Transcript 42-) POST-TROMBOFLEBİTİK SENDROM

POST-TROMBOFLEBİTİK
SENDROM
Dr. Alper UÇAK
İstanbul GATA Haydarpaşa
Eğitim Hastanesi
- 2012 Ocak-
Tanım ve Terminoloji
 Geçirilmiş derin ven trombozu
sonrası venöz valvüler hasar ve
persisten luminal obstrüksiyona
bağlı alt ekstremitede geç
dönemde gözlenen
komplikasyonlara ait semptomlardır.
Bu semptomlar gözönüne alındığında
terminolojide,
•Post-trombotik sendrom
•Venöz staz sendromu
•Venöz stres sendromu
• Post-filebitik sendrom
• Kronik venöz yetersizlik
•Venöz stres bozukluğu
VTE İnsidansı



Genel popülasyonda yılda 5/10.000
e/k oranları benzer
Yaşla dramatik artar.
• 30-39 yaş arası 2-3/10.000 yıl
• 70-79 yaş arası 20/10.000 yıl

Hastanede tedavi görerek yatanlarda 8 kat
artar.
Cerrahi müdahale geçirenlerde 20 kat
Malignitelerde 5 kat

Travma 13 kat risk artar.


DVT sonrası PTS İnsidansı




PTS semptomları %29-79 unda görülebilir.
Şiddetli klinik bulgular = %4-6
Ülserasyon
= %7-23
USA de,



Cilt değişiklikleri == 6-7 milyon
Ülserasyon
== 400.000-500.000
Rekürren VTE de Avusturya çalışması



DVT sonrası 3 yıl süre ile takip etmişler.
% 43 oranında PTS ye rastlanmış.
Şiddetli ülser ve hareket kısıtlılığı yapan PTS
%2
Yaş: yıllık risk
<40 1:10 000
60-69 1:1000
>80 1:100
Risk faktörleri
Obezite
3X
Varikoz venler
Gen/ ort. cer.1.5X
Trombofili
Malignite 7X
Bir önc. VTE
Rek. %5/yıl
Hormon ter.
OKS, HRT 3X
Progestojen 6X
Gebelik,
puerperium
10X
Immobilite
10X
Uzun
yolcu.
Hospit.
10X
Anestezi
2X




Proksimal tutulumlu DVT
Erkek hasta
Yüksek D-dimer seviyeleri (ilk 3
hafta)
Rekürren VTE
PATOFİZYOLOJİ
VENÖZ TROMBOZ
REKANALİZASYON
OUTFLOW OBSTÜKSİYONU
VENÖZ VALV HASARI
KOLLATERAL VENÖZ DOLAŞIM
VENÖZ REFLÜ
VENÖZ HİPERTANSİYON
KAPİLLER KAÇAK
TELENJİEKTAZİ
VENÖZ EKTAZİ
ÖDEM
HİPERPİGMENTASYON
LİPODERMATOSKLEROZİS
ÜLSERASYON
PATOFİZYOLOJİ
POST-TROMBOTİK
VALV REFLÜ (%65)
A:Afonksiyone Valv
B:Perfore Valv
C:Kalınlaşmış Valv
D:Yapışmış Valv
E:İmmobil Valv
Posttrombotik Yetmezlik ve
Obstrüktif Patofizyoloji
Rezidü venöz obstrüksiyon
Azalmış venöz kapasitans
Kollateral venöz dolaşım,
Aksiyel Transfomasyon,
(Kompanzatuar genişleme)
VENÖZ YETMEZLİK
AKSİYEL TRANFORMASYON
Yüzeyel Femoral
Ven akımı bloke
Obstrüksiyon
Derin Femoral Ven
Dilatasyona uğrar
(Kompanzatuar Genişleme)
Dilatasyon
Fizyopatoloji-Trombüs
 Ven duvarı ve plazmadaki fibrinolitik aktivite  6-7 gün lizis
 %25, trombüs retrograd büyür ve klinik ağırlaşır
 Küçük, ve dar tabanlı trombüs ise genellikle tam trombolizis
olur
 %50, trombüs lokalize olarak kalır
 Ven duvarına tutunan geniş tabanlı trombüsden dolayı
inflam. Reaksiyon
fibroblastik aktv.
fibröz dokuya
dönüşüm olur.
 Bu dönüşüm 1 hafta – 60 gün sürer. Fibrozisle birlikte
rekanalizasyon meydana gelir. Bu dönemde kapaklar çok
önemlidir.
PTS’nin belirleyicileri




DVT nun yaygınlığı
Rekanalizasyon oranı
(fibrosis)
Venöz valve fonksiyon
bozukluğu
Rekürren DVT
Hasta üzerindeki
etkileri
Maliyet
Psikososyal
kısıtlanma
Fiziksel
kısıtlanma
Epidemiyoloji


A.B.D.’de
25.000.000 KVY
2.500.000 semptomatik
500.000 aktif ülser
İngiltere ve Galler’de
yılda yaklaşık 500.000 saat KVY
nedeniyle iş kaybı olmakta
Circulation 2000
Epidemiyoloji
Venöz ülser tedavisi için yıllık
harcamalar
• İngiltere 400-600 milyon GBP
• A.B.D.
1-3 milyar USD
• Almanya 400 milyon DM
• İsveç
300 milyon SEK
Circulation 2000
YAŞAM KALİTESİ
KLİNİK
Bacak Semptomları
Ağırlık hissi
Ağrı
Şişlik
Kaşınma
Kıramplar
Parestezi
Yanma
Bulgular
Ödem
Peri-malleolar telenjektazi
Venöz ektazi
Hiperpigmentasyon
Kızarıklık
Siyanotik görünüm
Lipodermatoskleroz
İyileşmiş ülser
Açık ülser
SKALALAR

PTS
VİLLALTA SKALASI
Sınıflama (CEAP)
Klinik sınıflandırma (C0-6)
C0: Venöz hastalık yok
C1: Telenjektazi veya retiküler ven
C2: Variköz venler
C3: Ödem
C4: Deri değişiklikleri
C5: İyileşmiş ülser
C6: Aktif ülser
Etyolojik sınıflandırma,
Ec: Konjenital
Ep: Primer
Es: Sekonder
CEAP
C
E
A
P
sınıflaması
Klinik C0-6
Etyolojik: (Ec, Ep, Es)
Anatomik: Yüzeyel, Perforatör, Derin
Patofizyolojik: Reflü, Obstrüksiyon, Hepsi
Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru
Lokalizayon



İliak venler
Femoral venler
Poplitea ve distali
Baldır Venlerinin Trombozu






En sık görülen lokalizayon
Tanıda en sık atlanan lokalizasyon
Baldır ve popliteal venlerde lokalize
trombüs
Ödem minimal veya yok
Venöz basınç normaldir
Homans belirtisi +/- olabilir
Femoral ven trombozu





Baldır ven trombozu ile sık birliktelik
gösterir
Venöz basınç normalin 2-3 katı
artmıştır
Baldır ve bilekte çap artışı
Baldır bölgesinde hassasiyet
Homans belirtisi +/-
İliofemoral ven trombozu






Klinik ağırdır
Popliteal ve baldır venleri genelde
normaldir
Femoral bölgedeki trombozun ilerlemesi
ile meydana gelmez
Sol alt ekstremitede daha sık görülür
• Sol iliak venin sağ iliak arteri
çaprazlaması
Tüm bacakta ödem ve renk değişikliği
Phlegmasia cerulea dolens
TANI





Dupleks USG
Venografi
Air pletismografi
Ambulatuar venöz basınç ölçümleri
Outflow obstruksiyon ölçümleri
VENOUS DUPLEX İMAGİNG:




Venin ekojenik yapısı
Venin basınca dayanabilirliği, akım
dinamiği değerlendirilir
Femoro-popliteal DVT da çok hasastır
Diğer non invaziv testlere göre
pahalıdır
ASENDAN VENOGRAFİ






Aksiyel kanalların açıklığı
Perforatör yetmezlik
Önceki derin venöz trombozun
varlığı
Postflebitik değişiklikler
Obstrüksiyon bölgeleri
Anormal kollateral damarların
varlığı
DESENDAN VENOGRAFİ



Reflünün varlığı ve derecesi
Primer mi yoksa post-trombotik mi?
Valv anatomisi
PİLETİSMOGRAFİ



Daha ziyade KVY tanısında kullanılır
Semptomatik hasta takibi, posttrombotik
hasta takibi, kollateral gelişiminin
saptanması için kullanılabilir
Baldır venleri, profunda femoris, internal
iliak ven için hassas değildir
Tedavi



PTS nin önlenmesi
Trombolitik tedavi
Mekanik tedaviler
• Elevasyon
• Basınçlı çoraplar
• İntermitten pnömotik
kompresyon



Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
Endovasküler Stentleme
PTS nin önlenmesi ve Tedavisinde
stratejiler

Önleme
• Yüksek riskli hastalarda trombofilaksi ile DVTyi
önleme
• Rekürren DVT yi önleme
• DVT sonrası 2 yıl süre ile Diz seviyesine kadar
30-40 mmhg basınçlı çorap kullanımı
• Trombolitik tedavi (erken dönemde)

Tedavi
• Çorap tedavisi, PTS semp.larını düzeltir, ödemi
azaltır.
• Aralıklı pnomotik kompresyon tedavisi şiddetli
semptomatik PTS de etkilidir.
• Venoaktif ajanlar
• Venöz ülser tedavisinde kompresyon tedavisi,
cilt bakımı ve topikal pansumanlar kullanılır.
Trombolitik tedavi
Kateter eşliğinde trombolitik tedavi kriterleri;
İliofemoral veya proksimalde ve yaygın DVT
(Phlegmasia caerulea dolens)
Semptomların başlangıç süresi <14 gün
Kanser hastaları için yaşam beklenti süresi >1 yıl
Düşük kanama riski olan hastalarda düşünülebilir.
Trombolitik tedavide pıhtı lizis oranı
.
Trombolitik tedavi
 Kontrendikasyonları:
• SVO öyküsü
•Aktif kanama (Yakın zamanda GİS kanaması,
İntrakranial kanama, Cerrahi travma)
•Son 1 yıl içinde geçirilmiş Beyin cerrahi op.
•Gebelik
•Koagülopati (trombositopeni)
Urokinase- 1998 yılına kadar sık kullanıldı.
Alteplase - 1-1.5 mg/h, 12-24 saatte, ürokinaz ile
Benzer başarı ve komplikasyonun yanında daha
kısa süreli uygulama ve daha ucuz maliyet
Reteplase – 1 ü/h, 18-36 saatte,
Trombolitik tedavi sonuçları
Heparin + Warfarin :
Pıhtı lizisi
:
(6 aylık açıklık oranı) KDT
%12
%72
KDT ile hastaların 1/3 ünde komplet trombolizis
sağlanabiliyor.
1 Yıl Açıklık Oranı
KDT
: %53-75
KDT + STENT : %54-89
Mewissen ve ark. yayınladıkları 473 hastalık seride;
%11 major kanama
%16 minör kanama
6 hastada PTE (%1.2)
1 hastada mortalite (%0.2)
Trombolitik tedavi

Çok delikli kateter ile popliteal venden
Medikal tedavi
 Flavonoidler (Benzopironlar)
 Okserutin (Venoruton)
 Diosmin (Daflon)
 Escin (At kestanesi derivesi)
 Kalsiyum Dobesilat (Doxium)
 Yara bakımı ve Lokal pansumanlar
Kompresyon çorapları


DVT’li hastalarda diz altı kompresyon
çorabı kullanımının PTS gelişim riskini
yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. *
Ekstremiteye uygun ölçülerde olmalı.
 Ayak bileği 35 mmHg,
 Orta kalf 25 mmHg,
 Diz üstü 18 mmHg olan yani class 2 varis
çorabı
*The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia Postthrombotic Syndrome (Venous Stress Disorder) An In-Depth Guide for Patients and Health
Care Providers -awareness • preventıon • treatment • support
Kompresyon çorapları ne zaman
kullanılmaya başlanmalı?
DVT tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa
sürede kompresyon çorabı kullanmaya başlamak;
rekanalizasyon süresini kısaltmaktadır.
Basınçlı çoraplar
PTS’den korunmada diz altı mı, yoksa
diz üstü çoraplar mı daha etkili?
Diz üstü çorapların, diz altı çoraplarına göre PTS
gelişimini önlemede; anlamlı bir üstünlüğü bulunamamıştır.
PTS nin önlenmesi
POST-TROMBOFLEBİTİK
SENDROMUN
CERRAHİ TEDAVİSİ
PTS’de Cerrahi Tedavi Seçenekleri
1. Cerrahi trombektomi
2. Valvuloplasti
3. Venöz kapak transplantasyonu ve
4.
5.
6.
7.
8.
transpozisyonu
Cross femoral venöz bypass
Safenopopliteal bypass
Prostetik cross pubik venöz bypass
Endoflebektomi
AV fistül oluşturulması
Cerrahi tedavi endikasyonları




Koruyucu tedavinin etkisiz kaldığı ya da
hasta toleransının olmadığı durumlar
Selülit, ülser enfeksiyonu veya rekürren
tromboz
Ekstremite elevasyonunun yapılamadığı,
artrit, ileri düzeyde zayıflık ve diğer
komorbit faktörlerden dolayı ekstremite
kompresyonunun uygulanamadığı hastalar
Genç ve çalışan hasta grubu için cerrahi
önerilir.
1. Cerrahi trombektomi




Venotomi ve fogarty kateter kullanılarak uygulanır.
Günümüzde ekstremite kaybı açısından tehdit
oluşturan durumlarda kullanılmaktadır
Kan kaybı nedeniyle oluşabilecek morbidite riski ve
klinik sonuçlarının yetersiz olması nedeniyle akut
DVT’nin tedavisinde tarihi öneme sahiptir.
Güncel trombektomi teknikleri
ile 2000 li yıllarda uygun
vakalarda yeniden uygulanan
yöntemlerden biri haline
gelmiştir.
•Meissner AJ, Huszcza S. Surgical strategy for management of deep venous thrombosis of the lower extremities. World j surg. 1996,20(9);1149-1155.
Cerrahi trombektomi

Komplikasyonları;
• pulmoner tromboemboli,
• retromboz,
• postoperatif kanama (hematom
basısına bağlı reoklüzyon veya
enfeksiyon),
• ven perforasyonu
• av fistül
•Juhan C, Alimi Y, Di Mauro P, Hartung O. Surgical venous thrombectomy. Cardiovasc surg. 1999,7(6):586-590.
•Haimovici’svascular surgery, chapter 94, sf 1222-1225
İliofemoral Cerrahi trombektomi
Femoropopliteal Cerrahi trombektomi
Cerrahi trombektomi
Eski vs Yeni teknik
FEMOROPOPLİTEAL
Venöz trombektomi sonuçları
İLYAK
Venöz trombektomi sonuçları
2. Valvüloplasti



İnternal ve eksternal olmak üzere iki
çeşittir. Sekonder valvüler yetmezlik
nedenlerinden olan PTS’de ise daha çok
eksternal valvüloplasti tercih edilir.
Eksternal valvüloplasti, venotomi
yapılmadan onarım sağlar.
Kapak birleşme çizgi hizasında
kommisüral bölgeye transmural olarak
sütür geçilerek kommisüral açılanmada
daralma sağlanıp kapak kompetansında
düzelme hedeflenmektedir.
•The management of venous disorder-the surgical treatment of deep venous valvular incompetence-sheridan k.m., dalsing m.c.-chapter 159-sf
2292.
2. Valvüloplasti


Avantajları; venöz travma azlığı ve
işlem süresinin kısalığı ile venöz
akım engellenmediği için
çoğunlukla antikoagülasyon
gerektirmemesidir.
Dezavantajı; gerçek bir anatomik
onarım yapılamaması ve direkt
görüşün olmamasıdır.
•venöz hastalıklara temel yaklaşım-davies ah., lees t., lane ıf.-venöz rekonstrüksiyon-sf 174
EXTERNAL BAND
(İNSİTU PROTEZ KILIF)


Tek başına
uygulanabildiği gibi,
Valvuloplasti işlemine ek
olarak eksternal support
uygulanabilir.
Tamir sonrası valsalva ile
aşırı dilatasyonun devam
ettiği olgularda bu
yöntem durabiliteyi artırır.
EXTERNAL BAND
(İNSİTU PROTEZ KILIF)
3. Venöz kapak transplantasyonu
(Taheri Prosedürü)



Venöz segment transferi veya transplantasyonunun
amacı; yeterli kompetansa sahip kapağı olan venöz
segmenti kasık seviyesinde ana derin sisteme adapte
etmektir.
Donor venle alıcı arasında ki boyut farkı zamanla
dilate olmakla dengelenmekte, fakat koaptasyon
kusuruna neden olabilmektedir.
Taheri ve ark. dilatasyona bağlı
kapak yetmezliğini önlemede
Dacron yada PTFE ile
kaplanmasını önermektedir
Venöz kapak transplantasyonu


Derin venöz rekonstrüksiyon endikasyonları;
CEAP klas C4, C5 (iyileşmiş ülser) ve C6(aktif ülser)
Kontraendikasyonları;
• uygun verici kapağının bulunamaması
• hemodinamik olarak önemli proksimal darlık eşlik
eden tıkayıcı arter hastalığı
• laboratuar olarak kanıtlanmış hiperkoagülabilite
•Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and
vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:336-337
•Taheri SA, Lazar L, Elias S. Status of vein valve transplant after 12 months. Arch surg 1982;117:1313-17
Venöz kapak transplantasyonu


PTS’de derin ven kapakları hasarlandığı ve üst
ekstremite venlerinde de her zaman için işlevsel bir
otolog kapak bulunamayacağı için dolayısıyla ‘suni’
kapağa her zaman ihtiyaç vardır.
Prostetik kapaklarda ilk deneyimlerde düşük patensi
elde edilmiştir. Bioprotez olarak başarılı bulunup
kullanılmaya başlanan xenogreft portland kapak için
henüz insan çalışmaları yapılmamıştır.
•Davis AH, Lees TA, Lane IF. Venöz hastalıklara temel yaklaşım. Venöz rekonstüksiyon endikasyonlar ve başarı oranları. Sf:176, 2009.
•Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J vasc surg
1996;23:357-67.
•Neglen ve Raju, 27 adet allogreft kapağı,
•20’si aktif venöz ülserli 25 ekstremiteye (daha çok femoral veya
popliteal venlere) implante etmiş.
•1 tanesi akut rejeksiyon nedeniyle çıkarılmış.
•6’sında erken(<6 hafta),
•5’inde geç oklüzyon görülmüş.
•Sonuç olarak 24 ay sonunda kapakların
• %41’inde açıklık korunmuş,
•%73’ünde ya kapak yetmezliği ya da tıkanıklık oluşmuştur.
•Ülser rekürrens oranı 36 aylık takipte %50 olarak
bulunmuş.
Otolog ven transferiyle karşılaştırıldığında;
•yüksek morbidite
•düşük açıklık oranı
•yüksek yetmezlik oranı
Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg. 2003;37(3):552-7
Venöz kapak transplantasyonu
sonuçları
•1982 ile 2000 yılları arasında 420 ekstremite
üzerinde uygulanmış
•donör olarak 8 seride aksiller ven, 4 seride brakial ven;
•nakil bölgesi olarak 10 seride femoral, 3 seride popliteal, 2 seride
ise hem femoral hem de popliteal ven kullanılmıştır.
•Kapak nakli işleminin 15 ayrı araştırma serisindeki
sonuçlarına göre;
ülserde
iyileşme
rekürren ülser
oluşumu
oklüzyon
reflü akım
artan venöz
basınç
%79
%28
%5.6
%25
%27
Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and postthrombotic reflux. J Vasc
Surg. 1996;23:357-67.
Masuda EM, Kistner RL. Long term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow up. J Vasc Surg 1994;19:391-403
Segmental ven transpozisyonu

Genelde kullanılan teknik,
kompetansını kaybetmiş
proksimal yüzeyel femoral veni
tamamen çıkartıp kalan femoral
veni; kompetansı tam, aynı
taraf safen venin distali ile
anastomoz etmektir. Eğer safen
ven kapak kompetansı iyi değil
ise anastomoz için derin
femoral ven veya onun ilk dalı
da kullanılabilir.
•Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum. Venous valve transplantation and
vein transposition for valvular incompetence of deep veins. p:339
Segmental ven transpozisyonunun
sonuçları

1980 ile 2000 yılları arasında 83 ekstremite üzerinde
uygulanmış segmental ven transpozisyonu işleminin 6
ayrı araştırma serisindeki sonuçlarına göre;
ülserde
iyileşme
rekürren
ülser
oluşumu
oklüzyon
reflü akım
artan
venöz
basınç
%35
%36
%9.6
%22
%35
4. Cross femoral venöz bypass
(Palma-Dale prosedürü)


Standart Palma prosedürü
(büyük safen venin distalinin
serbestleştirilip cross femoral
kondüit olarak kullanılması)
Modifiye Palma prosedürü
(büyük safen venin
femorofemoral bypass için
serbest greft olarak kullanılması)
(proksimalden safen ven
torsiyonunu engellemek için)
Cross femoral venöz bypass
Bu tekniğin başarılı olması için gerekenler;
 Kontralateral iliofemoral ve caval run offlar iyi olmalı
 Supin pozisyon ve istirahat halinde iken femoral
venler arasındaki basınç farkı 4 mmHg’den fazla
olmalı
 Yeterli distal venöz sistem olmalı (açık profunda
femoris veni veya kısmen açık yüzeyel femoral ven)
 Açık, 4.5 mm’den büyük, varikozitesi olmayan safen
ven olmalı
•Vollmar J. Reconstruction of the iliac veins and inferior vena cava.İn jobbs JT,ed.The treatment of venous disorders. London:MTP press 1977:320
•Lalka SG, Lash JM, Unthank JL, et al. İnadequacy of saphenous vein grafts for cross-femoral venous bypass. J Vasc Surg 1991;13:622-30.
Otojen cross femoral bypass
sonuçları
yazar
yıl
Hasta sayısı
Takip
süresi(ay)
Klinik
başarı(%)
Açıklık
oranı(%)
Husni
1978
78
7-144
74
73
Hutschenreiter
1979
20
6-78
69
44
O’Donnell
1987
6
24
100
100
AbuRahma
1991
24
66
88
75
•Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbook
medical publishers; 1978:485-91.
•Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremity
venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.
5. Safenopopliteal bypass
(May-Husni operasyonu)

İzole femoropopliteal ven oklüzyonu olan segmenti
safen ven distalini popliteal vene anastomoz ederek
bypasslamaktır. Amaç yine distal venöz drenajı
sağlayıp basıncı azaltmaktır.





Yüzeyel femoral veya popliteal vendeki oklüzyon izole
olmalı
ya da büyük popliteal dallar açık olmalı
ana femoral ve iliokaval sistem açık olmalı
Safen venlerde açık olmalı, varikozite olmamalı,
femoral flebiti en azından 1 yıldır inaktif olmalı,
Safenopopliteal bypass sonuçları
yazar
yıl
Hasta
sayısı
Takip
süresi(ay)
Klinik
Açıklık
başarı(%) oranı(%)
Frileux
1972
23
12-36
31
67
Husni
1978
26
6-120
69
63
AbuRahma 1991
19
66
58
56
•Frileux C, Pillot Bienayme P, Gillot C. Bypass of segmental obliteration of iliofemoral venous axis by transposition of saphenous vein.
J Cardiovasc Surg 1972;13:409-14
•Husni EA.clinical experience with femoropopliteal venous reconstruction. İn bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems. Chicago:yearbook
medical publishers; 1978:485-91.
•Abu rahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical hemodynamic and anatomic predictors of the long term outcome of lower extremity
venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;19:635-44.
6. Prostetik cross pubik venöz bypass

Tek taraflı iliak veya femoral oklüzyon
ve <4mm veya olmayan safen ven
durumlarında PTFE grefti cross pubik
venöz bypassta alternatif olabilir.
yazar
yıl
Ekstremite
sayısı
Takip süresi
(ay)
Açıklık
oranı (%)
Klinik
düzelme
(%)
Eklof
1985
7
2-31
17
86
Yamamoto
1986
5
1-18
60
60
Comerota
1994
3
40-60
67
67
Gruss
1997
32
N/A
85
N/A
7. Endoflebektomi ve
İntraluliminal rekanalizasyon


PTS sonrası hasarlı ven intimasının çıkartıldığı
açık cerrahi tekniktir. Konstrüksiyona neden
olan intraluminal bantlar temizlenir.
Puggioni ve Lurie 13 hasta üzerinde yaptıkları 23
derin venöz segment endoflebektomisi ve 14 derin
venöz rekonstrüksiyon sonrası 11 aylık takipte
 %77’sinde açıklık korunduğunu
 Uzun dönem açıklığını da %93 olarak
belirtmişlerdir.
•Puggioni A, Lurie F. Advances in the surgical treatment of postthrombotic syndrome. Phlebolymphology, 2007,14(3):99-104
Posttrombotik Ana femoral ven Lümeni
- 4 yıl -
ENDOVENEKTOMİ MATERYALİ
-7 AYLIK-
Endovenektomi sonrası
Ana femoral ven Lümeni
Ana femoral ven Patch venoplastyi
Endoflebektomi
İliofemoral DVT’li 10 hastaya common femoral vene endovenektomi ve
6 aydan daha uzun süre takip edilen 5 hastada
Venöz klinik şiddet seviye skoru ortalamasının 17’den 9.8’e,
Villalta skoru ortalamasının ise 13.6’dan 6’ya gerilediği tespit
edilmiştir.
Endoflebektomi sonuçları
DVT’li 13 hastada endoflebektomi sonrası
ortalama 8 aylık takip ile ortaya çıkan sonuçlar:
• % 77 (10 hasta) oranında açıklık
• %23 (3 hasta) oranında erken tromboz (ilk 12 gün)
8. Arteriyo venöz fistül oluşturma




Venöz basıncı arttırarak anastomotik sütür hatlarının
kapanmasını önler.
Akım hızını arttırarak prokoagülan içeriğin
uzaklaşmasını ve trombosit adezyonunun
zayıflamasını sağlar.
3-6 ay sonra venöz rekonstrüksiyon uygun hale
geldikten sonra AV fistül ligate edilmelidir.
Geç ligasyonun zararı sekonder kapak yetmezliği
yapması, nativ venöz kollateral yapımını uyarmasıdır.
Endovenöz Stentleme


Daha çok kronik iliak ven veya
iliofemoral ven trombozunda kontrast
madde kullanılarak uygulanır.
Ayrıca işlem öncesi trombolitik tedaviye
de imkan tanır.
Endovenöz rekonstrüksiyon





Girişim yeri olarak popliteal bölge kullanılır.
Organize olmuş trombüsler tel ile geçilemezse,
kontralateral veya juguler yaklaşım tekniği
kullanılabilir.
Balon seçimi nativ damara uygun olmalıdır.
Self ekspandible ve fleksible olan Wallstent
önerilmektedir.
Birçok venöz oklüzyon uzun segment olduğu için stent
uzunluğunun belirlenmesi de önemlidir.
•Handbook of venous disorders. Guidelines of the american venous forum.Edited by Glovizki P, Yao JST. Chapter 35, Sf.351
Endovenöz rekonstrüksiyon
sonuçları
Mickley ve ark. İliofemoral trombozu bulunan 30
hastanın 8’indeki 10 adet ciddi stenoz bölgelerine self
ekspandible stent implante etmişler.
17 aylık takip ---- açıklık oranı %100
Yine Mickley ve ark. 1998 yılında 22 hastaya yaptıkları
iliak trombektomi sonrası iliak veni stentlenenler ile
stent konulmayanların karşılaştırılmasında;
STENTSİZ GRUP---- %73 oranında restenoz
STENTLİ GRUP ---- %13 olarak tespit edilmiş.
Endovenöz rekonstrüksiyon
sonuçları
Yıl
Yazar
Hasta sayısı
Teknik
başarı (%)
Takip süresi
(ay)
Açıklık oranı
(%)
1996
nazarian
55
76
6-65
59
1997
bjarnason
77
79
6-72
63
1997
verhaeghe
24
79
6
75
1999
blattler
14
86
1-43
92
1999
mewissen
287
97
12-36
74
1999
thorpe
84
95
6-20
77
2000
neglen
94
95
1-21
82
Mewissen MW, Seabrooke GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep vein thrombosis: report
of a multi center registry. Radiogoly 1999; 211:39-49.
Neglen P, Raju S. Balloon dilatation and stenting of chronic iliac vein obstruction: technical aspects and early clinical outcome. J Endovasc
Ther 2000 ; 7:79-91
Venöz Stent Uygulamaları
 Anjioplasti ve stentleme
12 ay sonunda primer açıklık oranı %61,
Venöz klinik şiddet skoru 9.1 den 6 ya düştü.
P<0.0001
SONUÇ:PTS’Yİ ÖNLEME ve TEDAVİDE
Akut DVT de uygun vakalarda trombolitik
tedavisi ideal bir seçenektir.
Akut DVT sonrası ilk 2 yıl kompresyon tedavisi
önemlidir (PTS gelişimini %50 engeller.)
Kronik iliofemoral tıkanıklarda, Endovenöz
stentleme ile başarılı sonuçlar elde
edilmektedir.
İleri fibrotik tıkanıklıklarda Endoflebektomi ve
rekanalizasyon tedavisi son yıllarda artan
tecrübeler ile uygulanabilir tedavi başlıkları
arasında yer almaya başlamıştır..
Dikkatiniz
İçin
Teşekkürler