Transcript Atriyal Fibrilasyon

Epidemiyoloji
• AF insidansı ilerleyen yaşla birlikte artar;| 55-64
yaş arasında her yıl için % 0,2-3, 85-94 yaş
arasında da %3,5 oranında yeni AF gelişir.
Histolojik ve elektrofizyolojik özellikler
• Kardiyak veya nonkardiyak bir nedenle meydana
gelen inflamasyon, fibrozis gibi bir atriyal
anormallik AF gelişimi için bir substrat görevi
görür
• AF’nin başlaması için sıklıkla bir tetikleyici olaya
ihtiyaç vardır. Bunlar ise, otonomik tonda
değişiklikler, atriyal duvar gerilimindeki akut
veya kronik değişiklikler, atriyal ektopik odaklar,
ve
lokal
faktörlerdir.
• AF reentrilerinin devamlılığı için kritik miktarda bir
atriyal dokuya ihtiyaç vardır. İlaçlar reentrinin dalga
boyunu artırarak, invaziv girişimler de atriyal segmentin
büyüklüğünü azaltarak AF’yi önlerler.
• Hayvan çalışmalarında, tekrarlayan AF ataklarının
sürekli AF gelişmesine neden olduğu gösterilmiştir
(yumurta-tavuk).
Bu
tekrarlayan
atakların
elektrofizyolojik etkileri, atriyal refrakterliğin belirgin
kısalması ve daha düşük kalp hızlarında, tekrar normal
düzeylere dönüşte kayıp şeklinde özetlenebilir
(elektriksel remodeling).
Uzamış
AF
atakları
atriyumda
mekanik
disfonksiyona neden olur. SR’nin sağlanmasıyla
bu fonksiyon bozukluğu 2-4 haftalık bir süre
içinde normale döner. Bu nedenle CV sonrasında
atriyal iyileşmede muhtemel bir gecikmeden
dolayı tromboemboli riski için önlem alınmalıdır
Hemodinamik etkiler
• Atriyal katkı (%20’lik strok volüm azalması)
• Düzensiz ve yüksek ventriküler hız (ventriküler
disfonksiyon ve taşikardi mediated KMP)
Semptomlar
• Semptomatik ve asemptomatik olabilirler.
Semptomlar yaşam kalitesinin bir göstergesidir ve
tedavi yaklaşımlarıyla şekillendirilebilinir...
AF’nin akut nedenleri
Akut nedenler tedavi edildiğinde AF tamamen
yok olabilir. Bunlar:
Akut alkol alımı (holiday heart syndrome)
Ak. MI
Ak perikarditis
Hypertroidizm
Pulmoner embolizm
Cardiyovasküler cerrahi
Diğer supraventriküler TK’lerle birlikte
AF’li hastaya yaklaşım
• Anemnez ve muayene
• Etiyoloji
• Tedavi
– SR’ne restorasyon için uygun zaman, ihtiyaç ve metod
değerlendirilmelidir.
– Antikoagulasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir.
– AF’de iken uygun ventriküler hız sağlanmalıdır.
Yeni başlangıçlı AF
• Hastaneye yatırma endikasyonları:
hemodinamik bozulma, ciddi semptomatik
aritmi, emboli riski, acil CV ihtiyacı
• Acil CV gerektiren durumlar:
Pulmoner ödem, AMI, USAP veya preexcited
AF varlığıdır.
• Acil CV endikasyonu yokluğunda, farmakolojik
hız kontrolü yapılmalıdır.
Hız kontrolü için kullanılan ilaçlar
•
Digoxin, istirahatta kalp hızını yavaşlatır fakat
maksimum etkiye birkaç saat sonra ulaşılır,
hiperadrenerjik* durumda kullanılmaz.
•
Beta bloker ve Ca antagonistleri*, sempatik
ton dikkata alınmaksızın, daha hızlı kontrol
sağlarlar.
• Sinüs ritmine ilk 24 saatte kendiliğinden dönüş
meydana gelebilir ve oldukca sıktır (2/3 hastada).
24 saati geçerse ve hele persistent karekter
kazanırsa (>1 hafta) bu dönüşüm nadirdir.
• Kendi başına sonlanan AF atakları sıklıkla
nükseder. Fakat bu nüks zamanı tahmin edilemez.
Dolayısıyla bu hastalar* için uzun dönem
antiaritmik ve antikoagulan tedavi gerekmeyebilir.
Fakat ciddi semptomatik ve emboli hikayesi
olanlarla, tromboemboli yönünden yüksek riskte
olanlar istisnadır ve tedavilerine başlanabilir.
Antiaritmik ilaç tedavisi
•
48 saatten az süren aritmili hastalarda veya
uzun süredir warfarin alan hastalarda SR’e
çevirmek için erken ilaç tedavisi düşünülebilir.
Çünkü böyle bir tedavi uygun zaman ve dozda
uygulanırsa SR’ne dönüşüm ihtimali yüksektir.
Bu tedaviye başlandıktan sonrada 48-72 saat
süreyle hasta elektrokardiyografik olarak takip
edilmelidir.
Antikoagulan tedavi
•
AF başlangıç
zamanı genellikle bilinemediği
için, CV öncesinde antikoagulan tedavi şiddetle
tavsiye edilir.
• INR’yi 2-3 arasında tutacak şekilde en azından 3
hafta warfarin, veya TEE rehberliğinde kısa süreli
antikoagulan uygulandıktan sonra CV uygulanır.
• CV sonrasında 3 veya 4 hafta warfarin
uygulanmalıdır. AF nüksü özellikle ilk 3 ayda sık
olduğu için, kontrendikasyon yokluğunda bu süre
için de antikoagulasyon uygulanması tavsiye edilir.
Rekürrent paroksismal AF
Antikoagulan tedavi:
Paroksismal ile persistent AF’de aynı strok
riski gösterilmiştir. Dolayısıyla böyle bir
hastada yaş 65’in üzerinde ise, HT ve altta
yatan bir kalp hastalığı varsa uzun süreli
warfarin endikasyonu vardır.
Rekürrent paroksismal AF
Antiaritmik tedavi
Çoğunlukla aritmi ortadan kalkmaz, sadece ortaya
çıkış aralıkları uzar. İntervallerin uzaması semptomları
azltır ancak tromboembolik kompliklasyonları önlediğini
gösteren bir çalışma yoktur.
Çünkü bu ilaçlar semptomatik atakları asemptomatik
hale getirerek tromboemboli ortamının maskelenmesini
sağlayabilirler.
Bu nedenle antikoagulasyon tedavisiyle ilgili olarak
karar, kanama veya stroke noktasında hekimin tercihine
bırakılır.
Persistent AF
Bu hastalarda SR’ni sağlamanın gerekliliği
tartışmalıdır. SR semptomları azaltır, fakat her
hasta
da
conversiyon
semptomatik
için
değildir.
antaritmik
Dolayısıyla
tedaviye
karar
verirken, buna duyulan ihtiyaç ve yan etkileri göz
önünde bulundurulmalıdır.
Persistent AF
Cardioversiyon
Acil bir endikasyon olmadıkca, SR’nin
sağlanması yeterli antikoagulasyondan sonra
yapılmalıdır.
Farmakolojik
konversiyon
vakaların %10-30 unda başarılıdır. Elektrikli
CV’de 300 J uygulanır. Bifazik dalgalı
defibrilatörlerle daha az
enerji vermek
mümkündür.
Persistent AF
Cardioversiyon
• Antiaritmik ilaçla conversiyon başarılı olmayabilir
ama bu ilaç SR’nin devamında etkili olabilir.
Dolayısıyla
CV,
antiaritmik ilaç kullanımıyla
birlikte tekrarlanabilir.
• Elektrikli CV ile SR sağlanamaz veya sağlandığı
halde hemen geri dönerse,
şoklardan önce IV
ibutilide kullanımı SR’nin restorasyonu ve bunun
devam etmesi ihtimalini artırır.
• Tüm bu önlemlere rağmen hala dönmezse transvenöz
internal CV başarılı olabilir.
Persistent AF
Hangi antiaritmik ajan SR devamlılığının sağlanması
için iyidir? Buna cevabı, ilacın özelliklerinde, yan
etkilerinde, ve yapısal bir kalp hastalığı varlığında
onların ne denli güvenle kullanılabildiğinde saklıdır.
Konuyla ilgili yapılmış, mukayeseli çok az çalışma
vardır. Mevcut çalışmalar, SR’nin devamlılığında,
amiadaronun, hem propofenona hem de sotalola
üstün olduğunu göstermiştir. Ayrıca, şu ana kadar,
yalnızca
dofetilide ve anmiadaronun kalp
yetmezlikli hastalarda mortaliteyi artırmadığı
gösterilmiştir.
Persistent AF
• AF’nin nüksleri sıklıkla ilk 3 ayda oluyordu.
CV’den sonraki AF’siz dönem 3 aydan fazla
ise, genellikle aynı tedavi rejimiyle elektriksel CV
uygulanır.
• Özellikle aritmiyle ilişkili semptomlar minimalse,
yeterli antikoagulasyon ve hız kontrolünün
sağlanmasıyla AF’nin kabul edilmeside alternatif
bir tedavi yaklaşımı olarak görülmelidir
Persistent AF
Uzun süreli antikoagulasyon
INR için tavsiye edilen aralık 2-3 dür.
Tromboemboli risk stratifikasyonunda
kullanılan klinik risk faktörleri ise;
Strok ve TIA hikayesi,
HT,
>70 yaş,
DM,
KKY.
Persistent AF
• Stroku önlemede aspirinin etkinliği tartışmalıdır.
Çalışma sonuçları birbirini desteklememektedir.
• Klinik risk faktörü olan hastalarda, Aspirin ile
birlikte mini doz warfarin uygulanmasının, stroku
önlemede yetersiz kaldığı gösterilmiştir.
• İnme riskinin düşük olduğuna inanılan bir grup
hastada yalnızca 325 mg aspirinin
etkileri
incelenmiş. Sonuçta, inme oranını her yıl için %2,2
olarak bulmuşlar. Fakat HT’lu subgrupta bu oranı
çok daha yüksek olarak bulmuşlar. Bu çalışma,
plasebo kontrollü olmadığı için, aspirinin tedavisiz
yaklaşıma üstün olduğunu göstermemektedir.
Persistent AF
• Tüm AF’li hastalar,
şayet 65 yaşının üstünde ise,
klinik risk faktörlerine sahipse,
warfarine kontrendikasyon yoksa,
uzun süreli warfarin almalıdır.
• Risk faktörlerinin yokluğunda, yalnız aspirin veya
ilaçsız yaklaşım yeterli olabilir.
• İleri yaş, antikoagulan tedavi alan hastalarda hem
kanama hem de inme için bir risk faktörüdür.
Karar verirken...
Persistent AF
Kalp hızı kontrolü
• Persistent AF’lilerde farmakolojik hız kontrolünde
gaye, kalp hızındaki ani değişikliklerle ilgili
semptomları minimize etmek ve normal günlük
aktiviteler sırasında aşırı TK meydana gelmesini
önlemektir.
• Digoxin yaşlı ve sedanter yaşam süren hastalarda
yeterli olabilir fakat eforda yetersizdir. Bu konuda
beta bloker, verapamil ve diltizam çok daha
etkilidir.
İlaca refrakter atriyal fibrilasyon
Persistent
AF
ve
sistolik
disfonksiyon
kombinasyonu ventriküler hızın kontrolünü
zorlaştırır.
Bu durumda digoxin sıklıkla
etkisizdir; diğer ilaçlarda sahip oldukları negatif
inotropik etkilerinden dolayı sakıncalıdır. Kontrol
edilemeyen düzensiz kalp hızı semptomları
artırdığı gibi KMP’ye de yol açabilir. Bu tür
hastalarda AVN’a uygulanan RF ablasyon ve
pacemaker tedavisinin, kontrollü olmayan
çalışmalarda, yaşam kalitesini artırdığı ve
ventriküler fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir.
İlaca refrakter atriyal fibrilasyon
Uygulanan diğer tedaviler
• Fokal ablasyon
• Maze operasyonu
• Pacemaker tedavisi
• İmplantabl atriyal defibrilatör