Transcript proksimal renal tübüler asidoz

RENAL TÜBÜLER
HASTALIKLAR
Tanım
Akkiz ve konjenital nedenlere
bağlı tübüler hücre
disfonksiyonları
RENAL TÜBÜLER
HASTALIKLAR
· Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin
%20-40’ı
· Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin
%10-20’si
· İzole primer tübüler hastalıklar çok
nadirdir. (insidensi bilinmemektedir.)
Renal tübüler hastalıkların teşhisi:
– hastalığın az görülüyor olması
– klinik bulguların spesifik olmaması
nedeniyle zordur.
Kronik dehidratasyon, tuz kaybı
Asidoz nedeniyle
Büyüme geriliği görülür
Proksimal Tubul
Solütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.
Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik
basınca bağlıdır.
Solütler:
Distal kıvrımlı ve kortikal
toplayıcı kanal
Filtre edilen sodyumun
Na, K, HCO3, Ca, P, glikoz
Aminoasitler, peptitler
% 5-10‘u reabsorbe edilir.
Aldosteron
duyarlı alan
Toplayıcı kanal
İntestisyel
Filtre edilen
sodyumun % 20-25’i
reabsorbe edilir.
ozmolarite artar
İntestisyel
ozmolarite
artar
Su
Vazopressine
Vazopressin
varlığında su
reabsorbsiyonu
duyarlı alan
Henle kulpu
Vazopressin
varlığında üre
reabsorbsiyonu
Peritubuler
Kapiller
Proksimal
tubul hücresi
Basolateral
membran
Toplayıcı
tubul hücresi
Tubuler
lümen
Luminal
membran
Luminal
membran
Peritubuller
kapiller
Basolateral
membran
Proksimal ve toplayıcı kanallarda HCO3 reabsorbsiyonu
Peritubuller
kapiller
Proksimal
tubul hücresi
Tubuler
lümen
Toplayıcı
tubul hücresi
Peritubuller
kapiller ve
intestisyum
Proksimal ve toplayıcı kanallarda NH4 sekresyonu
Her NH4 sekresyonunda HCO3 üretilir ve peritübüler alana geçer.
Peritubuller
kapiller
Proksimal
tubul hücresi
Tubuler
lümen
Filtre
edilen
Toplayıcı
tubul hücresi
Peritubuller
kapiller
Sekrete
edilen
Proksimal ve toplayıcı kanallarda titre edilebilir idrar asiditesi
Korteks
Medulla
Henle inen
kolu
Henle kulpu
Meduller toplayıcı
kanalllar
•Meduller amonyum sirkülasyonu: NH4 henle kulpu çıkan kolundan
reabsorbe edilir. İntrasellüler H+NH3 ‘ e disosiye olur. NH3 meduller
interstisyuma difüzyonla geçer. Buradan pH’ ı küçük olan segmentlere
difüze olur.
Renal Tübüler Hastalıklar
1.Tanım
2.Renal Tübüler Fonksiyonlar
3.Renal Tübüler Hastalıklar
– Proksimal tübüler hastalıklar
– Distal tübüler hastalıklar
– Toplayıcı kanal hastalıkları
Renal Tübüler Hastalıklar
1.Proksimal tübüler hastalıklar
Fanconi sendromu
Dent’s hastalığı
Aminoasidüriler
Hipofosfatemik rikets
Proksimal renal tübüler asidoz
2.Distal tübüler hastalıklar
Distal renal tübüler asidoz
Bartter sendromu
Gitelman sendromu
Hiperprostaglandin E2 sendromu
3.Toplayıcı kanal hastalıkları
Nefrojenik diabetes insipidus
FANCONİ SENDROMU
Herediter veya akkiz nedenlere bağlı
olarak gelişen global proksimal
tübüler disfonksiyondur.
Fanconi Sendromu Nedenleri
Herediter Nedenler
Akkiz Nedenler
1.Yenidoğan metabolizma hastalıkları
1.İntoksikasyonlarda ağır metaller, kurşun,
Cystinozis
kadmiyum
Galaktozemi
Tinercilerde
Herediter fruktoz intoleransı
Diacrome zehirlenmesinde
Tirozinemi
2.Farmakolojik
Wilson hastalığı
Cisplatin
Lowe sendromu
İfosfamid
Glikogenosis
Gentamisin
Sitokrom-C enzimeksikliği
Streptozosin
Piruvat karboksilaz eksikliği
Valporik asid
Metokromatik lökodistrofi
3.Protein metabolizma hastalıkları
Metilmalonik asidemi
Multiple myelom
Glikojen depo hastalığı Tip-1
Sjögren sendromunda
2-Primer Fanconi Sendromu
Hafif zincir proteinürisinde
Herediter
Mezenşimal tümörlerde
Sporadik
Vitamin-D
durumunda
eksikliği
veya
rezistanlığı
Fanconi Sendromu
Klinik ve Metabolik Bulgular
Klinik Bulgular
Metabolik Anomaliler
 Rikets
 Hipofosfatemi
 Osteomalazi
 Hipokalemi
 Büyüme ve gelişme geriliği
 Asidozis
 Poliüri
 Hiperkalsiüri
 Konstipasyon
 FENa artmıştır.
 Kaslarda güçsüzlük
 Kaliürezis
 Dehidratasyon
 Hipoürisemi
 Hipokarnitemi
Fanconi Sendromu
Tedavi
Asidoz
Hipokalemi
Hipofosfatemi
Hipovolemi
Aminoasidüri ve glukozüri
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
Normal glomerüler fonksiyonda serum
anyon GAP’ı yükselmeden
hiperkloremik metabolik asidoz ile
karakterizedir.
Renal Tübüler Asidozlar
• Proksimal renal tübüler asidoz: pRTA-Tip 2
• Distal renal tübüler asidoz: dRTA-Tip1
a.hiperkalemik
b.hipokalemik
• Renal tübüler asidoz: RTA-Tip4
PROKSİMAL RENAL
TÜBÜLER ASİDOZ
•Proksimal tübüllerde yetersiz HCO-3
reabsorbsiyonuna bağlı olarak gelişir
•Diğer tübüler defektlerle beraber görülebildiği
gibi (Fanconi) izole formları da tanımlanmıştır.
DİSTAL RENAL TÜBÜLER
ASİDOZ
•Distal tübüllerin ve toplayıcı kanalların
yetersiz H+ iyon sekresyonuna bağlı olarak
gelişen sekonder bir durumdur.
1.Erken çocukluk dönemindeki bulguları ile
çoğunlukla herediterdir.
2.Renal skarın eşlik ettiği VUR sonucu
görülebilir
3.Nefrotoksik ilaçlara bağlı olarak gelişebilir
(amfoterisin)
Tip IV-RTA
• Aldosteron
eksikliği
veya
aldosterona
rezistansın neden olduğu
• hiperkaleminin eşlik ettiği
• hiperkloremik metabolik asidozdur.
Tip-4 RTA
Etiyoloji
• Konjenital adrenal hiperplazi (hiperaldosteronizm)
• Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2
• Primer hipoaldosteronizm
• Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar)
• İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)
RTA da Klinik Bulgular
pRTA
dRTA
Büyüme geriliği
Büyüme geriliği
Kusma
Kusma
Anoreksia
Anoreksia
Konstipasyon
Konstipasyon
Kas güçsüzlüğü
Kas güçsüzlüğü
Poliüri
Polidipsi
Rekurrent dehidratasyon
Nefrolitiyazis / Nefrokalsinozis
KLİNİK




dRTA semptomları pRTA’dan daha fazladır.
Nörosensoriyel işitme kaybı.
Vakaların %30-50’sinde hipokalemi görülür.
%50’de osteomalazi ve rikets gibi kemik bulguları
vardır.
 Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis uzun süreli renal hasara
hatta son dönem böbrek yetmezliğine sebep olabilir.
Anyon gap
Normalde organizmanın anyon ve katyonları
birbirine eşit kabul edilir.
Katyonlar: Na + K, Ca, Mg ( ölçülemeyen katyonlar)
Anyonlar: Cl + HCO3 + Proteinler, SO4, PO4,
Organik asitler ( Ölçülemeyen anyonlar)
Anyon GAP= En büyük serum katyonları – En
büyük serum anyonları
Anyon GAP= (Na + K) – ( Cl + HCO3)
Anyon GAP= 12 +- 2 (ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir.)
Metabolik Asidoz-1
1) Anyon GAP’ın arttığı (organik) metabolik asidoz:
Anyon gap
Bikarbonat
Klor: normal
a) Laktat Birikimi: O2 nin yetersiz taşınımı veya yetersiz
utilizasyonu
b) Ketoasid üretiminin arttığı: DM’ ta ve alkol kullanımında
c) Toksin ve ilaçlara bağlı: Metanol (asidoz+ozmolar gap
artar), etilen glikol, salisilat
d) Üremi: Asidoz (Amonyum sekresyonu azalıyor,
amonyum retansiyonuna bağlı anyon gap düşüyor)
Metabolik Asidoz-2
2)Hiperkloremik metabolik asidoz:
a)Anyon GAP= ( Na ) - ( Cl + HCO3 ) = 12+2 olması
durumunda kan gazlarına bakılarak hiperkloremik
metabolik asidoz olduğu doğrulanır. ( Yeni doğan
metabolizma hastalığında anyon gap yüksek saptanır)
TANI- 1
•
Hiperkloremik metabolik asidoz
kan pH<7.35
AGAP=(Na)-(Cl+HCO3)
Anyon GAP < 16
UAGAP=(Na+K)-(Cl+HCO3)
İdrar AGAP
Negatif
Ekstrarenal asidoz
pRTA
Pozitif
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
Tanı-2
Renal Tübüler Asidoz
İdrar pH<5.5
İdrar pH>6.0
Sekretuar dRTA
Serum K
yüksek
yüksek değil
Tip-4RTA pRTA veya dRTA
FeHCO3
>%15
pRTA
<%15 ve (U-B) pCO2<20 mmHg
dRTA
TEDAVİ
• Alkali tedavi 3 meq/kg/gün, bölünmüş dozlarda
başlanır.
• Hipokalemi tedavisi için K tuzları
• Tip IV RTA tedavisi etiyolojiye göre yapılır.
– Renal patoloji varsa alkali tedavi ve diyetten potasyum
kısıtlaması
– Aldosteron eksikliği mineralokortikoidlerle yapılır
– Psödohipoaldosteronizm genelde diyete sodyum klorur
ilavesi ile tedavi edilir.
Bartter Sendromu
Hipokloremik, hipokalemik
metabolik alkaloz ile karakterizedir.
Bartter Sendromu
• Neonatal bartter sendromunda NKCC2 veya
ROMK kodlayan genlerde mutasyon vardır.
• Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb klor
kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.
Bartter Sendromu
Klinik ve laboratuar





Prematurite
Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit dengesizliği
Polihidramnios
Hipokalemik metabolık alkaloz
Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron düzeyi
artmış)
 İdrarda klor ve potasyum atılımı artmıştır.
 Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir.
 Hipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.
Gitelman Sendromu
Distal tübüllerdeki tiazid sensitif
Na+,Cl- kotransportunu ( Cl kanal
kotransportu NCCT) kodlayan
gendeki mutasyona bağlı olarak
gelişir.
Gitelman Sendromu
Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak;
• Hipokalemik metabolik alkaloz
• Hipomagnezemi
ve
hipokalsiüri
ile
karakterizedir.
· Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor
azalmış, İdrarda Cl>10 mEq/L artmıştır.
· Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı
klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin
eliminasyonu gereklidıriçin yeterlidir.
Hiperprostoglandin E2
Sendromu
Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği,
hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.
Metabolik alkalozis
Hipokalemi
Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı
gelişir.
Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder
kompansatrik olarak renin-aldosteron artışı görülür.
Tedavi
• K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha
çok).
• Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler
kullanılabilir (spironolaktan).
• Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün
indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen) Bartter
sendromunda kullanılır.
.
• Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi
yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde
etkilidir.
Nefrojenik Diabetes İnsipitus
• X’e bağlı geçiş
• Vazopresin reseptörünü kodlayan gende
mutasyon vardır.
• AQP2 kodlayan gende mutasyon vardır.
• Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi,
uykusuzluk,
rekürren
kusmalar
ve
konstipasyon ile kendini gösterir.
LABORATUVAR
1. Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır.
2. İdrar sodyumu düşüktür.
3. Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu
düzelmez.
4. Hidroüreteronefroz
5. Serebral kalsifikasyon
TEDAVİ
1. HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amiliroid
kombine edilebilir veya
2. HCTZ ile İndometazin (2mg/kg)
kombine edilebilir.
Renal Tübülopatilerin Tanısı
 Büyüme gelişme geriliği olan her hastalarda
düşünülmelidir.
 İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru
yorumlanması ile konur.
– Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K, Üre, Kreatinin,
HCO3-, Cl-, Ca+2, PO4-, Mg
– İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+, PO4) aminoasit,
glikoz, kreatinin.
 Böbrek USG: Renal anatomi ve nefrokalsinozis
yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets
yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi
alınması uygun olur.
Renal Tübüler Fonksiyonların
Değerlendirilmesi
1-Proksimal tübüller:
• Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar
elektrolitleri
• Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan bir
indekstir.
• İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2,
1) ve enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz
(NAG), Alanin amino peptidaz( AAP))
belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya
disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.
Renal Tübüler Fonksiyonların
Değerlendirilmesi
• 2-Distal Tübüller:
• Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı asidifiye
etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya
konabilir.
• İdrar pH:4.6-8 arasında
• İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar)
• Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği 50-1400
mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde
değişebilir
İdrar konsantrasyon defekti başlıca iki tiptir:
• İzostenüri: Kronik böbrek yetmezliği, orak hücreli anemi
böbrek hastalığı gibi durumlarda böbrek idrarı ancak plazma
osmolaritesi kadar konsantre edebilir.
· Hipostenüri: Diabetes insipitus, renal meduller hastalıkla
ilgili diabetes insipitus. Obstrüktif üropati, meduller kistik
hastalıklarda karşımıza çıkar. Burda idrar osmolaritesi
plazmanınkinden ve genellikle de 250 mosm’den daha
aşağıdadır.