Transcript tbc_eğitim_sunusu - Antalya Halk Sağlığı Müdürlüğü

TÜBERKÜLOZ
EĞİTİM
TOPLANTISI
Dr. Ebru YEĞİN
Antalya Verem Savaş Dispanseri
01-01-2013
Tüberküloz (verem) hastalığı
nedir?
“Mycobacterium tuberculosis” isimli
mikrobun insanlarda yaptığı, tüm
organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi
edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir
hastalıktır.
TB basili:
Mycobacterium tuberculosis
Mikobakteriler, doğada bol bulunan mikroplardır. Bunların
büyük çoğunluğu hastalık yapmaz.
Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk şeklinde bir
bakteridir. Uzunluğu 2-4 mikron ve genişliği 0,2-0,5
mikrondur.
Mycobacterium tuberculosis oksijen
varlığında yaşar (aerob). Hücre
içinde çoğalır (genellikle
makrofaj içinde). Yavaş çoğalır,
15-20 saatte bir bölünür.
Tüberküloz basili:
Mycobacterium tuberculosis
1
Verem mikrobunun
mikroskopta görünümü:
2
1. Ziehl Neelsen boyası ile
2. Flöresan boya ile
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html
Kültürde basili üretmek
TB basilini çoğaltmak için besiyerleri kullanılır.
Lowenstein-Jensen besiyeri yumurta ile yapılır. Katı besiyeridir. TB
basil kolonileri küçük, soluk sarı renklidir. 4-6 haftada çoğalır.
Middlebrook besiyeri agar şeklinde ya da sıvı şeklinde olabilir.
BACTEC sıvı besiyeri kullanır ve üreme 2-3 haftada olur.
Lowenstein-Jensen besiyeri
Tüberküloz basilinin bulaşmasını
etkileyen unsurlar?
Basilin miktarı ve canlılığı
Ortamın genişliği
Karşılaşmanın süresi
Nasıl bulaşır?
Kaynak
Hava yolu
Sağlam İnsan
Hasta insan
Öksürük, aksırık ve
Solunumla aldığı TB
konuşma ile çıkardığı
mikrobu nedeniyle
tüberküloz(TB) mikrobu
ENFEKTE olur
Oluşan partiküllerin sayısı
Hapşırmak
Öksürmek
Konuşmak
Partiküllerin boyutu, mikron
Basil bulaşma süresi?
Dünya Sağlık Örgütü,
8 saat uçak yolculuğunu bulaşma için yeterli
kabul etmektedir.
O uçaktaki bütün yolcuların taranmasını
istemektedir.
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her
yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder.
(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)
TB hastası
TB Enfeksiyonu nedir?
TB Hastalığı nedir?
TB enfeksiyonu:
Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB
basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır.
Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir.
TB hastalığı:
TB basilinin organ ya da organlarda aktif
ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem
sistemik hem de o organ ya da organlara ait
semptom ve bulgular ortaya çıkar.
Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevi, 2002
Bulaşma
Primer
tüberküloz
Latent*
tüberküloz
Yeniden aktifleşen
tüberküloz
2 yıldan sonra
hastalanma
%5
6-8 haftada cilt
testi
pozitifleşmesi
6 ayda
kendiliğinden
iyileşme
2 yıl içinde
hastalanma
%5
Birlikte
HIV infekiyonu var,
her
yıl hastalanma %10
*Latent: şu anda aktif değil, fakat aktifleşebilme yeteneğine sahip
ENFEKSİYON
İmmünolojik yanıt 2-10 haftada oluşur.
Yerel immünolojik olaylar:
Makrofajların basilleri yutması,
Makrofajların antijenleri T lenfositlere sunması
T lenfositler lenfokinler salar
Yeni makrofajları olay yerine gelir
Makrofajlar aktifleştirir.
Nekroz oluşur.
Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitifleşir.
Türkiye’de
TB Enfeksiyonu kararı
BCG aşısı
yapılmamışlarda TCT:
10 mm ve üstü
BCG aşısı olanlarda
TCT: 15 mm ve üstü
Bağışıklığı
baskılanmışlarda TCT: 5
mm ve üstü
Enfeksiyon tanısında kullanılan yeni testlerle saptananlar
Tüberkülozda
Enfeksiyon ve Hastalığın karşılaştırılması
Latent enfeksiyon
Aktif hastalık*
•Pozitif tüberkülin cilt
testi (TCT)
•Pozitif tüberkülin cilt
testi (TCT)
•Negatif balgam
yayma/kültür
•Pozitif balgam
yayma/kültür
•Negatif göğüs röntgeni
•Pozitif göğüs röntgeni
•Semptomsuz
•İlerleyici semptomlar
•Bulaştırıcı değil
•Bulaştırıcı
* Aktif hastalık olarak, yayma pozitif akciğer tüberkülozu örneği kullanılmıştır.
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler:
Hastaya ait:
•
•
•
•
Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil sayısı (yayma pozitifliği)
Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık, sulu balgam)
Basilin canlılığı (antimikrobiyal ilaçlar)
Basilin virulansı
Ortama ait:
• Ortamın sık havalandırılması
• Ultraviyole, güneş ışığı
• Kaynağa yakın olma
Kişiye ait:
•
•
•
•
Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, vs.)
Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar
Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre
Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)
TB hastalığının 2 şekli vardır.
Birincil TB: çocuklarda enfeksiyon ile birlikte plevraya
komşu granülom ve hilusta granülom yapmış lenf bezi
olur. Olguların büyük çoğunluğunda bu granülomlar
kendiliğinden düzelir.
İkincil TB. Genellikle erişkinlerde, ilk enfeksiyonun
yeniden aktifleşmesi ile olur. Genellikle de sağlık
durumundaki bir kötüleşme ile birlikte ortaya çıkar.
Tipik görünümü, akciğer üst bölgelerinde tutulum olur,
kavite görülebelir.
Birincil Tüberküloz (Ghon Kompleksi)
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html
İkincil tüberküloz (erişkin tipi tüberküloz)
Sol akciğer üstte
kavite, sol altta, sağ
orta ve üstte
infiltrasyonlar, sağ
ortada küçük kavite.
Akciğer apeksinde kavite ve
çevresinde infiltrasyon
pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html
Akciğerlerin üst bölgelerini tutan kavite ve
infiltrasyonla kendini gösteren tüberküloz
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html
Tüberkülozun en sık tuttuğu organlar
Lenf bezleri
Akciğerler
Omurgalar
Böbrekler
Omurgayı tutan tüberküloz
1
2
Tüberkülozun patolojik
görünümü:
3
1. Granülom
2. Granülom merkezinde
kazeifikasyon nekrozu
3. Dev hücre ve lenfositler
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html
Milier tüberküloz
(kanla yayılan, yaptığı ince tanecikli görünümü
kuş yemine benzeyen)
pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html
Milier tüberküloz
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 1
Toplum
Enfekte nüfus
Hastalar
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 2
Her yıl enfekte 625 kişiden 1 kişi hastalanır.
Toplum=72 milyon
Enfekte nüfus=12,5 milyon
Hasta=
20 bin
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 3
Her olgu için 3 yeni enfeksiyon = 60.000
Her 12 enfeksiyondan 1’i hastalanır = 5.000
Toplum=72 milyon
Enfekte nüfus=12,5 milyon
60 bin
Hasta=
20 bin
5 bin
TB hastalarının yaş dağılımı
TB hastalığı bir toplumda sık ise
Hastaların çoğu gençtir.
Toplumda TB hastalığı azaldıkça
Hastaların çoğu ileri yaşlardadır.
TB hastalarında ölüm olasılığını
artıran unsurlar
Geç tanı konulması (hastaya ya da doktora ait
gecikmeler),
Hastalığın yeri, yaygınlığı,
Hastalığın komplikasyonları
Etkisiz tedavi
HIV ve diğer ek hastalıkların varlığı
DÜNYADA VEREM HASTALIĞININ
DURUMU
• Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri verem mikrobu ile
enfektelidir. Bu insanların %10’u yaşamlarını bir
döneminde vereme yakalanacaklardır
• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) "Küresel Tüberküloz
2012 Raporu"na göre dünya genelinde Tüberküloz
insidans, prevalans ve mortalite hızları düşmektedir. Buna
rağmen küresel TB yükü halen çok yüksektir. 2011
yılında 8,7 milyon yeni vaka ve 1,4 milyon TB’den
ölüm olduğu anlaşılmıştır. Ölümlerin 430.000’i HIV
pozitif tüberküloz hastalarıdır
• Dünya genelinde insidans, prevalans ve mortalitenin en yüksek
olduğu bölgeler Afrika ve Güney Doğu Asya bölgesidir
• Türkiye 53 ülkeden oluşan DSÖ Avrupa bölgesinde yer
almaktadır. Avrupa bölgesinde insidans hızı ortalaması yüz binde
42’dir.
• Dünyadaki TB vakalarının yaklaşık %40’ı Hindistan ve Çinde
bulunmaktadır.
• TB olgularının %80’i yüksek TB yüküne sahip 22 ülkede
bulunmaktadır.
Tablo 1 .DSÖ Bölgelerine Göre Tahmini TB Hastalık Yüklü,
2011 (Yüzde bin Nüfusta)
BÖLGE
Afrika Bölgesi
Amerika bölgesi
Doğu Akdeniz Bölgesi
Avrupa Bölgesi
* TÜRKİYE
Güney Doğu Asya Bölgesi
Batı Pasifik Bölgesi
DÜNYA GENELİ
Mortalite
Prevalans
İnsidans
26
2,2
16
5
0,72
26
6,9
14
393
35
170
56
24
271
138
170
262
28
109
42
24
189
92
125
*Türkiye Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa Bölgesinde yer almaktadır.
• DSÖ Küresel Tüberküloz 2012 raporu verilerine göre
Türkiye’nin 2011 yılı TB nokta prevalans hızı yüz binde 24,
insidans hızı yüz binde 24, mortalite hızı yüz binde 0,72 ve
vaka bulma hızı yüzde 85’tir.
Tablo 2 .DSÖ Bölgelerine Göre TB Vaka Hızları ve Tedavi
Başarıları
BÖLGE
Vaka Bulma
hızı (%) (2011)
Yeni Yayma
(+)olgularda Tedavi
Başarısı (2012)
Afrika Bölgesi
Amerika bölgesi
Doğu Akdeniz Bölgesi
Avrupa Bölgesi
* TÜRKİYE
Güney Doğu Asya Bölgesi
Batı Pasifik Bölgesi
DÜNYA GENELİ
61
84
62
76
85
62
81
67
82
75
88
67
91
88
93
87
TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞININ
DURUMU
• Türkiye’de yılda yaklaşık 16 bin yeni verem hastası ortaya
çıkmaktadır.
• 2011 yılında verem savaşı dispanserlerine kayıtlı toplam TB
vakası sayısı 15.679’dur. Hastaların %92’si (14.417 kişi ) yeni TB
olgusu %8’i (1.262 kişi ) önceden tedavi görmüş olgulardır.
• Toplam 15.679 hastanın 9.182’si (% 58,6) erkek, 6.497’si
(%41,4) kadındır.
• Hastaların % 1,3’ü (202 kişi) yabancı ülke doğumlu hastalardır.
• Hastaların 9.909’unda (% 63,2 ) akciğer tüberkülozu varken,
5.770’inde (% 36,8) akciğer dışındaki organlar (lenf bezleri, plevra,
kemik, böbrek, beyin vb )tutulmuştur.
HEDEFLER
Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk
sağlığı açısından öncelikli hedefleri;
 Hastalığın bulaşmasını önlemek,
 Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak,
 Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak,
 Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak.
Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun
ve devamın sağlanması gereklidir.
TEDAVİ HEDEFİ:*
Standart tedavi rejimlerini kullanarak balgam
yayması pozitif hastalarda %85 KÜR sağlamak.
TANI HEDEFİ:*
Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz
olgularının % 70’ ini bulmak.
*Dünya Sağlık Örgütünün 2005 yılı için önerdiği hedefler
TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ
TANI
BİLDİRİM
TEDAVİ
İZLEM
SONLANDIRMA
RAPORLAMA
TANI - Semptomlar
Solunum Sistemi Bulguları
Sistemik Bulgular
•Öksürük (2-3 hafta)
•Ateş (intermittan)
•Balgam çıkarma
•Gece terlemesi
•Hemoptizi
•İştahsızlık, halsizlik
•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı
•Kilo kaybı
•Nefes darlığı
•Hastalığın olduğu organa
özgün bulgular (LAP,
idrarda kan görülmesi,
eklemde şişlik, gibi)
•Ses kısıklığı
TANI - RADYOLOJİ
AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
*PA akciğer
filmlerinin aktif TB
tanısında duyarlılığı
%70-80, özgüllüğü
%60-70 tir.
*Okuyucular arasında
değerlendirme
farkları vardır.
*Yalnız radyoloji ile
TB tanısı konulamaz.
Her iki üst akciğer alanında
tüberkülozu düşündüren görünüm.
TUVSDF
Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Okunması
Ciltteki kabarıklığın çapı milimetre olarak kaydedilir.
TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD)
Cilt içine enjeksiyon yapılır.
48-72 saat sonra
oluşan kabarıklık ölçülür.
•PPD testinin pozitif olması mikrobu aldığımızı gösterir.
•Kesin hastalığı göstermez.
•Verem (BCG) aşısı olanlarda da test pozitif olabilir.
TUVSDF
Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi
BCG’lilerde
0-5 mm
Negatif kabul edilir.
6-14 mm
BCG’ye atfedilir.
15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon).
BCG’sizlerde
0-5 mm
Negatif kabul edilir.
6-9 mm
Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra
tekrarlanan testte 6-9 mm negatif,
10
mm ve üzeri pozitif kabul edilir.
10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon).
Neden tüm tüberkülozlu hastalar
dispansere kaydedilerek izlenmeli?
•Temaslı muayenelerinin yapılabilmesi
•Gerekenlerin ilaçla korunması
•Hastanın tedaviye uyumunun sağlanması
•Düzensiz tedaviyle direnç gelişmesinin önlenmesi
•Tedavi izleminde standartlara uyulabilmesi
•Tedavinin sonuçlandırılması
•Enfeksiyon bulaşma zincirinin kırılması için.
Hastalığın olduğu organ
Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan
hastalık (parankimde tutulum olmadan plevra
efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi
akciğer dışı kabul edilir)
Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi
dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB
gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve
klinik bulgusu olan hastalar
Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer
dışı hastalık olabilir.
TEDAVİ
İlaç Tedavisinin İlkeleri:
1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi,
2- Çoklu ilaç kullanılmalı,
3- İlaçlar düzenli kullanılmalı,
4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı.
 Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır.
 Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık
ortadan kalkar.
Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar
İzoniyazid (H)
Rifampisin (R)
Pirazinamid / Morfozinamid (Z)
Streptomisin (S)
Etambutol (E)
TEDAVİ
OLGU TANIMI
BAŞLANGIÇ
DÖNEMİ
İDAME
DÖNEMİ
Yeni olgu
4 ay HR
Çocuk TB*
2 ay HRZE ya
da HRZS
2 ay HRZ
Menenjit, milier,
kemik-eklem TB
Tedaviyi terkten dönenler
Nüks olgular
Tedavi başarısızlığı olanlar
Kronik olgular
2 ay HRZE ya
7-10 ay HR
da HRZS
2 ay HRZES +
5 ay HRE
1 ay HRZE
Uzmanlaşmış merkezlerde ikinci
grup ilaçlarla tedavi edilir
4 ay HR
*Çocuk tüberkülozunda, yayma pozitifse veya akciğer
filminde kavite varsa dörtlü tedavi başlanır.
Hastanın tedavisi sürerken hastaneye
yatırılması gereken durumlar:
 Genel durumun bozuk olması
 Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp
yetmezliği v.b..)
 Ağır ya da sık hemoptizisinin olması
 İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer
hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri
 Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye
uyumsuz hastalar
 Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar
İlaçların yan etkileri
Minör yan etkiler:
 Karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık (Rifampisin)
 Cilt reaksiyonları (İzoniyazid, Rifampisin)
 Periferik nöropati (İzoniyazid)
 Artralji (Pirazinamid)
 Grip-benzeri tablo (Rifampisin)
Bu durumlarda ilaçlar kesilmez.
Majör yan etkiler
 Hepatit (İzoniyazid, Rifampisin, Pirazinamid)
Karaciğer enzimlerinin, normal üst sınırın üç katından fazla
olması durumunda bütün ilaçlar kesilir. Normal değere
düşünce tüm ilaçlara tekrar başlanır. Tekrar yükselirse
uzman merkeze gönderilir.
 Görme bozukluğu (Etambutol)
Hastanın muayenesinde, görme bozukluğunun ilaca bağlı
olduğu gösterilirse bir daha etambutol verilmez.
 Baş dönmesi ve işitme kaybı (Streptomisin)
Yaşlılarda daha sık görülür ve streptomisin bir daha
verilmez. KBB muayenesi gereklidir.
 Ciltte veya yaygın hipersensitivite reaksiyonları
(Streptomisin, Rifampisin, Pirazinamid)
En sık cilt döküntüsü ve ateş görülür. Döküntüler
genellikle eritematöz ve kaşıntılıdır. Ekstremitelerden çok
gövdeyi tutar. Nadiren anafilaktik şok gelişebilir. Bütün ilaçlar
kesilerek hastaneye sevkedilmeli, desentizasyon uygulanarak,
allerjik olmayan yeni bir tedavi başlanmalıdır.
 Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok
ve trombositik purpura (Rifampisin)
Hastaneye sevkedilerek, ciddi tablonun tedavisinin
yapılması ve TB tedavisi için bir daha rifampisin verilmemesi
gerekir.
Çok İlaca Direnç Nedir?
İngilizce’de Multi-drug Resistance (MDR)
•TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin
ikisine birden direnç olmasıdır.
•Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir.
•Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer,
bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç
direnci söz konusudur.
•Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart
birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür.
ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen
Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup
ilaçlarla tedavi edilmektedirler.
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz
Duyarlı TB
Tedavi başarısı % 95-98
Tedavi süresi
6 - 8 ay
İlaç maliyeti
100 $
İlaç toksisitesi
Ölüm riski
İşgücü kaybı
Dirençli-TB
% 56-80
24 ay
10 000 $
az
az
çok
çok
kısa
uzun
ÖZEL DURUMLARDA
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
GEBELER
Tüberküloz tanısı aldığında hemen tedavi başlanmalıdır.
Tüberküloz tedavisi sırasında gebelik oluşması, gebeliğin
sonlandırılmasını gerektirmez.
Streptomisin kontrendikedir.
Pirazinamidin bebeğe etkileri iyi bilinmemektedir. Eğer
pirazinamid kullanılmazsa H,R,E ile 9 aylık tedavi önerilir.
Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisi görüyorsa gebelik
sonlandırılmalıdır.
EMZİREN KADINLAR
• Süt verme döneminde tüm ilaçlar güvenle kullanılabilir.
• Anne sütündeki düşük konsantrasyonlar, bebek için
toksik değildir ve koruyucu etkisi de yoktur.
• Annenin maske takarak bebeği emzirmeyi sürdürmesi
önerilir.
• Annenin balgam yayması pozitifse, doğan bebek tetkik
edilir. Hastalık saptanmazsa INH koruyucu tedavi başlanır
ve kontrollerle 6 aya tamamlanır. Koruyucu tedavi sonunda
tüberkülin cilt testi negatifse bebeğe BCG uygulanır.
Oral kontraseptif kullanan hastalar
•Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır.
•Başka bir yöntem uygulaması önerilir veya östrojeni yüksek
olan (50 mikrogram) bir kontraseptif kullanması söylenir.
Kronik karaciğer hastalığı olanlar
•Hastanede tedavi edilmesi önerilir.
•Semptomların yakın takibi ve düzenli karaciğer fonksiyon
testleriyle izlem yapılmalıdır.
•İzoniyazid, rifampisin ve pirazinamid hepatotoksik olabilecek
ilaçlardır.
•Alkol mutlaka yasaklanmalıdır.
Çocukluk Çağı Tüberkülozu
Çocukluk çağı tüberkülozunun sık görülmesi, toplumda
tüberküloz enfeksiyonunun yayılmasının sürdüğünü gösterir.
Erişkin bir TB hastasının temaslı muayeneleri yapılırken,
çocuklar dikkatli değerlendirilmelidir.
Yaş küçüldükçe (özellikle 5 yaş ve altı), enfeksiyondan
hastalık gelişme olasılığı daha fazladır.
Hematojen yayılım daha sıktır. Milier TB ve menenjit TB
gibi önemli hastalık şekilleri bu yaşlarda daha fazla görülür.
Çocuklarda basil sayısı az olduğundan, bu hastaların
bulaştırıcılığı da azdır ve bakteriyolojik tanı olasılığı daha
düşüktür.
Çocukluk Çağı Tüberkülozunda Tanı-1:
Semptomlar: Ateş, kilo almanın durması veya azalması,
öksürük, halsizlik, iştahsızlık, gece terlemesi, hışıltılı
solunum, vb..
Temas öyküsü: Aile içinde veya yakın çevrede, bulaştırıcı
tüberküloz hastasının bulunması önemli bilgidir.
Risk faktörleri: Temas öyküsü dışında; HIV pozitifliği,
bağışıklıkta bozukluk, diyabet, kronik böbrek yetmezliği,
lenfoma, v.b..
Fizik muayene: Akciğerlerde dinleme bulguları,
hepatosplenomegali, özellikle boyunda lenfadenomegali,
karında asit veya kitle, MSS bulguları, eritema nodozum,
eklemlerde hassasiyet, v.b..
Çocukluk Çağı Tüberkülozunda Tanı-2:
Tüberkülin cilt testi: Enfeksiyondan sonraki 3-8 haftada
test pozitifleşir.
Radyolojik bulgular: PA ve yan akciğer grafilerinde hiler
veya paratrakeal büyümüş lenf bezleri, infiltrasyon,
atelektazi, milier görünüm, plevra efüzyonu, konsolidasyon,
nadiren kavite görülebilir.
Bakteriyolojik inceleme: Üç gün alınacak spontan veya
indüklenmiş balgam, açlık mide suyunun ARB incelemesi
yapılır.
Çocuklarda, bu bulgulardan birkaçının varlığında,
uzman merkeze gönderilerek tanısı sağlanmalıdır.
?
Hangi hastaların düzenli tedavi
olacaklarını, hangilerinin olmayacaklarını
başlangıçta belirlemek her zaman
mümkün değildir.
İZLEMDE TEK
STANDART
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ
TEDAVİ
Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?
Görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her
doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu
görevli, eğitim almış ve denetlenen bir
kişidir. Böylece hastanın tedaviye uyumu
garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin
olunur.
Neden DGT?
• Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır.
• Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun
bulaşması için yeterlidir.
• Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca
kendilerini korumaları olanaksızdır.
Bu nedenle hedefimiz:
• Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak,
• Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki
kişilere bulaştırmalarını önlemek.
DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların
tedaviye uyumsuz olabilmeleridir.
•En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin
zorluğu,
•Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde
şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme,
•Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam,
yaş, cinsiyet gibi değişkenler,
•Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb.
Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz
kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda
bırakmanın olası sonuçları
•
•
•
•
Hastalık tablosunun tekrarlanması,
İyileşememe,
Bulaştırıcılığın devam etmesi,
İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli
mikrobun diğer kişilere bulaşması,
• Ölüm olasılığının artması,
• Tedavi maliyetinin artması.
Tedavinin garantisi= DGT
Gözetim yerleri
Dispanser:
Dispansere yakın bölgede oturan ve ulaşabilecek
hastaların ilaçları dispanserde içirilmelidir.
Hasta, her gün dispansere gelerek ilaçlarını doktor,
hemşire, sağlık memuru gözetiminde içer.
Hafta sonu için verilen ilaçlarını, evinde bir aile üyesi
gözetiminde içer.
Gelmesi güç, dispansere yakın oturan hastalara
gidilerek gözetimli ilaç içirilir.
AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİ
Aile sağlığı merkezine yakınında oturan hastaların
gözetimlerini, Aile sağlığı merkezinde belirlenmiş
gözetim elemanları yapar.
Yapılan gözetim planına uygun olarak; Aile sağlığı
merkezinde, hastanın evinde veya belirlenmiş
başka bir yerde ilaçlar gözetimli olarak içirilir.
Aksaklıklarda gecikilmeksizin hasta ve dispanser
aranarak çözüm yolları araştırılır.
Tüberküloz hastalarının tedavisi, tüm
sağlık çalışanlarının görevidir.
Diğer gözetim yerleri ve şekilleri
Dispanser veya Aile sağlığı merkezine yakın
oturmayan hastalarda toplum sağlığı birimindeki
ebelerinden yardım alınabilir.
Yakınlarda hiçbir sağlık kuruluşu veya çalışanı
yoksa muhtar, imam, öğretmen, bakkal, vb. kişiler
gözetmen olarak eğitilerek görevlendirilebilir.
Bir aile üyesinin gözetmen olarak seçilmesi, en son
tercih edilmelidir. Yeterli şekilde objektif olmayabilir.
DGT’nin İzlenmesi ve Denetimi
Her hasta ayda bir kez dispanserde kontrol edilir.
Balgam tetkiki, yakınmaların sorgulanması, akciğer
filminin değerlendirilmesi yapılır ve DGT uygulaması ile ilgili
sorun olup olmadığı araştırılır.
Rutin görüşmeler dışında, her hangi bir zamanda hasta
veya gözetmen ziyaret edilerek ilaç sayımı ve form kontrolü
yapılabilir.
Hastanın ilaç içmeye gelmemesi durumunda hasta ve
dispanser aranarak, sorunun nedeni ve çözümü için çaba
sarfedilir.
Dispanserde Kontrol Muayeneleri
 Tedavileri süresince her ay kontrol edilir.
 Yakınmalarının durumu, ilaç yan etkileri, fizik bulgularında
değişiklik olup olmadığı araştırılır.
 Mutlaka balgam yaymasına bakılır. Olanak varsa akciğer
filmi çekilir.
 Ciddi bir sorunla karşılaşıldığında uzman bir merkeze
danışılır veya gönderilir.
Tedavi sonrası izlem
 Tüberkülozla ilgili yakınmaları olduğunda hemen
dispansere başvurması öğütlenir.
Hiç yakınması olmasa da, tedavi sonrası 3, 6, 12 ve 24.
aylarda dispansere kontrole gelmesi söylenir (ilk iki yılda
nüks olasılığı daha yüksek olduğundan).
Tüberkülozdan Korunma
• Toplumsal korunma
Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları
bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi
ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak
• Kişisel korunma
BCG ile aşılama
İlaçla koruma (kemoprofilaksi)
BCG ile aşılama
• Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda
%80’e varan oranlarda bulunmuştur.*
• Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir,
ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler
vardır.**
• Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden
milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza
karşı etkinliği vardır.
*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983
**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands
Tuberculosis Association, The Hague (1991)
BCG aşısının bırakılması için
gereken kriterler:
• Son üç yılda yayması pozitif hasta sayısının
yılda yüzbinde 5’den az olması.
• Son beş yılda, beş yaş altındaki çocuklarda
TB menenjit görülme sıklığının yılda on
milyonda birden az olması.
• Yıllık enfeksiyon riskinin % 0,1’in altına
inmesi.
IUATLD. Tuber Lung Dis 1994; 75:179-180
(Criteria for discontinuation of vaccination programmes using
bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with low prevalence of tuberculosis.)
İlaçla koruma nedir?
• Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB
hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma
olasılığını azaltmak için,
• Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif
tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için
riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir.*
• Genellikle İzoniyazid kullanılır.
• Günlük doz çocuklarda 10 mg/kg (max.300 mg),
erişkinlerde 5 mg/kg (genelde 300 mg)’dır. Genelde
toplam koruma tedavi süresi 6 aydır (bazı durumlarda
daha uzun koruma önerilir).
* Crofton J, Horne N, Miller F, Clinical Tuberculosis Second Edition, 1999; 197
Sonuç olarak;
• Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha
genç olanlara,
• 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara,
• Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara (aktif
hastalık ekarte et),
• TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG
yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve
pozitifleşme),
• TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif
kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz, KBY,
diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri, gastrektomi,
uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı gibi…)
İLAÇLA KORUMA öneriyoruz.
Tüberküloz Kontrolünde İlaçla Koruma
Her yıl, bulaştırıcı tüberküloz hastaları yeni enfekte insanlara
neden olacak, toplumdaki diğer enfekte insanlarla birlikte bir yıl
sonra yine benzer sayıda hasta görülecektir.
TB hastalarının erken bulunup etkili tedavisiyle, yeni enfekte
olanların sayısı azaltılabilir. Ancak büyük olan daha önce enfekte
olmuş insan popülasyonuna müdahale edilmezse, hastalığa
yakalananların sayısındaki azalma sınırlı olacaktır.
Özellikle temaslılar ve hastalık için risk grubunda olanlara,
program dahilinde ilaçla koruma verilirse; korumanın etkinliğini
%60 varsayarsak, bir sonraki yıl çok daha az hasta çıkmasını
sağlayabiliriz.
ABD’de 15 yılda hastalık insidansındaki %50’den fazla azalışın
en büyük nedeni, yaygın yürütülen ilaçla koruma programıdır (Her
yıl 2 milyon kişiye ilaçla koruma hedeflenmişti).*
* Ferebee ve arkadaşları (USPHS)
Temas yakınlığına göre bulaşma
• Ev içi temasta
• Yakın arkadaşlıkta
• İş arkadaşlığında
%20
%3,7
%0,3
Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in
Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107
Temaslı muayenesinin önemi
Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda:
• Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş,
• %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir.
Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families
with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331
Temaslı muayenesinde zaman
• Tüberküloz hastasına tanı konulur konulmaz,
temaslılarının ilk muayeneleri zaman geçirilmeden
yapılmalıdır.
• Tanı konulduğu günden 3 ay öncesine kadar olan
temas durumları da incelenmelidir.
• Temaslıların üçer ay ara ile tekrar muayenelerinin
yapılması gereklidir.
• Temaslı muayenelerinin en önemli unsuru eğitimdir.
Hasta yakınlarına hastalık, bulaşma yolları, korunma,
belirtiler konusunda eğitimler verilmelidir.
Türkiye’de Tüberküloz Kontrolünde Aile
Hekimlerinden Beklentiler
TANI:
•Tüberküloz semptomlarını ve kliniğini bilir, tedaviye rağmen
geçmeyen öksürükte ve diğer belirtilerde tüberkülozu düşünmelidir.
•Tüberküloz tanısının bakteriyolojik olarak konulduğunu bilir,
imkanları ölçüsünde mikroskopi yapabilir.
•Tanı koyamadığı durumlarda VSD veya hastanelere zaman
geçirmeden gönderir.
•Hastaya tanı konularak tedavi başlanmasına kadar geçen süre ne
kadar fazla olursa, daha çok kişiye mikrobu bulaştıracaktır.
•Bölgesindeki risk gruplarını bilir, VSD ile işbirliği içinde muayene
olmalarını sağlar.
1
BİLDİRİM:
•Tespit ettiği Tüberkülozlu hastaları, İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne
isim, adres ve telefonları ile zamanında bildirir.
•Bölgesinde oturan ve kendisine bildirilmiş olan hastayı kayıtlarına
geçirir. Temaslılarının muayenesini sağlar.
•VSD ile işbirliği yaparak hastanın VSD’ye kaydını sağlar.
TEDAVİ:
•TB tedavisinde, belirlenmiş bir tedavi protokolü olduğunu bilir.
•Çoklu ilacın, yeterli süre kullanımı şartını bozacak tedavi
değişiklikleri yapmaz.
•Tedavi sırasında ilaç ekleme veya değiştirme yapmaz.
•İlaçların yan etkilerini bilir. Hastaların tedaviyle ilgili sorunlarını
çözmek için girişimde bulunur.
2
İZLEM:
•Tüberküloz hastasını VSD ile birlikte takip eder, tedaviye
uyumunu gözler.
•Doğrudan gözetimli tedavi uygulanan bölgesindeki hastanın
ilaçlarının içirilmesinde, personeliyle birlikte görev alır.
•Düzensiz tedavi olan tüberküloz hastasının iyileşemeyeceğini,
ilaçlara karşı direnç gelişebileceğini, daha fazla insana mikrop
bulaştıracağını bilir.
•Tedaviye uyumsuz hastaların takiplerinde daha dikkatli davranır
ve sahip olduğu tüm yetkileri kullanarak düzenli ilaç içimini
sağlamaya çalışır.
•İlaçla koruma uygulanan kişileri de aynı özenle izler ve onların
da tedavilerinin tamamlanması için VSD ile çalışır.
3
EĞİTİM:
•Bölgesindeki insanların tüberkülozla ilgili bilgi
gereksinimlerini en doğru şekilde karşılar.
•Çeşitli topluluklarda programlı TB eğitimi verir. En güncel
bilginin aktarılması için VSD’den destek ister.
AŞILAMA
•Bölgesindeki bebek ve çocukların Aşı Takvimine uygun
olarak BCG aşısı ile aşılanmalarını sağlar.
Sağlıklı nesiller için
ERKEN TANI
ETKİLİ TEDAVİ
4
Teşekkürler