İnfekte Venöz Ülser Tedavisi ve Vakum Terapi

Prof. Dr. Nevzat Erdil İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi AD

Kronik alt bacak ülserleri

• • • • • İstatistik venöz arteryel Mikst Cilt kanserleri diğer 70% 10% 10% 2% 8%

Venöz staz ülseri

• Venöz hipertansiyon ve baldır kas pompa yetersizliği sonucu ortaya çıkan, 4 haftadan daha uzun süren epidermis bütünlüğünün bozulduğu tablodur.

Venöz Bacak Ülserleri

• • • • Yara üzerindeki pansumanlar günlük olarak veya iki günde bir değiştirilerek enfeksiyon değerlendirilmelidir.

Antimikrobiyal kapamalar kullanılmamalıdır.

ülser enfekte ise kompresyon tedavisi başlanmamalıdır. Enfekte venöz ülserlerde uygulanan tedaviye ek bacak elevasyonu büyük önem taşımaktadır.

• Esas olarak tüm açık yaralarda bakteriyel kolonizasyon ortaya çıkar. Ancak bunun klinik olarak bir önemi yoktur. Enfeksiyon bulguları oluşmaz ve yara beklendiği şekilde iyileşir. • Pürülan sekresyonları olan veya inflamasyonun kardinal bulgularını (eritem , ısı artışı, ağrı veya hassasiyet, endurasyon) gösteren yaralar enfekte kabul edilmelidir.

Enfekte Venöz Ülser

• Her yaradan kültür alınmasının anlamı yoktur.

• Şayet enfeksiyon yara iyileşmesini bozmuyorsa antibiyotik tedavisi gerekmez.

Enfeksiyon ayırıcı tanısı

• Enfeksiyon, periülser enflamasyonun nedenlerinden biridir. -Selülit ve sıradışı enfeksiyonlar diğer nedenlerden ayrılmalıdır. -Bacak ülseri vaskülit, -Pyoderma gangrenozum ve -Kanserler (bazal hücreli Karsinom, skuamoz hücreli ca vs.). -Venöz dermatit, -Allerjik kontakt dermatit akılda tutulmalıdır.

Tedavi esnasında enfekte venöz ülser takibi

• • • • • • Enfekte olan ve olmayan ülserin değerlendirme zaman ve şekilleri farklıdır. Hastaya tedavi başlandıktan 3gün sonra değerlendirmek için çağrılmalıdır. İdeal olarak klinik iyileşme görülene kadar 2-3 günde bir kontrol yapılmasıdır.

İlk değerlendirmede olduğu gibi ülseri değerlendirmek gerekir: boyut, yer, zemin, koku ve eksuda Eğer enfeksiyon tedaviye yanıt vermiyorsa, sürüntü sonucuna göre antibiyotik değiştirilmelidir. Eğer enfeksiyon kötüleşiyorsa ilgili birimlere danışılmalıdır.

Enfeksiyon düzeldikten sonra komplike olmamış venöz ülser gibi takip etmek gerekir.

Ne zaman örnek alınmalıdır:

• • •

Enfeksiyon varlığını gösteren klinik kriterler mevcutsa;

-Artmış ağrı -Büyüyen ülser -Selülit -Isı artışı Antibiyotik başlanmadan önce örnek alınmalıdır.

Rutin bakteriyolojik örnekleme gereksizdir.

Araştırma için örnek nasıl alınmalı

•

Yara sürüntü örnekleri doku örnekleri ile aynı sonuçları vermektedir.

– Hassas mikroorganizmaları korumak için kömür içeren bir transport vasatı ve sürüntü çubuğu kullanılabilir.

– Yüzey kontaminasyonunu uzaklaştırmak için yarayı yıkamalı – Canlı ancak enfekte dokulara sürüntü örneği yapılır.

Bakteri Tipi Kronik Staphylococcus 65 Enterococcus 62 Pseudomonas 35 Proteus 24 Citrobacter 24 Enterobacter 24 Streptococcus 22 Micrococcus Escherichia 14 Morganella 8 Klebsiella 5 Acinetobacter 5 Serratia 3 Corynebacteria -

Çeşitli Yara Tiplerinden izole edilen Bakteri Türleri

Mikst

Venöz Ülser

Doku biopsi 60 80 20 20 20 20 0 0 0 0 0 0 Akut

25 25 Doku spesmeni İyileşen İyileşmeyen 100 88 25 100 70 30 60 90

Sürüntü 28 12 32 126 8 0 Kronik yara Doku PCR 68 18 28 28 68

• Sadece bakteri sayısı değil, bakterinin türü ve virulansıda önemlidir. • Şayet hastanın bağışıklığı zayıfsa bakteriler iyileşme sürecini ciddi bir şekilde bozacaktır. • Bağışıklık, sistemik ve lokal faktörlere bağlıdır. Sistemik faktörler arasında immun cevap ve yaranın vaskülaritesi sayılabilir. • Diabet ve malnütrisyon gibi sistemik durumlarda immün cevabı bozabilir.

Sistemik Antibiyotikler

• Kültür alındıktan sonra antibiyoterapi ampirik olarak başlanmalıdır. • Gram-pozitif organizmalar düşünülüyorsa sefalosporinler tercih edilebilir. • Ancak ilk tedaviye yanıt yoksa veya birden fazla patojen düşünülüyorsa levofloxacin (1x1 500 mg, 250 mg 2x1) ve amoksisilin klavulonik asit ( 875 mg 2x1) faydalı olabilir.

Antibiyotikler

• Enfeksiyon bulguları 1 haftalık oral antibiyotik tedavisine rağmen düzelmezse veya sepsis varsa IV tedavi düşünülebilir.

• Uzun süreli ülserlerde gram negatifler ve anaeroblar birlikte bulunabilir ve geniş spetkrumlu antibiyotikler düşünülmelidir.

• Levofloxacin veya ciprofloxacin ve amoksisilin-klavulanate kombinasyonu oral antibiyotik kullanımını maksimize edebilir.

Topikal tedavi ne zaman düşünülmelidir?

• Pek çok sistemik antibiyotik mevcut olmasına rağmen enfekte yarada neden topikal tedavi seçilmelidir? • Enfeksiyon sadece süperfisyal dokulara sınırlı bile olsa; iyileşmeyi geciktirebilir, kötü koku ve eksudasyon olabilir.

Kronik yaralarda topikal antimikrobiyal ajan kullanımı

• • • • Enfekte olmayan kronik yaralarda önerilmezler Bakterilerin eradikasyonunda ve kokuyu azaltmak için kullanılabilir. Revaskülarize edilemeyen, sistemik antibiyotik alan enfekte yaralı hastalarda topikal antibiyoterapide eklenmelidir. İyileşmeyen ve subklinik enfeksiyonu olan hastalarda kısa dönemli olarak topikal tedavi eklenebilir.

Kronik yaralarda topikal antimikrobiyal ajan kullanımı

• Çoklu ilaca rezistan organizmalar, pek sistemik ajanla tedavi edilemezler ancak topikal tedaviler etkili olabilir. • Antiseptik solusyon içinde kullanılmamalıdır. Daha fazla hücre hasarı yaparlar ve salin irigasyonuna kıyasla etkin olmadıkları gösterilmiştir.

Enfekte Yaralarda Topikal Antimikrobiyal Tedavi Avantajları

Enfeksiyon sahasında yüksek ve uzamış antimikrobiyal konsantrasyonu Sınırlı ihtiyaç duyulan total antimikrobiyal miktarı Sistemik absorbsiyon ve toksisite sınırlı Sistemik kullanıma uygun olmayan yeni ajanlar kullanılabilir Sistemik antibiyotiklerden kaçınarak rezistans gelişimi azaltılabilir.

Hem hastanın hemde hizmet verenleri n dikkatini yarada toplar.

Ayaktan hasta tarafından kolayca uygulanır.

Hastane bakımı ihtiyacı azalır.

Özellikle çocuklarda tedaviye daha iyi uyum gözlenir.

Dezavantajları

Klinik denemelerde sadece birkaç ajanın etkinliği kanıtlanmıştır.

Penetrasyonun az olması sebebi ile derin dokula yayılmış enfeksiyon ve selülitte kullanımı sınırlıdır.

Büyük yaralarda kullanılırsa bazı ajanları sistemik emilimi olabilir.

Bazıları lokal hipersensitivite veya kontak dermatşt yapabilir.

Yara iyileşme sürecini etkileyebilir. Normal cilt florasını etkileyebilir Doğru doz ayarı zordur Sık tekrarı gerekebilir Bazı hastalarca uygulaması zor veya estetik olarak kötü değerlendirlebilir. Çoklu doz içeren tüpler zaman içinde enfekte olabilir.

Topikal Antimikrobiyal Tipleri

•

Antiseptikler:

Antiseptikler sağlam cilt ve bazı açık yaralarda mikroorganizmaların inhibe edilmesi veya öldürülmesi için kullanılır. •

Antibiyotikler:

Mikroorganizmaları inhibe eden veya öldüren kimyasallardır. Bakteriyel rezistan halinde etkinliklerini kaybederler.

Topikal Antiseptikler

• • Sıklıkla kullanılan antiseptikler arasında; -hidrojen peroksit (sınırlı bakterisidal ve debride edici etkisi vardır), -klorheksidin (gram negatif ve pozitif çok sayıda bakteriye karşı uzun süreli etkinliği var) ve -iodoforlar(serbest iyot salarlar ancak sitotoksik olabilirler) sayılabilir.

Yeni formulasyonlar arasında cadexomer iodine ve gümüş bileşikleri

• • • Yeni bir topikal uygulamada baldır. Yüksek şeker içeriği sayesinde ozmotik etkinlik ve hidrojen peroksit üreten bir enzim ve peroksit dışı antimikrobiyaller sayesinde etki gösterir. MRSA dahil 150 bakteri türü üzerinde inhibitör etkinliği vardır ve bilinen direnç yoktur.

• Super-oxidize su, yeni kabul görmüs bir antiseptiktir. Hızlı bakterisidal etkinliği ve geniş spektrumlu etkinliği mevcuttur. • Antimikrobiyal peptitler , Genis bir spektruma karşı hızlı bakterisidaldir ve ilişkili olmamasına rağmen diğer antimikrobiyaller ile sinejik etki gösterir. • Pexiganan,FDA onayı bekliyen topikal %1 krem olup pek çok aerobik ve anaerobik gram pozitif ve negatif ajana karşı etkilidir.

Topikal Antibiyotikler

• • • • • Sadece birkaç topikal antibiyotik yaygın olarak kullanılmaktadır. Neomycin, aeorbik gram negatif basillerin pek çoğuna (psödomonas türleri hariç) ve stafilokoklara (ancak diğer pek çok gram pozitif koka karşı etkili değildir) karşı etkilidir. Kontakt dermatit ve rezistans sık görülür. Polimiksin, psodomonas dahil pek çok gram negatif basile etkilidir ancak gram pozitif koklara etkili değildir. Sistemik emilimi azdır ve dermatit nadir görülür. Basitrasin Gram pozitif organizmalara etkilidir. Rezistans ve toksisite nadirdir. Mupirocin, enterokoklar hariç aerobik gram pozitiflere etkilidir ve minimal toksiktir. Çapraz rezistans nadirdir. Kronik yaraların tedavisi ve dekolonizasyonu için (özellikle MRSA mevcutsa) kullanılmaktadır.

Topikal Antibiyotikler

•

Sistemik kullanılabilen ajanları topikal türlerini kullanmaktan kaçınmak gerekir.

• Gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonlarına, süperinfeksiyonlara ve sadece patojen organizmaların kalmasına neden olabilirler. • İstisna olarak metronidazole, anaeroblar ile kolonize olmuş yaralardaki kötü kokuyu giderebilir.

•

Venöz Ülserin Cerrahi Debridmanı

Cerrahi debridmanın amacı ölü dokuların uzaklaştırılması, bakteriyel yükün azaltılması, kontraksiyon ve epitelizasyonun stimulasyonudur. • Eğer enfeksiyon bulgularından biri mevcutsa venöz ülser debride edilmelidir. • Ampirik olarak yara, fibrotik dokunun izlenmediği veya bakteriyel birikimi düşündüren bir işaretin olmadığı yere kadar debride edilir.

Yara Kapatıcılar ve Biyolojik Ajanların Klasifikasyonu

Kapatıcı Tipi Plastik Filmler Hidrojeller amorf su Hidrokolloidler Kalsiyum Aljinat Ana Kullanımı -Yara epitelizasyonu -Otolizin desteklenmesi -Yen oluşan epitel dokusunun korunması -Kuru yaranın hidrasyonu -Otolizin desteklenmesi -Greft için donör bölgeler -epitelizasyon -Granulasyon dokusunun oluşması - Otolizin desteklenmesi -Eksudanın emilmesi -Hemostaz -Enfekte yara Emilim 0 + + ++ Hidrofiberler Köpükler *adezif olan *adezif olmayan Biyolojik ajanlar -Eksudanın fiberlere emilmesi (dinamik) -Enfekte yara -Aşırı drenajı olan yara -Dinamik olmayan absorbsiyon -Zor vakalar -İnatçı yaralar +++ +++ 0 Kontrendikasyon -Drenajı olan yara -Enfekte yara -Az granülasyon oluşmuş yara -Aşırı drenajı olan yara -Enfekte yara (su) -Enfekte yara -Aşırı drenajı olan yara -Süperfisyal yara -Epitelize olan yara -Epitelize olan yara Enfekte yara (adezif) -İnfekte yara -Nekrotik yara

V.A.C Nedir?

• Uygun şekilde debride edilmiş ve kapatıcı materyaller ile kapatılmış yaraya belli sürelerle bilgisayar kontrollü ve lokalize atmosfer altı basınç uygulamaya V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) adı verilir.

• • • • • • • • • • • • •

V.A.C. Endikasyonları

Diyabetik Ülserler Enfekte olan veya olmayan dehisans Cilt greftleri Travma ve bası ülserleri Vaskülaritesi bozulmuş yaralar • • • • • • Malign Yaralar Piyoderma Gangrenozum Alt ekstremite kurtarma girişimi Venöz staz ülserleri Kronik osteomiyelit Kalça ve diz atroplastilerinden sonra periprostetik enfeksiyonlar Kontamine yumuşak doku hasarı • Malignensi sebebi ile radyasyona maruziyet sonucu ortaya çıkan ülserler Yanıklar Nekrotizan Fasiit • Savaş ile ilişkili yumuşak doku yaraları Flepler ve serbest doku transferleri • Ortopedik implantların açığa çıktığı infekte yaralar.

Kalsiflaksi Yılan ve böcek sokmaları Transplant sonrası yara infeksiyonu • Kemik transportu sonrası eksternal fiksasyon sistemleri üzerinde kronik mikobakteriyel yara enfeksiyonları Ömikotik Miçetoma

V.A.C. Kontrendikasyonları

• • • • • • • • Anastomozların üzerinde kullanılması Tedavi edilmemiş osteomiyelit Malignite (palyatif tedavi hariç) Açığa çıkarılmamış fistüller Açığa çıkmış organlar Kan damarları Majör yapılar Skarın olduğu nekrotik dokular

V.A.C. Rölatif Kontrendikasyonları

• Yara iyileşme kabiliyetinin bozulduğu malnütrisyonu olan hastalar. • Aşağıdaki hastalarda VAC dikkatli kullanılmalıdır.

-Yara hemostazı zor veya sınırda olan hastalar -Antikoagülan veya antiagregan alan hastalar

V.A.C’ın Etki Mekanizması Nedir?

• • Subatmosferik basınç uygulaması, komplike yaraların fiziksel kontraksiyonunu sağlayarak toksinlerin, aşırı intersistisyel sıvının ve yara tabanındaki ölü dokunun uzaklaşmasını sağlar. Böylelikle anjiogenez ve granulasyon dokusunun oluşması için yara ortamını iyileştirir. • Dokuya vakum uygulanması esnasında yara kenarlarında mikro-düzensizlikler ortaya çıkar ve bu durum angiogenez ve hücre proliferasyonunu uyarır.

V.A.C. Nasıl uygulanır

• • • Yara uygun şekilde debride edilerek ölü dokular uzaklaştırılır. Ardından yara zemininde yapışmaya engellemek amacı ile parafinli örtüler kullanılabilir. Sonrasında yaraya uygun bir şekilde biçimlendirilen poliüretan veya polivinil alkol sünger yaraya yerleştirilir.

V.A.C. Nasıl uygulanır

• • • Yara kenarlarından hava almasını engelleyecek uygun bir mesafeden yapışkanlı yarı geçirgen kapamalar ile örtülür. Örtü üzerinde oluşturulan birkaç santimetrelik kesiye basıncı yaraya ulaştıran ve yarada meydana gelen eksuda ve ödemi uzaklaştıran sistem bağlanır. Bu sistemin diğer ucu bilgisayar kontrolü ile aralıklı olarak vakum oluşturan ana gövdeye bağlanır.

VAC tedavisi

• Bu yöntem ile yara ve çevre kan akımının tam 4 kat arttığı, granülasyon dokusu gelişiminin hızlandığı ve yaranın bakteriyel içeriğinin azaldığı gösterilmiştir.

• İdeal basınç değerinin 125 mmHg ve uygulama süresinin ise 5 dakika negatif basınç 2 dakika bu basıncın ortadan kaldırılması şeklinde olduğu gösterilmiştir.

Teşekkürler