisi
Miks AV Ülser
(ABI < 0.5)
Cerrahi revaskularizasyon
ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj,
elevasyon, ev egzersizi (E-E)
 ABI 0.85-0.5 Grup II Modifiye bandaj
(E-E)
 ABI <0.5 Grup III Ciddi PAH (MB,E-E)
 İstirahat ağrısı, ülserin büyümesi, ülser
ağrı artışı, ABI kritikleşmesi açısından
yakın takip edilmiş

Full Bandaj
%50 streç
 Modifiye Bandaj %25 streç


Oxford Talley Basınç Monitor sistemi
ile 40 mmHg dan 30 mmHgya bilek
seviyesinde basınç ayarlanmış
ORTA DERECE MİKS ÜLSER

9una arteriyografi, 5i revaskularizasyon
adayı ve cerrahi sonrası ülserlerde
düzelme olmuş,
Başarısız 12 hasta ABI 0.73,
 Başarılı 21 hasta ABI 0.71

CİDDİ DERECE MİKS ÜLSER

3 bacak iyileşmemiş,
2 Derin venöz reflu varmış,
 1 bypas grefti tıkalı, diğer ikisi açık,
 Cerrahi sonrası iyileşme var ancak
ülserler 18 ayda geçmemiş

36 hafta kompresyon ile
yara iyileşme hızları

Venöz; %70

Venöz ve orta PAH; %64

Venöz ve ciddi PAH; %23
Ülser Tedavisi










Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı
Topikal tedavi
Medikal tedavi
Debridman
Hücresel tedavi
V.A.C.
Kompresyon tedavisi
IPC
HBOT
Damar cerrahisi ve endovaskuler girişimler
–Obstrüksiyon düzeltici tedaviler
–Reflü engelleyen tedaviler
-Mesh greftleme
TOPİKAL TEDAVİ

Amaç;
Enfeksiyonun engellenmesi
 Otolitik debridman,
 Granülasyon dokusunun uyarılması

TOPİKAL TEDAVİ




Lokal antibiyotikler ve antiseptikler
Debridman ajanları
Okluziv sargılar (Modern pansumanlar)
Deri yerine geçen materyaller

En ideal yıkama - %0.9 NaCl
DEBRİDMAN

Cansız dokuların uzaklaştırılması,

Bakteri miktar azaltılması,

Kontraksiyon ve epitelizasyon uyarılması
MEDİKAL TEDAVİ

Venoaktifler, antiagregan, silastazol
Ödemin giderilmesi,
 Semptomların azaltılması,

VENÖZ ÜLSERDE HÜCRESEL TEDAVİ

Sentetik

Biyolojik


Kesin endikasyonları belirsiz,
Venöz ve arteryel komponent düzelmedikçe
yeterli mi..
SENTETİK - BİYOLOJİK
GEÇİCİ DERİ





APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol
derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis
benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar..
Kalıcı uygulama
OASIS: Porcine ince barsak submukozası
INTEGRA: Hücresiz matrix ve silikon.Sığır kollajeni,
köpekbalığı kartilajı(collagen/chondroitin-6
sulphatematrix)
DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde nonimmunojenik neonatal fibroblastlar
ORCEL: Sığır kollajen matrix içinde tabakalandırılmış
fibroblastlar
KOMPRESYON TEDAVİSİ

Haftalık uygulanan standart 4 kat
kompresyon bandajları ile venöz
etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme
(ABI>0.8)
Mosti G et al. Compression therapy in mixed
ulcers increases venous output and arterial
perfusion. J Vasc Surg 2012 55:122-8


Kompresyon, venöz hemodinamikleri
düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel
perfüzyonu bozabilir
Literatürde bu konudaki 33 çalışmanın
23ünde ortak kanı ABI<0.8 ise veya
revaskularizasyon yapıldıysa
kompresyonun azaltılması ya da
yapılmaması yönünde
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012

“Azaltılmış”,
“Modifiye edilmiş”, “Gözlem
altında modifiyeli” kompresyon isimleri
altında ABI 0.5-0.8 arası miks
arteriovenöz bacak ülserlerinde
uygulanır

ABI yerine,


ayak bilek basıncı >60mmHg,
ayak parmak basıncı>30mmHg
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012

Azalmış venöz pompa fonksiyonu için
31-40 mmHg bilek basıncıyla inelastik
bandaj arteryel perfuzyonu bozmaz ve
venöz hemodinamide dramatik düzelme
sağlar
Mosti G et al. J Vasc Surg 2012

İnelastik bandajlar yapısal özellikleri
nedeniyle azalan venöz pompa
fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa
EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan
pnomotik kompresyon yaparlar
KOMPRESYON TEDAVİSİ


Alternatif olarak 3 kat bandaj ile %50
gerginlikle tedavi de verilmektedir
(bilekte 17-23-30 mmHg basınç)
İyileşme süresi uzayabilir
IPC


İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde artan
kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta
Mekanizmaları arasında;




Ödemin ve venöz hemodinaminin düzelmesi
Arteriovenöz basınç gradient artışı
Myojenik mekanizmalar
Endotelyal hücrelerden vazoaktif madde salınımı
HİPERBARİK OKSİJEN
TEDAVİSİ


‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat
mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış,
Katkıda bulunur fakat iyileşme için tek
başına gerekli ve yeterli değil
ARTERYEL REVASKULARİZASYON

Açık cerrahi

Endovaskuler


Miks AV ülserlerde hastalar daha yaşlı
olup cerrahi girişimde belirgin risk taşır
(erken hastane mortalitesi %6.5)
Revaskularizasyon hastalarında ülserler
iyileşmese de klinik şikayetlerde azalma
var



Grup2 de 17 hasta %8.8
Grup3 de 15 hasta %48
%87-68-53 ülser 36 haftada
iyileşmesi
KRONİK VENÖZ YETMEZLİK
CERRAHİ TEDAVİ

Rekonstruksiyon, transpozisyon

Yetmezlikli venlere girişim



Cerrahi stripping
Endovaskuler RF, laser, skleroterapi
SEPS
AMPUTASYON


Bu hasta grubunda arteryel ve venöz
girişimler en önemli tedavi seçenekleri
Ağrı, enfeksiyon ve yaradan korunmada
primer amputasyon yenilgi değil tedavi
seçeneği olarak bilinmelidir
TEŞEKKÜRLER..
MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ
ÜLSERLER
PANSUMAN





Dış etmenlere karşı koruma, ısı yalıtımı,
Sekonder enfeksiyon riskini azaltma,
Eksuda abzorpsiyonu ve toksin maddeleri
uzaklaştırma,
Hipoalerjik ve ağrı azaltıcı,
Ergonomik, ekonomik
Treiman et al Factors influencing ulcer healing
in patients with arterial and venous
insufficiency J Vasc Surg 2001


Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış;
%58 iyileşme, %31 başarısız, %12 amputasyon

Ülser iyileşmesine etkiyen faktörler;
DVT varlığı
Arteryel revaskularizasyon açıklığı

Revaskularizasyon sonrası ülser iyileşme süresi 7.9 ay


HİPERBARİK OKSİJEN
TEDAVİSİ




HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda
oksijen basıncını arttırarak, oksijen
difüzyonunu artırır
Kök hücre mobilizasyonunu artırır,
Growth faktör ve rsplerini up-regüle eder,
Nötrofil adezyonunu inhibe eder