Transcript PD - Nefroloji Bilim Dalı

PERİTON DİYALİZİ
Prof. Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Periton Diyalizi
Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı
aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz
yöntemidir.
Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton
boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu
arasında yarı geçirgen bir membran olan
periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi
sağlanmasıdır.
Peritonun Anatomisi
PERİTON
VİSSERAL PERİTON
PARİETAL PERİTON
Yüzey alanı 1-2 m2
Peritonun Fizyolojisi
 Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla
karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas
yüzeyi sağlamaktır.
 Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su
yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri
sürtünmeyi önler.
 Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları
lokalize etme fonksiyonu vardır.
Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları
R3
R1 R2
Kapiller
R1  Kapillerdeki durağan
sıvı tabakası
R4
R5 R6
Periton
boşluğu
R2  Kapiller endotel
R3  Bazal membran
R4  İnterstisyum
R5  Mezotel
R6  Peritondaki durağan
sıvı tabakası
Solüt ve Su Transportu İçin Porlar
Çok küçük por
2-6 Å
SU
Küçük por
40-60 Å
Küçük solütler
Büyük por
100-200 Å
Makromoleküller
Solüt Transport Mekanizmaları
DİFFÜZYON
KONVEKSİYON
Konsantrasyon gradienti
ile doğru orantılı
Ultrafiltrasyon ile
doğru orantılı
Solütün büyüklüğü ile
ters orantılı
Refleksiyon katsayısı
ile ters orantılı
Su Transportunun Bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon
Membran yüzey alanı
Transkapiller UF
Membranın hidrolik geçirgenliği
Transmembranöz basınç
Hidrostatik basınç gradienti
Kolloid ozmotik basınç gradienti
Kristaloid ozmotik basınç gradienti
Ozmotik Ajanlar
Glukoz
Icodextrin
Amino asit
Gliserol
Polipeptid
Dekstran
% 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren
solüsyonların UF profilleri
Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında
Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar




Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile
daha iyi temizlenir.
Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton
diyalizi ile daha iyi temizlenir.
UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton
diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.
Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında
hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.
Periton Diyalizi Tekniği
İnfüzyon
DEĞİŞİM
İŞLEMİ
Bekletme
Drenaj
Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyalizi
(CAPD – SAPD)
PD
Aletli (otomatik) periton diyalizi
(APD)
 Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı
 Diyaliz süresi farklı
 Değişim süresi farklı
Periton Diyalizinde Standart Modalite
SAPD
2
1
0
07
12
17
22
Aletli Periton Diyalizi
CCPD
2
1
0
07
12
17
21
Aletli Periton Diyalizi
NIPD
3
2
1
0
07
21
Aletli Periton Diyalizi
TPD
3
2
1
0
07
22
Hibrid Periton Diyalizi Şemaları
CCPD + Manuel Değişim
2
1
0
07
12
17
21
Hibrid Periton Diyalizi Şemaları
SAPD + Gece Değişimleri
2
1
0
07
12
17
22
APD’nin Avantajları ve Dezavantajları
AVANTAJLARI
 Daha iyi ultrafiltrasyon
 Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı
 Daha düşük peritonit sıklığı
 Daha aktif yaşam
 Daha iyi üre klirensi (?)
DEZAVANTAJLARI
 Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi
maliyeti daha fazladır.
 Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal
geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir.
 Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül
ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır.
 Makine alarmları uykuyu bozabilir.
APD Endikasyonları
Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar
Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon
gelişen hastalar
Sık peritonit geçiren hastalar
Çalışan ve okuyan hastalar
Yardımcıya gereksinim duyan hastalar
HASTA SEÇİMİ
Periton Diyalizinin Potansiyel
Avantajları
1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve
volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı
hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.
3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli
bir yaşam olanağı sunar.
4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.
5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.
6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı
komplikasyonlar daha az görülür.
Periton Diyalizinin Potansiyel
Dezavantajları
1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun
periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler
nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.
2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon
sıklığı artabilir.
3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün
olmayabilir.
4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi
ve obezite sıklığı yüksektir.
5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal
komplikasyonların sıklığı yüksektir.
Periton Diyalizi Tercih Edilecek
Hastalar
ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR
PD İÇİN UYGUN HASTALAR
Dolaşım dengesizliği
Vasküler giriş yeri sorunu
Transfüzyon zorluğu
Kanama diyatezi
Kalp-damar hastalıkları
Diyabetes mellitus (?)
HIV pozitifliği
Hepatit
Kontrolü güç anemi
0-5 yaş grubu
HD merkezine uzaklık
Hastanın yoğun isteği
Serbest kalma isteği
Aktif yaşam biçimi
Sürekli seyahat zorunluluğu
İğne korkusu
Serbest diyet istemi
Periton Diyalizinin
Kontrendikasyonları
MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR
KISMİ KONTRENDİKASYONLAR
Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları
Akut iskemik barsak hastalığı
Akut divertikülit
Karın içi abseler
Kolostomi
3. trimestr gebelik
Karın içi yapışıklıklar
Herniler
Semptomatik KOAH
Malnütrisyon
Şiddetli hipertrigliseridemi
Aktif depresyon
Psikoz
Düşük entelektüel düzey
Evsizlik
1 ay içinde renal Tx
Kötü hijyenik alışkanlıklar
Demans
Uyumsuzluk
Periton Diyalizi İçin Temel
Gereksinimler
1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim
2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi
3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu
Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri
Kateter Yerleştirme Teknikleri
1. Perkütan teknikler
- Tenckhoff trokar tekniği
- Kılavuz tel tekniği
2. Açık cerrahi teknik
3. Laparoskopik teknik
4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik
5. Modifiye teknikler
- Moncrief-Popovich tekniği
- Presternal teknik
Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeri
infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından
hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz
olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik
tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.
Kateter Yerleştirilmesi
Hastanın bilgilendirilmeli
 Hasta hazırlanmalı
 Kateter çıkış yeri belirlenmeli
 Antibiyotik profilaksisi yapılmalı
 Dikkatli teknik kullanılmalı
 Kateterin ucu distale yönlendirilmeli
 Cilt altı tünel oluşturulmalı
 Çıkış yeri aşağı veya yana doğru
yönlendirilmeli

Bağlantı Sistemleri
Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren
transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan
adaptörlerden oluşur.
BAĞLANTI SİSTEMLERİ
 İlkel PD sistemi
 Taşınabilir torba sistemi
 Y-set sistemleri
 Çiftli torba sistemi
 Titanyum adaptör
 Ara set
Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi
HD
PD

Sodyum
135-145
132-134
mEq/L

Potasyum
1-2
0
mEq/L

Kalsiyum
2-4
2.5-3.5
mEq/L

Magnezyum
0.5-1.0
0.5-1.5
mEq/L

Klor
98-124
95-107
mEq/L

Tampon
Bikarbonat Laktat

Glukoz
30-40
35-40
mEq/L
0-0.2
1.36-3.86
gr/dl
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ
SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR
 Yüksek glukoz konsantrasyonu
 Glukoz yıkım ürünleri
 Yüksek ozmolalite
 Asidik pH ve laktat içeriği
AMAÇ



Fizyolojik pH
Fizyolojik tampon sistemi
Düşük glukoz yıkım ürünleri
Alternatif Ozmotik Ajan İçin
Gereksinimler
GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!!
Metabolik yan etkiler
Peritonda yapısal değişiklikler
 Glukoz intoleransı
 Hiperlipidemi
 Obezite
 İştahsızlık
 Glukoz yıkım ürünleri
 AGE oluşumu
 Peritoneal neovaskülarizasyon
 Peritoneal kollajen artışı
Membran yetersizliği
Ozmotik ajanlar
Glukoz
Icodextrin
Amino asit
Gliserol
Polipeptid
Dekstran
Icodekstrin (Extraneal)
Molekül ağırlığı yaklaşık
20.000 dalton olan suda
eriyen glukoz polimeridir
Peritoneal kapillerdeki küçük
porlardan kolloid ozmotik
basınç gradienti ile UF sağlar
Sodyum
Potasyum
Kalsiyum
Magnezyum
Klorür
Laktat
Icodextrin
pH
Ozmolalite
132 mmol/L
0 mmol/L
1.75 mmol/L
0.25 mmol/L
96 mmol/L
40 mmol/L
7.5 gr/dl
5.0-6.0
282 mOsm
Icodekstrin
8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur
Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar
Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve
ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı
için daha biyo-uyumludur
Extraneal’in Ultrafiltrasyon
Üzerine Etkisi
UF (ml/değişim)
700
600
500
400
% 2.27 Glukoz
Extraneal
300
200
100
0
Bazal
2. Hafta
4. Hafta
Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları
Uzun bekletmeli diyaliz
SAPD’de gece değişiminde
APD’de gün içi değişimde
Ultrafiltrasyon yetersizliği
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Tip I membran yetersizliği
Aquaporinlerin kaybı
Peritonit
Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal)
Sodyum
Potasyum
Kalsiyum
Magnezyum
Klorür
Laktat
Amino asit
pH
Ozmolalite
132 mmol/L
0 mmol/L
1.25 mmol/L
0.25 mmol/L
105 mmol/L
40 mmol/L
87 mmol/L
6.7
365 mOsm















Glisin
L-alanin
L-arginin
L-histidin
L-izolösin
L-lösin
L-lizin
L-metionin
L-fenilalanin
L-prolin
L-serin
L-tireonin
L-triptofan
L-tirozin
L-valin
510 mg/L
951 mg/L
1071 mg/L
714 mg/L
850 mg/L
1020 mg/L
955 mg/L
850 mg/L
570 mg/L
595 mg/L
510 mg/L
646 mg/L
270 mg/L
300 mg/L
1393 mg/L
Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerir
Glukoz içermez
Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir
pH’sı daha fizyolojiktir
Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez
UF ve klirens etkileri % 1.36’lık
glukoza eşdeğerdir
Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundan
amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir
DAHA
BİYO-UYUMLU
Amino Asit Solüsyonunun
Endikasyonları
Serum albümin 
Malnütrisyonlu hastalar
PCR 
Diyabetik hastalar
Sık peritonit geçiren hastalar
Antropometrik
göstergeler ?
Uzun süreli etki ?
Amino Asit Solüsyonunun
Dezavantajları
Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış
Asidoz
Maliyet artışı
Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları
(Bikarbonatlı veya Laktatlı)
Glukoz
CaCl2
MgCl2
NaHCO3
NaCl
Laktat
Glukoz
Sodyum
Kalsiyum
Magnezyum
Klorür
Bikarbonat
Laktat
pH
Ozmolalite
1.36-3.86 gr/dl
132 mmol/L
1.25 mmol/L
0.25 mmol/L
95 mmol/L
25 mmol/L
15 mmol/L
7.4
344-483 mOsm
Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının
Avantajları
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar
pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım
ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı
için daha biyo-uyumludur
Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar
Daha az infüzyon ağrısına neden olur
Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi
Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)
Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif
değerlendirilmesini sağlayan bir testtir
% 2.27’lik 2 litre diyalizat
ile 4 saatlik değişim
D/P kreatinin
D4/D0 glukoz
0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği
 2. saatte kan örneği
 Örneklerde kreatinin ve glukoz
tayin edilir

Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)
PET
D/Pkre
<0.50
0.50-0.65
0.66-0.81
>0.81
Düşük
Düşük-Orta
Yüksek-Orta
Yüksek
Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi
DÜŞÜK
TRANSPORTER
Uzun bekletmeli değişim
YÜKSEK
TRANSPORTER
Kısa bekletmeli değişim
PET Verilerine Göre Diyaliz
Rejiminin Seçimi
PET
Düşük
Düşük-Orta
Yüksek-Orta
Yüksek
VYA
RRF
CAPD
CCPD
NIPD
TPD
NIPD
DAPD
CCPD
>2 m2
<2 m2
PD?
Yüksek doz
CAPD
<2 ml/dk
>2 ml/dk
CAPD
CCPD
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi
Klinik Değerlendirme
Halsizlik
İştahsızlık
Bulantı-kusma
Uykusuzluk
Kaşıntı
Parestezi
Huzursuz ayak
Perikardit
Hastanın yansıtma derecesi
Co-morbid durumlar
Eritropoetin tedavisi
Yetersiz diyalizin geç göstergesi
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi
Biyokimyasal Değerlendirme
ÜRE
<70 (90) mg/dl
KREATİNİN
<15 (18) mg/dl
YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?
YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi
Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre
Üre dağılım volümüne göre normalize edilen
fraksiyonel üre klirensi
(D/Püre) x Drenaj volümü (L)
Kt/Vüre = ——————————————
Total vücut suyu
Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7
Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı
YETERSİZ DİYALİZ
İdrar miktarı
AZALMIŞ
DEĞİŞMEMİŞ
RRF kaybı
PET
D/P kreatinin
AZALMIŞ
DEĞİŞMEMİŞ
Peritoneal permeabilite azalması
(Tip II membran yetersizliği)
Hasta uyumsuzluğu
Uygunsuz diyaliz reçetesi
Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları
Değişim volümünü arttırmak
Değişim sayısını arttırmak
Değişik APD kombinasyonları
Glukoz konsantrasyonunu arttırmak
Değişim Sayısının Arttırılması
Endikasyonları
SAPD
3-5
APD
3-10


Dezavantajları
 Hasta uyumsuzluğu
 Yetersiz kreatinin klirens
 Yetersiz orta ve büyük molekül
ağırlıklı solüt klirensi

Özellikle yüksek ve yüksekorta peritoneal geçirgenlikli
olgularda
Beraberinde UF yetersizliği
olan olgularda
Karın içi basınç artışına
bağlı komplikasyonlar olan
olgularda
Değişim Volümünün Arttırılması
1-3 L

APD’de daha yüksek
volümler kullanılabilir
Dezavantajları




Vücut kitlesi
Karın içi basınç artışı
Hasta uyumsuzluğu
UF azalması (?)
Endikasyonları

Yetersiz diyaliz olan tüm olgular
 Özellikle düşük ve düşük-orta
peritoneal geçirgenlikli olgular
 Vücut kitlesi büyük olgular
 Volümün 1 litreden 2 litreye
çıkarılması ile klirens lineer
olarak artar, 2 ile 3 litreler
arasındaki klirens artışı ise
sadece % 10-20 civarındadır
Volüm Yüklenmesinin Nedenleri
Co-morbid hastalık veya olaylar
Kalp yetmezliği
Hipoalbüminemi
Aşırı tuz ve sıvı alımı
RRF kaybı
Uygunsuz diyaliz reçetesi
Yetersiz sıvı atılması
Hasta uyumsuzluğu
Mekanik veya anatomik sorunlar
Ultrafiltrasyon yetersizliği
Ultrafiltrasyon Yetersizliği
Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkar
Sıklığı zamanla artar
Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliği
nedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir
Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lık
diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden
şüphelenilmelidir
% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj
volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir
SIVI YÜKLENMESİ
Anamnez ve fizik muayene
Hızlı doldurma-boşaltma
Direkt grafi
ANORMAL
NORMAL
2 L % 3.86 - 4 saat
Drenaj volümü
Kateter malfonksiyonu
NORMAL
Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk
Diyaliz reçetesine uyumsuzluk
RRF kaybı
AZALMIŞ
Gerçek
UF kaybı
UF YETERSİZLİĞİ
PET - D/P kreatinin
ARTMIŞ
DEĞİŞMEMİŞ
AZALMIŞ
Peritonit
Drenaj volümü
Tip II membran
yetersizliği
Tip I membran
yetersizliği
İYİ
KÖTÜ
RRF kaybı
Kateter malfonksiyonu
Aşırı tuz-sıvı alımı
Diyalizat kaçağı
Lenfatik absorpsiyon artışı
PERİTON DİYALİZİNİN
KOMPLİKASYONLARI
Katetere Bağlı Komplikasyonlar
Özellikle erken dönemde sık görülür
 Kateterin fibrin ile tıkanması
 Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması
 Kateterin yukarı doğru dönmesi
 Kateterin bükülmesi
 Dış keçenin çıkması
Karın İçi Basınç Artışına Bağlı
Komplikasyonlar
 Karın ağrısı
 Bel ağrısı
 Fıtık
 Gastroözofageal reflü
 Konstipasyon
 İştahsızlık
 Diyalizat sızıntısı
 Abdominal ödem
 Genital ödem
 Hidrotoraks
ÖNLEMLER
 Diyalizat volümünün azaltılması
 PD’ne geçici olarak ara verilmesi
 APD’ye geçilmesi
İnfeksiyöz Komplikasyonlar

Kateter çıkış yeri infeksiyonu

Tünel infeksiyonu

Peritonit
Peritonit
ETKENLER
 Gram (+) m.o.
% 60-70
 Staf. epidermidis
 Staf. aureus
 Gram (-) m.o.
% 20-30
 E. coli
 Psödomonas
 Mantarlar
% 5-10
 Candida
GİRİŞ YOLLARI
 İntralüminal
 Perilüminal
 Enterik
 Assendan
 Hematojen
RİSK FAKTÖRLERİ
 Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı
 Düşük sosyo-ekonomik düzey
 Malnütrisyon
 İmmünsüpresyon
 Madde bağımlılığı
Peritonit











Belirti ve bulgular
Ateş
Bulantı, kusma
Karın ağrısı
Karında hassasiyet
Rebound
Müsküler defans
Bulanık diyalizat
Laboratuvar
Diyalizatta hücre sayısı >100/mm3
Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı
Gram boyaması
Kültür
TEDAVİ
 2-3 kez peritoneal lavaj
 İntraperitoneal heparin
 Ampirik antibiyotik tedavisi
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Hem gram (-), hem de gram (+)
spektrumu kapsamalı
Gram pozitifler için
Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin
Gram negatifler için
Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,
Aminoglikozidler, Aztreonam
İntraperitoneal yol tercih edilmeli
Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı
Metabolik Komplikasyonlar
Diyalizatla Kayıplar
 Potasyum
 Vitamin
 Amino asit
 Protein
5-15 gr/gün
PROTEİN
MALNÜTRİSYONU
Diyetle protein alımı >1.4 gr/kg/gün
Metabolik Komplikasyonlar
GLUKOZ ABSORPSİYONU
(% 40 – 50-200 gr/gün)
Hiperglisemi
İştahsızlık
Hiperlipidemi
Obezite