Transcript 37-) LENFÖDEM KLİNİĞİ VE TEDAVİ MODALİTELERİ

LENFÖDEM
KLİNİĞİ VE TEDAVİ
MODALİTELERİ
Prof. Dr. Haşim ÜSTÜNSOY
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD
Fleboloji Kongresi Ocak 2012 İstanbul
Tanım

Lenf sıvısının dokulardan yeterli şekilde
emilememesi sonucu oluşan gözle görülen
ve elle hissedilen şişlik durumuna
lenfödem adı verilir.
Klinik Bulgular
Lenfödemin en belirgin bulgusu şişliktir.
 Ödem sıvısının subkutan bölgede
depolanmasına bağlı ortaya çıkar.
 Genellikle perimalleolar bölgenin
distalinden başlar.
 Daha sonra bilek çevresine yayılır.
 Genellikle ayak dorsalinin üstündeki
metatarsal bölge tutularak karakteristik
“buffalo hörgücü” görüntüsü oluşur.


Bu erken dönemlerde artmış vaskülariteye
bağlı hafif yükselmiş cilt ısısıyla beraber
pembe bir renk değişikliği görülebilir.
Geç dönemlerde dokuda kronik interstisyel
sıvı toplanmasına bağlı inflamatuar bir
cevap gelişir.
 İnflamatuar cevap ve azalmış lenfatik akım
lipogeneze ve yağ birikmesine sebep olur.
 Bu da artmış fibrosit aktivasyonuna ve
konnektif doku büyümesine yol açar.

Böylece fibrosis ile sert bir subkutan doku
oluşur.
 Bunlara adipoz dokudaki hipertrofi eşlik
eder.
 Başlangıçta yumuşak olan şişlik zamanla
sert bir hale gelir.
 Hiperkeratoz ve likenifikasyon görülebilir.
 Bu dönemden itibaren tam bir geriye
dönüş sağlanamaz.

Bu evreden sonra hastalar sık lenfanjit
atakları, fungal enfeksiyonlar ve ağrı
şikayetleriyle başvurabilir.
 “Portakal kabuğu” görünümü oluşabilir.

2003 yılında International Society of
Lymphology lenfödemdeki şişliği 4 sınıfa
ayırmıştır:
 Evre 0: Latent veya Subklinik Evre: Lenf
transportu bozulmasına rağmen henüz
şişlik görülmemektedir.Bu dönem ödem
ortaya çıkmadan önce aylar veya yıllar
sürebilir.


Evre I: Protein içeriği nispeten
yüksek olan sıvının erken
akumulasyonu. Ayak elevasyonu
ile şişlik azalır. Şişlik gode
bırakabilir.

Evre II: Doku fibrozisi gelişmeye
başlar. Gode olabilir veya
olmayabilir. Tek başına ayak
elevasyonu nadiren şişliği azaltır.

Evre III: Gode bırakmayan lenfostatik
elefantiasis oluşur. Akantosis, yağ
depolanması ve siğil oluşumu gibi trofik
deri değişiklikleri gelişir.



Her ne kadar şişlik tek başına şiddetli
rahatsızlığa sebep olmasada bu hastalar
toplanan sıvıda artan mikrobial proliferasyona ve
deri bütünlüğünün bozulmasına bağlı
tekrarlayan sellülit atakları gelişimine eğilimlidir.
Lenfatik damarların ileri destrüksiyonuna bağlı
lenfanjit de sıktır, böylece ödem kötüleşir.
Diğer deri değişiklikleri hiperkeratoz,
papillomatozis ve deride çöküntülerdir.
Kronik lenfödemin nadir bir komplikasyonu
lenfanjiosarkom, Kaposi sarkomu veya
lenfoma gibi tümörlerin gelişimidir.
 Kronik lenfödeme bağlı ortaya çıkan
lenfanjiosarkom olan Stewart-Traves
sendromunun ortalama sağkalım süresi 19
aydır.

TEDAVİ MODALİTELERİ

KONSERVATİF (NONCERRAHİ) TEDAVİ

CERRAHİ TEDAVİ
KONSERVATİF TEDAVİ
HEDEF:
 Ekstremite büyüklüğünü azaltmak
 Hastalığın ilerlemesini sınırlandırmak
 Tekrarlayan lenfanjit ve sellülit ataklarını
engellemek

KONSERVATİF TEDAVİ

KORUYUCU TEDAVİ

MEKANİK REDÜKSİYON

MEDİKAL TEDAVİ

İLAVE TEDAVİLER
KORUYUCU TEDAVİ





Lenfatik damarların irreversible fibrozisi ortaya çıkmadan
önceki erken dönemlerde lenfödemi tedavi etmek
nispeten kolaydır.
Koruyucu önlemler alarak sekonder lenfödem oluşması
engellenmelidir.
Filaryal enfeksiyonlarda uygun antiparasiter tedaviye
erken dönemde başlanmalıdır.
Malign hastalıklarda lenf nodu diseksiyonu mümkün
olabildiği kadar sınırlandırılmalıdır.
Sekonder enfeksiyonlardan korunmak için dikkat
gösterilmeli, eğer enfeksiyon gelişirse süratle tedavi
edilmelidir.
MEKANİK REDÜKSİYON

Nonoperatif tedavinin ana basamağı
ekstremitedeki gode bırakan ödemi
azaltmaktır. Bu amaçla;
-Elevasyon
-Eksersiz
-Kompresyon Tedavileri
-Manuel Lenfatik Drenaj (MLD) ve
-Kompleks Dekonjestif Terapi
kullanılır.
Yatak istirahati ve elevasyon
Organ şişliğini azaltmak için iyi yöntemlerden birisidir.
 Hastanede veya hastane dışında yapılabilir.
 Yatağın ayak ucunun yükseltilmesi veya yastıkla
desteklenme gibi basit yöntemler ya da “kama şeklindeki
özel köpükler” kullanılabilir.
 Ancak gerçek agresif elevasyon
tedavisi özel askılar kullanılarak
bacak veya kolun hastanın tolere
edebileceği kadar yukarı asılmasıdır.
. Lenf basıncı yetersizliği elevasyonla
Tedavinin yetersiz kalmasına neden
olmaktadır

Ekzersiz
Lenfatik ödemin azaltılmasında et etkin
yöntemlerden birisidir
 Elavasyon subkutan doku basıncı
nedeniyle başarılı olamaz iken ekzersiz
kas tonusu ve arteriyel basıncın artışı ile
ödemin azalmasına önemli katkıda
bulunur.

Kompresyon Tedavileri

Bandajlar

Kompresyon Çorapları

Pompalar
Bandajlar

Genellikle çoktabakalı elastik olmayan
lenfödem bandajları kullanılır.


Eğer elastik bandajlar kullanılırsa her 3-6 saatte
bir yada en azından günlük yeniden sarılmalıdır.
Çünkü elastisite zamanla azalır ve bandaj
inefektif hale gelir.
Bazı vakalarda elastik bandaj altına köpük
kauçuk kılıflar uygulanabilir. Bunlar ekstra
kalınlık ve kompresyon sağlar. Köpük
kullanıldığında yeniden bandajlama daha seyrek
yapılabilir.
Kompresyon Çorapları



Ayak bileği çevresinde 40-50
mmHg basınç oluşturacak
kompresyon çorapları
kullanılmalıdır.
Kompresyon çorapları da
elastik bandajlar gibi düşük
elestisiteye sahip olmalıdır.
Lenfödemde bacak çap ve
büyüklükleri farklı olabileceği
için çoraplar kişiye özel
üretilmelidir.
Pnömotik Pompalar







Pnömotik pompalar redüksiyon tedavisinde çok
önemlidir.
Başlangıçta hastalar 2-3 gün hospitalize edilir ve günde
6-8 saat tedavi yapılır.
80-110 mmHg’lık bir cuff basıncı ve 1:3 kompresyondekompresyon oranı ile günde 4-8 saat uygulanır.
Seanslar arasında ödemin tekrar toplanmasını
engellemek için ekstremite elastik materyallerle örtülür.
Pompa uygulaması organ büyüklüğünde fazla bir
redüksiyon olmayana kadar sürdürülür.
3-6 aylık tedavi periyodunda ekstremite büyüklüğünde
yaklaşık % 20 azalma beklenir.
Bundan sonra idame tedaviye geçilir.
Günümüzde lenfödemli hastalar
için çeşitli tipte pompalar
mevcuttur.
 Tek odacıklı (single chamber)
pompalar: Bu pompalar ayağı
saran şişirilebilir tek bir odaya
sahiptir. İnflasyon periyodu
esnasında önceden belirlenen
basınçta sabit bir zaman
boyunca organ çevresel olarak
komprese edilir. Bu üniform
basınç sıvıyı venlere ve kalan
lenfatiklere doğru zorlar.
Tek odacıklı pompalar çoğu
ödemli organı uygun şekilde
redükte edebilir.

Çok odacıklı (multi
chamber) pompalar:
Bunlar lenfödem
tedavisi için popüler
cihazlardır. Odacıkların
ardışık olarak
şişmesiyle daha iyi bir
etki elde edilir. Ancak
bunlar pahalıdır.

Kardiyak-gaited pompalar: Tek odacıklı
pompalardır. Ancak kalp sikluslarıyla uyumlu
olarak çalışır. Kardiyak siklusun spesifik bir
anında ortalama 60 mmHg basınca ulaşacak
kadar şişer, sonra bütün kalp siklusu boyunca
sönük kalır.

Her ne kadar bu pompalar lenfödemi azaltmak
veya tedavi etmek için son derece etkin olsalar
dahi fiyatları son derece pahalıdır (10 000 $ ve
üzeri) ve hastaların eğitimi gerekmektedir.
Manuel Lenfatik Drenaj





Lenfödem tedavisinin en önemli
aşamasıdır.
Lenfatik drenajın deri lenfatiklerine
doğru akmasını sağlar.
Etkilenen ekstremitedeki lenfatik
sıvıyı azaltır.
Doku yumuşaklığını korur.
Şişliği azaltır.
MEDİKAL TEDAVİ
Diüretikler


Kullanılmaları tartışmalıdır. Diüretikler agresif
lenfödem tedavisinin erken fazında kullanılabilinir.
Bu aşamada büyük miktardaki sıvı dokulardan
dolaşıma geri geçtiği için bunun vücuttan
atılmasında faydalı olabilir. Ancak idame tedavisinde
faydasızdır.
Akılda tutulması gereken nokta diüretiklerin dokuda
aşırı miktarda toplanmış bulunan proteinler üzerine
etkileri olmadığıdır. Eğer asıl tedavi yapılmadan
diüretik verilirse faydalı olmaktan ziyade zararlı bile
olabilir.
Benzopironlar

Doku makrofajları tarafından oluşturulan
proteolizisi artırarak (coumarinde aynı etki
nedeni ile kullanılabilir) ve membran
geçirgenliğini azaltarak lenfödemi azaltığını
gösteren çalışmalar olduğu gibi etkinliği
olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.
Antibiyotikler

Rekürrent lenfanjit ve sellülit ataklarını
engellemek için çok önemlidirler.(özellikle
penisilinler)
Antiparaziter İlaçlar

Filariazise bağlı olgularda kullanılır .
Nemlendiriciler

Lenfödem olgularında cilt kuruluğu
enfeksiyonlara sebep olacağı için cilt
bakımı son derece önemlidir.
İLAVE TEDAVİLER


Psikososyal destek: Önemli
Diyet: Bazı spesifik diyetler önerilmesine rağmen
diyetin temelinde gereksiz tuz ve aşırı kilo alımından
kaçınılması gerekmektedir. Fazla tuz almak total
vücut sıvısını artırarak lenfödemin agreve olmasına
sebep olabilir. Obesite de lenfödemi kötüleştirir.
Şişman bacaklar büyüdüğü için komprese olmaları
zorlaşır. Ayrıca aşırı adipoz doku lenfödem
formasyonu oluşumuna duyarlılığı artırır. İlaveten
yaygın obesite venöz dönüşü bozarak ödemi artırır.
Aynı zamanda hasta mobilitesini azaltarak eksersiz
ve ayak elevasyonu gibi faaliyetleri bozar.
İLAVE TEDAVİLER




Termal Tedavi: Isıtma, deri bakımı ve eksternal
kompresyonun kombine şekilde kullanılması
Çin’de ortaya çıkan bir tedavi şeklidir.
Mezoterapi: Hyaluronidaz enjeksiyonu tartışmalı
bir tedavi yöntemidir. Zararlı olabileceği
söylenmektedir.
İmmünolojik Tedavi: Otolog lenfositlerin
intraarteriyel enjeksiyonu deney halindeki
çalışmalardır.
Lazer Tedavileri: Deneysel çalışmalar halindedir.
CERRAHİ TEDAVİ


Hastaların sadece % 5-10’u cerrahi tedaviye
ihtiyaç gösterir.
Cerrahi girişim endikasyonları:
1. Ekstremitenin işlev ve hareketlerinin
bozulması
2. Tekrarlayıcı sellülit ve lenfanjit atakları
3. İnatçı ağrı
4. Malignite gelişimi
5. Kozmetik sebepler

Cerrahi tedavi 3 ana yaklaşıma ayrılır:
1. Rezeksiyon yöntemleri
2. Mikrocerrahi girişimler
3. Suction-assisted lipektomi (liposuction)
Rezeksiyon Yöntemleri



Rezeksiyon yöntemleri (debulking), üstteki deri
ile birlikte veya deri olmaksızın subkutan
dokunun cerrahi eksizyonu ile yapılır.
Ana dezavantajı yüzeyel deri lenfatik
kollaterallerin de hasar görmesidir.
Bazen yoğun manuel lenfatik drenaj
uygulanması sonrası ekstremitenin küçülmesine
cilt eşlik edemez ve sarkar. Bu durumlarda cildi
rezeke etmek gerekebilir.
Rezeksiyon Yöntemleri

Debulging ve rezeksiyon yöntemi olarak
literatürde öne çıkan 3 ana cerrahi yöntem
vardır:
1. Charles Prosedürü
2. Modifiye Homans Prosedürü
3. Thomson prosedürü
Charles Prosedürü







İlk olarak 1912’de yayınlanmıştır.
Tuberositas tibiadan malleole
kadar bütün deri ve subkutan doku
eksize edilir.
Eğer yaygın fibrozis varsa derin
fasya de çıkartılır.
Yara bir deri greftiyle kapatılır.
Çok radikal bir ameliyattır.
Genellikle yaygın deri değişiklikleri
olan hastalar için kullanılır.
Uzun dönem sonuçları iyi değildir.
Modifiye Homans Prosedürü




Deriyi koruyarak fibröz subkutan
dokunun lokalize eksizyonudur.
Kalan kalın cilt flebi yaranın
üzerini kapatmada kullanılır.
Sonuçlar eksize edilen dokunun
miktarıyla ilişkilidir.
Rekürrens gözlenebilir.
Thompson Prosedürü

Normal lenfatik dokunun hastalıklı
segmente transferini hedef alan bir
subkutan flep prosedürüdür.
Mikrocerrahi Girişimler
Bu yaklaşımlar lenfin kan dolaşımına
dönüşünü artırmak için yapılmaktadır
 Cerrah hem mikrocerrahide, hem de
lenfolojide iyi eğitimli olmalıdır.
 Avrupa ve Asya ülkelerinde yaygın
olmalarına rağmen Amerika’da nadiren
kullanılmaktadır.
 Rekonstrüktif yöntemler ve Derivatif
yöntemler olarak ikiye ayrılır.

Rekonstrüktif Yöntemler
Sofistike bir yöntemdir.
 Bir lenfatik toplayıcı veya ven segmenti
kullanarak lenfatik devamlılığı restore
etme esasına dayanır.
 Otolog lenf damarı transplantasyonu ile
normal fizyoloji tekrar elde edilebilir.

Derivatif Yöntemler




Lenf damarı-ven, lenf nodu-ven arasında yapılan
anastomozlar ile lenfatik transportun artırılması
esasına dayanır.
20 yıldan daha uzun süre yapılan ameliyatlardır.
Bazı çalışmalarda lenfatik transportu artırarak
hastalığı düzelttiği gösterilmiştir.
Mikrocerrahi girişimlerin olumsuz tarafı
hastaların kompresyon çorabı giymemeleridir.
Liposuction

Liposuctionun nonoperatif tedaviye cevap
vermeyen aşırı yağ birikmesine bağlı gode
bırakmayan ve nonfibrotik lenfödemleri
azalttığı bildirilmiştir.
• SABRINIZ VE DİKKATİNİZ
İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM