YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI

•

Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli



Fizik muayene



Tanısal görüntüleme yöntemleri



Sensitivite-spesifiteleri düşük



Hasta transportuna gereksinim

Neden Ultrasonografi (USG)?

PLAN

USG

• Temel fizik kuralları • Modlar • Artefaktlar

Yoğun bakımda USG

• Kardiyak • Venöz sistem • Akiğer • Abdominal • Optik sinir

1.BÖLÜM

Click icon to add picture

•

Ultras onogra fi

Ultrasonografi fiziği

     

Ses

enerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına

frekans

denir Frekansın birimi

Hertz’dir

Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir Günümüzde ultrasesi elde etmek için

piezoelektrik

olaydan yaralanılır Frekans arttıkça dalga boyu kısalır

Ultrasonografi fiziği

 Frekans arttıkça penetrasyon azalır  Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün

Prob Çeşitleri

Ultrasound ve Doku Etkileşimi

 Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması  Yansıma  Saçılma  Absorbsiyon  Kırılma  Dağılma

USG Modları 2 boyutlu mod (2D)

 Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü  Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları  Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir  Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir

USG Modları «Motion» mod (M-Mod)

 Zamanla yapıların hareketini gösterir  Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir  Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir  Hızlı hareketleri göstermede üstün

USG Modları Renkli Akım-Doppler

 Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir  Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)

USG Artefaktları

Reverbarasyon artefaktı

• Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar

Ayna artefaktı

• Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir

USG Artefaktları

Kuyruklu yıldız artefaktı

• Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır

Akustik gölge artefaktı

• Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır

2.BÖLÜM

•

Yoğun Bakım da Ultras onogra fi

Click icon to add picture

Avantajları

• Ucuz • Taşınabilir • Non-iyonizan

Dezavantajları

• Uygulayıcı bağımlı

•

EKOKa rdiyog rafi

Click icon to add picture

Ekokardiyografi Altın standart Yeni başlayanlar için ZOR!

• karışık anatomi • sonografik pencerelerin azlığı • kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir • Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır • subksifoid pencere • parasternal pencere • apikal pencere • Hastanın sağı (en sık) veya solu • 2-5 MHz «phase array prob»

Odaklanmış Ekokardiyografi

Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak

• Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti • Hastanın klinik durumu • İnvazif girişimlerde yol gösterici • Komplikasyon oranı düşük • Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır 1.

Hastaya uygun pozisyonun verilmesi 2.

En uygun görüntünün sağlanması 3.

Görüntünün değerlendirilmesi • Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları

Volüm Durumu

• Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek • Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir

Bu amaçla

• IVK çapı • • IVK çökebilirlik indeksi Sol ventrikül diastol sonu alanı

IVK Çapı

Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı

Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek

• Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir •

Volüm durumunu gösterir

IVK Çapı

• Spontan soluyan hastada • Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır • İnspiryumda venöz dönüş artar • İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır

IVK Çapı

• Mekanik ventilasyon uygulanan hastada • İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır • Venöz dönüşü azaltır • IVK çapı artar • IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir

IVK Çapı

IVK Çökebilirlik İndeksi

Max-Min çap/Max çap

• Spontan soluyan hastalarda kullanılır • Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir • Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır

∆ IVK çökebilirlik indeksi

• Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır • Maksimum – minimum çap/ortalama çap

Sol ventrikül diastol sonu alanı

• Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir • EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur • Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür • 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir • Konsantrik hipertrofiye dikkat • > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

Sol ventrikül sistolik fonksiyon

• Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır •

Ejeksiyon fraksiyonu

• End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır • Normal değeri %50’nin üzerindedir • 3 yöntemle ölçülebilir

M-mod yöntemi

• Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir • Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir • Sağ ventrikül iç çapı • İnterventriküler septum kalınlığı • Sol ventrikül iç çapı • Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

Kardiyak output

• En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır • Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür • Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir • Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

Sağ kalp

• YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır • Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir • Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi • Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir

Normal RV

Sağ kalp

• Sağ ventrikül genişlediğinde • Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır • IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür • Sol ventrikül D şeklini alır • Triküspit annular yer değiştirme ve • Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir

Perikardiyal tamponad

• Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır • Tamponadda sağ kalpte kollaps • VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi

•

Toraks USG

Click icon to add picture

• İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır • Tanı yelpazesi • Pnömotoraks • Hemotoraks • Plevral effüzyon • Pnömoni • Pulmoner ödem • Pulmoner emboli

Cevaplanması gereken 2 soru

1.

Akciğerde kayma hareketi var mı?

2.

A ve B çizgileri var mı?

Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir !

Plevra ve akciğer parankimi • Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir

• Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir •

Anterior zon (4 bölüm)

• Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır •

Lateral zon (2 bölüm)

• Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır •

Posterior zon (3 bölüm)

• Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır • Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir

Değerlendirme basamakları

1. Basamak

• Anterior duvar • Pnömotoraks

2. Basamak

• Lateral duvar • Plevral effüzyon, • Alveolar konsolidasyon

3. Basamak

• Posterior duvar

Normal plevra

• Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez • Plevral kavite görülmez • Değerlendirmede 1. basamak • Kot ve gölgelerini fark etmek • Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek • Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur

Dinamik bulgular

 Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar  Kumsal, deniz kenarı    Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz

Dinamik bulgular

 Apne  Plörezi  Pnömotoraks  Atelektazi  Cilt altı amfizem  Ciddi astım krizi  Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur

Sabit bulgular

 Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli  Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar  Horizontal A hattı  Vertikal B hattı

A hattı

 Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır  Plevral kayma hareketi ile senkronizedir  Birden fazla görülebilir  Horizontal

B hattı

 Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen  Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar  Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir  İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir  Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir

Plevral effüzyon

 Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır  En iyi lateral zonlarda görülür  Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir  Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder

Plevral effüzyon

   En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur Visseral plevranın solunum sırasında hareketi Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir

Pnömotoraks

 En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir  Plevral hareket kaybolur • Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir • M-modda “stratosfer” bulgusu • ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur  B hatlarının kaybolması  Akciğer noktası  Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir

Akış şeması

Alveolar konsolidasyon

 Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar  Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir  Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır  Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur

Akut interstisyel sendrom

 ARDS  Kardiyojenik ödem  Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur  İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu

•

Vaskül er USG

Click icon to add picture

Vasküler ultrasonografi

 İki amaçla yapılır • Derin ven trombozu tanısı • Santral venöz ve arteriyel kanülasyon  Derin ven trombozu için taranacak lokalizasyonlar • Common femoral ven • Derin femoral ven • Popliteal ven  Arter ve veni birbirinden ayırmak için • Şekilleri ve pulsatil özellikleri • Kompresyona yanıt verip vermedikleri değerlendirilir

•

Abdo men USG

Click icon to add picture

 Doku penetrasyonunun iyi olması için düşük frekanslı problar tercih edilir  Diyafragmatik yüzeyden pelvis tabanına kadar olan alan incelenir

Safra kesesi taşı

Kolesistit

 Kese duvar kalınlığı artar (> 3mm)  Kese duvarı hiperemiktir

Pelvik inceleme

 Mesane mutlaka dolu olmalıdır  Pelvik sıvı • Kadın hastada uterusun posteriorundadır • Erkek hastada ise rektovezikal aralıktadır

•

Optik Sinir USG

Click icon to add picture

 Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili  Etrafında BOS mevcut  Kafaiçi basıncı arttığında BOS basıncı artar  Optik sinirin etrafındaki BOS basıncı da artar ve kılıf genişler  Optik sinir santralden perifere doğru • Hipoekoik sinir lifleri • Anekoik veya hiperekoik subaraknoid boşluk • Hiperekoik dura mater

• BT ile korrelasyonu iyi • KİB artışını göstermede iyi bir teknik • Artmış KİB için sınır değeri 5.9 mm • Avantajları • Kolay • Tekrarlanabilir • Kolay öğrenilebilir

•

USG Kullanım ında

•

Enfeksiy on Kontrolü

Click icon to add picture

Enfeksiyon kontrolü

Çevresel kontaminasyonun azaltılması

 Ultrason cihazının mümkün olduğu kadar hastadan ve çevresinden uzak tutulması  Tek kullanımlık jellerin kullanılması  Mümkün olduğu kadar hasta ve prob temasının azaltılması  İnceleme sırasında klavyenin mümkün olduğu kadar az kullanılması  İnceleme sonunda probun cihazın üzerine değil, hastanın yatağına bırakılması

Enfeksiyon kontrolü

İnceleme sonunda dezenfeksiyon protokolü

 İncelemeyi yapan kişinin ellerini yıkaması  Prob tutucu dahil olmak üzere ultrason cihazının temizlenmesi  Klavyenin temizlenmesi  Probun üzerindeki jelin kağıt havlu ile silinmesi  Probun temizlenmesi • Çoğunlukla deterjan bazlı temizleyiciler proba zarar vermez • Üretici ile temasa geçilmesi gerekir  Havada kendiliğinden kurumaya bırakılması

Teşekkürler