Transcript Yoğun Bakımda Ultrason Kullanımı sunum dosyası için tıklayınız
YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI
•
Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli
Fizik muayene
Tanısal görüntüleme yöntemleri
Sensitivite-spesifiteleri düşük
Hasta transportuna gereksinim
Neden Ultrasonografi (USG)?
PLAN
USG
• Temel fizik kuralları • Modlar • Artefaktlar
Yoğun bakımda USG
• Kardiyak • Venöz sistem • Akiğer • Abdominal • Optik sinir
1.BÖLÜM
Click icon to add picture
•
Ultras onogra fi
Ultrasonografi fiziği
Ses
enerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına
frekans
denir Frekansın birimi
Hertz’dir
Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir Günümüzde ultrasesi elde etmek için
piezoelektrik
olaydan yaralanılır Frekans arttıkça dalga boyu kısalır
Ultrasonografi fiziği
Frekans arttıkça penetrasyon azalır Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün
Prob Çeşitleri
Ultrasound ve Doku Etkileşimi
Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması Yansıma Saçılma Absorbsiyon Kırılma Dağılma
USG Modları 2 boyutlu mod (2D)
Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir
USG Modları «Motion» mod (M-Mod)
Zamanla yapıların hareketini gösterir Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir Hızlı hareketleri göstermede üstün
USG Modları Renkli Akım-Doppler
Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)
USG Artefaktları
Reverbarasyon artefaktı
• Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar
Ayna artefaktı
• Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir
USG Artefaktları
Kuyruklu yıldız artefaktı
• Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır
Akustik gölge artefaktı
• Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır
2.BÖLÜM
•
Yoğun Bakım da Ultras onogra fi
Click icon to add picture
Avantajları
• Ucuz • Taşınabilir • Non-iyonizan
Dezavantajları
• Uygulayıcı bağımlı
•
EKOKa rdiyog rafi
Click icon to add picture
Ekokardiyografi Altın standart Yeni başlayanlar için ZOR!
• karışık anatomi • sonografik pencerelerin azlığı • kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir • Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır • subksifoid pencere • parasternal pencere • apikal pencere • Hastanın sağı (en sık) veya solu • 2-5 MHz «phase array prob»
Odaklanmış Ekokardiyografi
Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak
• Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti • Hastanın klinik durumu • İnvazif girişimlerde yol gösterici • Komplikasyon oranı düşük • Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır 1.
Hastaya uygun pozisyonun verilmesi 2.
En uygun görüntünün sağlanması 3.
Görüntünün değerlendirilmesi • Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları
Volüm Durumu
• Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek • Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir
Bu amaçla
• IVK çapı • • IVK çökebilirlik indeksi Sol ventrikül diastol sonu alanı
IVK Çapı
Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı
Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek
• Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir •
Volüm durumunu gösterir
IVK Çapı
• Spontan soluyan hastada • Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır • İnspiryumda venöz dönüş artar • İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır
IVK Çapı
• Mekanik ventilasyon uygulanan hastada • İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır • Venöz dönüşü azaltır • IVK çapı artar • IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir
IVK Çapı
IVK Çökebilirlik İndeksi
Max-Min çap/Max çap
• Spontan soluyan hastalarda kullanılır • Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir • Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır
∆ IVK çökebilirlik indeksi
• Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır • Maksimum – minimum çap/ortalama çap
Sol ventrikül diastol sonu alanı
• Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir • EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur • Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür • 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir • Konsantrik hipertrofiye dikkat • > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi
Sol ventrikül sistolik fonksiyon
• Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır •
Ejeksiyon fraksiyonu
• End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır • Normal değeri %50’nin üzerindedir • 3 yöntemle ölçülebilir
M-mod yöntemi
• Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir • Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir • Sağ ventrikül iç çapı • İnterventriküler septum kalınlığı • Sol ventrikül iç çapı • Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı
Kardiyak output
• En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır • Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür • Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir • Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır
Sağ kalp
• YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır • Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir • Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi • Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir
Normal RV
Sağ kalp
• Sağ ventrikül genişlediğinde • Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır • IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür • Sol ventrikül D şeklini alır • Triküspit annular yer değiştirme ve • Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir
Perikardiyal tamponad
• Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır • Tamponadda sağ kalpte kollaps • VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi
•
Toraks USG
Click icon to add picture
• İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır • Tanı yelpazesi • Pnömotoraks • Hemotoraks • Plevral effüzyon • Pnömoni • Pulmoner ödem • Pulmoner emboli
Cevaplanması gereken 2 soru
1.
Akciğerde kayma hareketi var mı?
2.
A ve B çizgileri var mı?
Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir !
Plevra ve akciğer parankimi • Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir
• Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir •
Anterior zon (4 bölüm)
• Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır •
Lateral zon (2 bölüm)
• Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır •
Posterior zon (3 bölüm)
• Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır • Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir
Değerlendirme basamakları
1. Basamak
• Anterior duvar • Pnömotoraks
2. Basamak
• Lateral duvar • Plevral effüzyon, • Alveolar konsolidasyon
3. Basamak
• Posterior duvar
Normal plevra
• Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez • Plevral kavite görülmez • Değerlendirmede 1. basamak • Kot ve gölgelerini fark etmek • Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek • Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur
Dinamik bulgular
Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar Kumsal, deniz kenarı Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz
Dinamik bulgular
Apne Plörezi Pnömotoraks Atelektazi Cilt altı amfizem Ciddi astım krizi Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur
Sabit bulgular
Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar Horizontal A hattı Vertikal B hattı
A hattı
Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır Plevral kayma hareketi ile senkronizedir Birden fazla görülebilir Horizontal
B hattı
Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir
Plevral effüzyon
Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır En iyi lateral zonlarda görülür Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder
Plevral effüzyon
En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur Visseral plevranın solunum sırasında hareketi Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir
Pnömotoraks
En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir Plevral hareket kaybolur • Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir • M-modda “stratosfer” bulgusu • ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur B hatlarının kaybolması Akciğer noktası Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir
Akış şeması
Alveolar konsolidasyon
Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur
Akut interstisyel sendrom
ARDS Kardiyojenik ödem Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu
•
Vaskül er USG
Click icon to add picture
Vasküler ultrasonografi
İki amaçla yapılır • Derin ven trombozu tanısı • Santral venöz ve arteriyel kanülasyon Derin ven trombozu için taranacak lokalizasyonlar • Common femoral ven • Derin femoral ven • Popliteal ven Arter ve veni birbirinden ayırmak için • Şekilleri ve pulsatil özellikleri • Kompresyona yanıt verip vermedikleri değerlendirilir
•
Abdo men USG
Click icon to add picture
Doku penetrasyonunun iyi olması için düşük frekanslı problar tercih edilir Diyafragmatik yüzeyden pelvis tabanına kadar olan alan incelenir
Safra kesesi taşı
Kolesistit
Kese duvar kalınlığı artar (> 3mm) Kese duvarı hiperemiktir
Pelvik inceleme
Mesane mutlaka dolu olmalıdır Pelvik sıvı • Kadın hastada uterusun posteriorundadır • Erkek hastada ise rektovezikal aralıktadır
•
Optik Sinir USG
Click icon to add picture
Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili Etrafında BOS mevcut Kafaiçi basıncı arttığında BOS basıncı artar Optik sinirin etrafındaki BOS basıncı da artar ve kılıf genişler Optik sinir santralden perifere doğru • Hipoekoik sinir lifleri • Anekoik veya hiperekoik subaraknoid boşluk • Hiperekoik dura mater
• BT ile korrelasyonu iyi • KİB artışını göstermede iyi bir teknik • Artmış KİB için sınır değeri 5.9 mm • Avantajları • Kolay • Tekrarlanabilir • Kolay öğrenilebilir
•
USG Kullanım ında
•
Enfeksiy on Kontrolü
Click icon to add picture
Enfeksiyon kontrolü
Çevresel kontaminasyonun azaltılması
Ultrason cihazının mümkün olduğu kadar hastadan ve çevresinden uzak tutulması Tek kullanımlık jellerin kullanılması Mümkün olduğu kadar hasta ve prob temasının azaltılması İnceleme sırasında klavyenin mümkün olduğu kadar az kullanılması İnceleme sonunda probun cihazın üzerine değil, hastanın yatağına bırakılması
Enfeksiyon kontrolü
İnceleme sonunda dezenfeksiyon protokolü
İncelemeyi yapan kişinin ellerini yıkaması Prob tutucu dahil olmak üzere ultrason cihazının temizlenmesi Klavyenin temizlenmesi Probun üzerindeki jelin kağıt havlu ile silinmesi Probun temizlenmesi • Çoğunlukla deterjan bazlı temizleyiciler proba zarar vermez • Üretici ile temasa geçilmesi gerekir Havada kendiliğinden kurumaya bırakılması