Transcript DİĞER SPONDİLARTROPATİLER

DERİN VEN TROMBOZU
Dr.Sinan BAĞÇACI
Prof.Dr.Hatice Uğurlu
TANIM
 Bacak derin venlerinin duvarında trombüs oluşumu ile
karakterize, pulmoner emboliye de neden olabilen bir
hastalıktır.
 DVT hastanelerdeki önlenebilir ölüm nedenlerinin başında
gelmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
 Genel popülasyonda : 0.5/1000
 Yaşla beraber sıklık artar(>40).
 Erkek/Kadın: 1.2 / 1
Hastanede yapılan otopsilerde % 10 oranında ölüm
nedeni pulmoner embolidir.
PATOFİZYOLOJİ
PRİMER MEKANİZMA-VİRCHOW TRİADI
Vasküler endotel
hasarı
Hiperkoagülabilite
Venöz staz
 Sıklıkla baldır venlerinde yada soleal pleksustaki venöz




kapakçıkların çevresinde başlar.
% 20 oranında proksimale ilerler.
Cerrahi girişim sonrasında ise iliofemoral bölge tutulur.
5-10 gün içinde organize olmaz ise pulmoner emboli riski
yüksektir.
Tüm venöz trombozlarda aynı oranda pulmoner emboli riski
yoktur.
 İzole distal ven tutulumunda pulmoner emboli riski
düşüktür.
 Proksimale progresyon var ise risk yüksektir.
 Proksimalde tutulum varsa tedaviye rağmen lizis yada
revaskülarizasyon % 10 oranında olmaktadır.
 Bu durum DVT sonrasında kronik venöz yetmezlik
gelişiminde en önemli nedendir.
KLİNİK
 Bulgu ve belirtiler sıklıkla obstrüksiyonun derecesine ve
damar duvarı inflamasyonuna bağlıdır.
 Bir çok olgu asemptomatik seyreder .
 Bir çok trombus önemli olabilecek obstrüksiyon
yapmaz,venöz kollateraller hızlı gelişir,damar duvarındaki
inflamasyon minimal olabilir.
 Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla
mevcuttur. Siyanoz ve iskemi ile birlikte olan ödem ise
nadirdir.(phlegmasia cerulea dolens)
 Bacak ağrısı-hassasiyet:Nonspesifik karakterde,
ayakbileği dorsofleksiyonu ile ağrı artar.(Homans işareti)
 Pulmoner emboli belirtileri:
Dispne,hemoptizi,öksürük,palpitasyon,korku,terleme,ateş
 Sıcaklık ve eritem
RİSK FAKTÖRLERİ
YÜKSEK RİSK
• Alt ekstremite veya kalça kırığı
• Diz veya total kalça replasmanı
• Major travma veya cerrahi
• Spinal kord hasarı
ORTA DÜZEY
RİSK
• Artroskopik diz cerrahisi
• Hormonal terapi(HRT,OKS)
• Gebelik-postpartum
• Paralitik inme
• Daha önce DVT geçirme
DÜŞÜK
DÜZEY RİSK
• İmmobilizasyon(3 günden fazla yatak istirahati,8 saat ve üzeri yolculuk)
• Gebelik-antepartum
• Obezite
• İleri yaş
TANI
ANAMNEZ
FİZİK MUAYENE
 Ödem: Sıklıkla unilateral oluşur.
 Hassasiyet: Bacaklarda dokunmak veya kompresyon
uygulamak ile hassasiyet tespit edilir.Ancak hassasiyet
ödemin olduğu bölgenin uzağında ise akla başka bir tanı
gelmelidir.
Homans işareti
• Ayak bileği dorsofleksiyonu ile baldırda ağrı olması
• Spesifik yada sensitif değil
• 1/3 olguda saptanır.DVT dışı nedenlerde ise % 50
görülebilir.
Yüzeyel trombofilebit
• Venöz distansiyon ve yüzeyel venlerde belirginleşme
• Yüzeyel tromboflebit palpe edilebilen,sert,hassas subkutan
bir venöz segmentle karakterize
• Öncesinde iv katater,iv ilaç istismarı,yumuşak doku travması
gibi bir etyolojik neden yoksa;yüzeyel trombofilebit %40
DVT ile ilişkilidir.
Ateş
• Hastalarda ateş olabilir ancak çok düşük düzeyde olur.
• Belirgin yüksek ateş varsa akla selülit veya lenfanjit
gelmelidir.
Phlegmasia curulea dolens
• Nadiren masif olarak iliofemoral ven obstrüksiyonuna bağlı
olarak tüm bacakta siyanoz olması(ağrılı mavi inflamasyon)
• İskemik bir formdur.
Phlegmasia alba dolens
• Masif iliofemoral ven trombozuna bağlı olarak oluşan
arteriel spasmın olması (ağrılı beyaz inflamasyon)
Löwenberg belirtisi
• Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde
basınç uygulandığında baldırda ağrı olmasıdır.
GÖRÜNTÜLEME
US GÖRÜNTÜLEME
• Teknik kompresyonlu gri skala ve renkli Doppler incelemelerini
içerir.
• Normal derin venöz yapılar komprese edilebilir damarlardır
ancak DVT olduğunda damar içerisinde izoekoik trombüs yapısı
izlenir, trombüse bağlı olarak damar komprese edilemez .
• Renkli Doppler incelemesinde ise trombüse sekonder tıkanıklık
derecesine bağlı olarak akımda azalma veya kesinti izlenir.
USG
• Kompresyonlu ultrasonografi tekniğinde dikkat edilmesi gereken
en önemli nokta aşırı kompresyon uygulamamaktır, çünkü aşırı
kompresyonla trombüs iyatrojenik olarak proksimale ilerletilebilir.
• Ultrasonografi DVT tanısı için popliteal ven ve kasık bölgesi
arasındaki düzeyde oldukça duyarlıdır
• Ancak popliteal ven distalinin ve obez olgularda pelvik ve batın
venlerinin değerlendirilmesi bu yöntemle sınırlıdır.
USG
RENKLİ DOPLER USG
• Proximal venlerde %70 sensitif
• Distal venlerde ve Asemptomatik hastalarda %59 sensitif
KOMPRESYON USG
• Proximal DVT’ lerde sensitif ve spesifiktir
• Sensivite proximal DVT %96
• Spesifite %98
• ( Sensitivite izole baldır DVT %10 )
BT
• Sensitivite ve spesifite % 95
• Daha sık proksimal DVT tanısında
• Kontrast verilebilir,yetersiz dolum görülebilir
• Artefakt çok,değerlendirmek zor
MRG
• Sensitivite % 96,spesifite %93
• Distal DVT’de sensitivite % 62
• Pelvik venler,trombusun proksimale doğru üst limiti görülebilir.
VENOGRAFİ
• DVT görüntülemesinde altın standarttır(invaziv)
D-DİMER
• Fibrin yıkım ürünüdür
• Aktif tromboz durumunda yükselir
• D-Dimer değeri pozitif ise klinik tanı güçlenir
• Negatif olması DVT nin ekarte edilmesinde yardımcı olur
• Mİ, inflamasyon, yara iyileşmesi, malignite ve karaciğer
hastalıklarında da yükselebilir.
• Yanlış negatiflik ise küçük trombus,konkomitant antikoagülan
kullanımında görülebilir.
Wells skoru
 Aktif kanser(tedavisi süren yada son 6 ayda küratif yada palyatif tedavi almış)






+1
Paralizi nedeni ile immobilizasyon +1
3 günden fazla yatak istirahhati veya son 1 ayda major cerrahi geçirme +1
Derin venlerde hassasiyet +1
Tüm bacakta ödem +1
Unilateral bacak ödemi ve çap farkı > 3 cm +1
Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem +1
 Varise bağlı olmayan yüzeyel venöz kollateral +1
 Daha önce DVT tanısı alması +1
 DVT dışında alternatif tanı olasılığı yüksek -2
Yüksek olasılık > 3 puan
Orta olasılık =1-2
Düşük olasılık ≤1
The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new
anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:693-704
AYIRICI TANI
• Aşil tendiniti
• Arteriyel yetmezlik
• Asemptomatik periferik ödem
• Selülit,lenfanjit
• İliak vene bası(tümör,hematom,abse)
• Hematom
• Lenfödem
• Rüptüre baker kisti
• Stress kırıkları
• Yüzeyel trombofilit
• Varis
PROFİLAKSİ
MEKANİK ÖNLEMLER
•
Erken mobilizasyon
•
Alt ekstremitelerin elevasyonu +ROM egzersizi
•
Preoperatif kompresyon çorapları ve intermitten
pnömotik kompresyon cihazları(IPCB)
•
Kompresyon çorapları DVT riskini yaklaşık %25 oranında
azaltır
•
IPCB’ ler, bu riski ek olarak %50 daha azaltırlar
Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot
compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5
Yapılan bir çalışmada;
• (1)Dakikada 15 tekrar olmak üzere 5 dakika ayak bileği
dorsifleksiyonu şeklinde yaptırılan egzersiz
• (2)İntermittan pnömotik kompresyon cihazı; İki saat boyunca
3 sn 130 mm Hg; ardından 60 sn dinlenme
• Her iki gurupta da kan akım hızı (terapist), IPCB’ye eşit veya
üstün bulunmuş
• Bu etki 2 saat süreli
• Sonuç olarak bu cihazın gece kullanılması daha kullanışlı bir
yaklaşımdır.
Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot
compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5
ANTİKOAGÜLASYON
• Standart heparin
• Düşük molekül ağırlıklı heparinler
• Fondaparinux
Medikal durum
Profilaksi
Ortopedik cerrahi
(elektif kalça ve diz artroplasti,kalça kırığı)
DMAH⁰+fondaparinux+EKÇ*/İPCB(35 gün)
Major cerrahi
DMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(28 gün)
Gebelik-postpartum
DMAH(postpartum 4-6 hafta)
5000 km üzeri yolculuk
Uygun hidrasyon,egzersiz,alkol
almamalı,sıkı giyinmemeli
Spinal kord yaralanması
DMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(8-12 hafta)
*elastik kompresyon çorabı, ⁰düşük molekül ağırlıklı heparin
Medikal hastalarda VTE
profilaksisinde kullanılan ilaçlar
 Fraksiyone olmamış heparin (UFH) 5000 IU 2-3





doz/gün S.C.
Enoksoparine :20-40 mg,2000-4000 IU/gün S.C.
Dalteparin :2500-5000 IU/gün S.C.
Bemiparin:2500-3500 IU/gün S.C.
Tinzaparin:3500-4500 IU/gün
Fondaparinux: 2.5 mg/gün S.C.
DVT profilaksisinde aspirinin yeri yoktur.
KOMPLİKASYONLAR
Erken Komplikasyonlar
Geç komplikasyonlar
• Pulmoner emboli
• Posttrombotik sendrom
• Venöz gangren
• Bakteriyemi
Akut DVT li olguların %
50’sinde gelişir (yaklaşık 2 yıl
sonra)
Kronik bacak ağrısı, şişme,
venöz staz,pigmentasyon,
endurasyon ve kronik bacak
ülserleri gözlemlenir
• Hastalarda rekürren akut
DVT gelişebilir
TEDAVİ
AMAÇ
•
•
•
Pulmoner embolinin önlenmesi
Morbiditeyi azaltmak
Posttrombotik sendrom riskini azaltmak
ANTİKOAGÜLASYON
HEPARİN
• Bir polisakkarit moleküldür.
• Antiloagülan etki için antitrombin III’e gereksinim duyar
• Faktör Xa’yı inhibe eder
Heparin
• İlk doz bolus 80 U/kg
• İdame dozu 18 U/kg
• Bolustan 6 saat sonra aPTT bak (Aptt normalin 1,5-2,5 katı)
• Her 24 saatte bir kez trombosit sayımı yap
• Antidotu protamin sülfat
Heparin yan etkileri
• Kanama
• Heparin ile indüklenen trombositopeni(HİT)(PF4 ile
etkileşim sonucu oluşur)
Uzun süre veya yüksek doz kullanımda
• Osteoporoz
• Hiperkalemi
• Uygulama yerinde cilt nekrozu
• Hipersensitivite
• Alopesi
DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI
HEPARİNLER (DMAH)
• Standard heparine göre daha düşük molekül yapıda
• Daha az plazma proteinlerine bağlanır
• Faktör Xa’yı inhibe eder
• Antitrombin ile daha az oranda etkileşir
DMAH’lerin standard heparine
üstünlükleri
• Trombini daha az inhibe eder.
• Deri altı kullanım ile biyoyararlanım yüksek
• Yarılanma ömrü uzun
• Günde tek yada iki dozda
• Özel durumlar dışında laboratuvar izlemi gerekmez
• Platelet faktör 4’e daha az bağlanır ve daha az HİT’e neden olur
• Osteoporoz daha az görülür
Tedavi dozu*
• Enoksoparine(Clexan®): 120 mg/12,000 IU
• Dalteparin(Fragmin®):15,000 IU
• Bemiparin(Hibor®):9200 IU
• Tinzaparin(Innohep®): 14,000 IU
• Nadroparin (Fraksiparin®): 6500 IU
*(80 kg bir kişideki günlük doz ihtiyacı)
Fondaparinux(pentasakkarid)
• Antitrombine bağlanmaz
• Sadece faktör Xa’yı inhibe eder(selektif faktör Xa inhibitörü)
• Sentetik yoldan elde edilir her seferinde aynı kalitede ürün elde
edilir
• Günümüzde ortopedik cerrahi sonrasında venöz tromboz
profilaksisinde onay almıştır
Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Derneği
Temel Hemostaz Kursu,2007
Fondaparinux(pentasakkarid)
AVANTAJLARI
DEZAVANTAJLARI
Standardizasyon sorunu yok
Parenteral uygulanışı
Uzun yarı ömür ve tek doz
Kanama riski DMAH’den ↑
PF4 ile etkileşmemesi
Maliyeti yüksek
Antidotu yok
Warfarin
 K vitamini antagonisti olarak etki eder
 Faktör II,VII,IX,X’un etkisini antagonize eder
 Ayrıca antikoagülan protein S,protein C ve protein Z’yi de inhibe




ederek erken dönemde prokoagülan etki gösterir
Bu nedenle heparin başlanmadan warfarin başlanması erken
dönemde tromboza neden olur
Etkisinin ortaya çıkması için 36 saat gerekir
Doğal antikoagülanların yarılanma ömrü 7 saat
Özellikle deride tromboz (cilt nekrozu)
Warfarin
 INR ile takip edilir
 Heparin ile birlikte ilk gün başlanır(INR >2 olunca kesilir)
 Başlangıç dozu 5 mg
 Hedef INR 2-3
 İlk verilen 2-3 dozda INR takibi gerekmez
 Başlangıçta haftada iki kez,sonra haftalık,ardından her iki üç hafta
ara ile sonrasında aylık kontrol edilmelidir
 Doz ayarlamasında haftalık doz %5-20 artırılır yada azaltılır
 INR aşırı yükselirse K vitamini yada TDP verilebilir
Tedavi
Süre
Revesible risk faktörü olan ilk
epizod
DMAH/fondaparinux--OAK
3-6 AY
İdiyopatik ilk epizod
DMAH/fondaparinux--OAK
6 AY
Kanserli hastada ilk epizod
DMAH
APLAS’da ilk epizod
DMAH/fondaparinux--OAK
12 AY
Revesible risk faktörü olan ikinci
epizod
DMAH/fondaparinux--OAK
6 AY
Rekürren idiyopatik ataklar
DMAH/fondaparinux--OAK
12 AY
Gebelik
DMAH
6 HAFTA
Provoke distal DVT ilk epizod
DMAH--OAK
6 HAFTA
Unprovoke distal DVT ilk epizod
DMAH--OAK
3 AY
Kanser tedavi edilene kadar
KOMPRESYON ÇORAPLARI
 Elastik kompresyon çoraplarının kullanılması;
baldır kaslarında pompalamaya yardımcı
venöz hipertansiyonu azaltır
venöz valvuler reflü azalır
bacak ödemi azalır
mikrodolaşıma yardımcı
venöz iskemiyi önler
 Rutin olarak elastik kompresyon çorabı kullanımı önerilmeli
 Posttrombofilebitik sendrom(PTS) riskini % 25 oranında
azaltır.(PTS riski ilk 2 yıl sonunda % 50)
 Rekürrense engel olmamakta
 Erken dönemde antikoagülan tedavi ile beraber kullanılmaya
başlanmalı
AMBULASYON
 Erken ambulasyona ait veriler arasında çelişkiler mevcut olsa da
çoğu çalışmada erken mobilizasyon önerilmekte
 Erken ambulasyon ile pulmoner emboli yada komplikasyon sıklığı
artmamakta
 Erken ambulasyon 2.günden sonra antikoagülan tedavi ve
kompresyon çorabı ile yapılmalıdır.
 Kompresyon çorabı kullanılmadan erken mobilizasyon
önerilmemeli
A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep
vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41.
 Erken ambulasyon ile;
bacak şişliği,ağrı azalır
venöz staz daha az olur
PTS’yi önler yada geriler
CERRAHİ TEDAVİ
• Antikoagülan tedavi etkisiz ise
• Yaygın venöz tromboz varsa
• Antikoagülan kullanımı kontrendike ise
• İlk 24 saatte yüksek başarı oranı
• Cerrahi trombektomi sonrasında tekrarlama riski yüksek
VENA KAVA İNFERİOR FİLTRESİ
• Proksimal DVT’ u olan ve antikoagülasyona
kontrendikasyonu olanlar
• Uygun antikoagülasyona rağmen ilerleyici
trombus varlığı
• Kardiyopulmoner rezervi düşük olanlar
KAYNAKLAR
 Kaushal (Kevin) Patel, MD,Vascular Surgeon,Deep Venous Thrombosis,
Updated: Jan 16, 2009,Emedicine
 Donald Schreiber, MD, CM, Associate Professor of Surgery (Emergency
Medicine), Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis, Updated: Jun 10,
2010,Emedicine
 A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of
pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep
11;137(1):37-41.
 Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to
pneumatic foot compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5
 Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk
Hematoloji Derneği Temel Hemostaz Kursu,2007
 İn the clinics Deep venous thrombosis,Annals of Internal Medicine,2008
 Unaswered questions in venous thromboembolism,Thrombosis Research
(2009),S2-S10
 The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new
anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:693-704