Transcript Pediatrik Cerrahide Rejyonel Anestezi

Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
Dr. Volkan Hancı
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
 İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi
 1980’li yıllardan beri hızlı artmakta
 Sıklıkla postoperatif analjezi amaçlı
 Genel anestezi indüksiyonu sonrası
 Yada sedasyon ile birlikte
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi

1.
2.
3.
4.
Genel anesteziyle kombinasyon:
Hızlı, ağrısız derlenme,
intraoperatif anestezik kullanımı
İstenmeyen otonom reaksiyonlar
Cerrahiye stres yanıt
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
 Sadece rejyonel anestezi:
1. Prematüre yenidoğanların umblikus
2.
3.
4.
5.
altı cerrahi girişimleri,
Noromusküler hastalıklar,
Kistik fibrozis, astım, kronik hava yolu
veya pulmoner hastalığı,
Yüksek malin hipertermi riski,
Genel anestezinin istememesi.
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
 Genel anesteziyle kombinasyon:
• Nöral zedelenme,
• İntranöral enjeksiyon,
• İntravasküler enjeksiyon
belirtilerini maskeler
!
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
 Cerrahi dışı diğer endikasyonlar:
1. Kanser ağrıları,
2. Sickle cell hastalığının ağrılı dönemleri
3. Femur fraktürü, refleks sempatik
distrofi, vasküler spazm ve iskemiye
bağlı ağrılı durumlar.
Pediatrik Cerrahide
Rejyonal Anestezi
 Rejyonal anestezi kontrendikasyonları:
1. Tekniğin aile yada çocukça istenmemesi
2. Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon,
3. Dejeneratif nöropati,
4. Koagülopati,
5. Beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları,
6. Hemorajik ve hipovolemik şok,
7. Kafa içi basınç artışı
8. Anatomik güçlükler, deneyim eksikliği
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Vertebral kolon, spinal kord, SSS
 Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese
S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese
S2’de sonlanır,
 Myelinizasyon, vertebral kolon ossifik.
tamamlanmamıştır,
 Ligament ve fasyaların ince,
 Epidural yağ dokusu gevşek ve areolar
 BOS miktarı yenidoğanda 4 ml/kg
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
 P 450 enzim sisteminin aktivitesi
 Psödokolinesteraz düzeyleri
 Methemoglobin redüktaz enzimi
 Alfa 1 Asid glikoprotein (AAG)
 Kan-beyin bariyeri matürasyonu tam değil
 SSS depresanları birlikte kullanılır
Çocuklar lokal anestezik toksisitesine
daha dirençli değildir
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
!
Lokal anestezik infüzyonları
 Artmış kalp hızı ve kardiak out put,
 Hızla peak kan düzeyine ulaşılır.
 Eleminasyon hızı yetişkinden yavaştır.
 Devamlı infüzyonu sırasında toksisiteye
daha çok dikkat edilmelidir.
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi
 Max güvenilir dozlar:
• Lidokain 7 mg/kg
• Prilokain 8 mg/kg
• Bupivakain 2 mg/kg
 Bir yaş altında doz azaltılmalı
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Bloğun Sensoryel Düzeyinin Tespiti
 Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi
korku nedeniyle imkansız
 Blok zamanı ve süresi
 Kalp atım hızı
 Solunum frekansı
 Çekme refleksi
 Yüzeyel anestezide: Taşikardi, midriyazis
Pediatrik Dönemin Özellikleri
Test dozu
 Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın:
‘Her güvenli epidural teknik için, nazik
aspirasyon ve test dozu halen en önemli
şarttır’
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok
 Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan
rejyonel anestezi yöntemdir.
 Özellikle 10 kg üzerindeki çocuklarda
populer.
 Ponksiyon kolaylıkla gerçekleştirilir.
 8-10 y. dek yeterli doz ve volümle torakal
segmentlere dek anestezi sağlanabilir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Anatomi
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Anatomi
 Erişkinden farklar:
 Sakral hiatus relatif olarak daha sefhalde,
 Sakral hiatus ile dural kesenin sonlanım
seviyesi relatif olarak daha kısa.
 Sakrumda pek çok yapısal anamoli mevcuttur
 7 y. üstünde küçük, yetişkinlerin daha fazla
oranda kaudal bloğun gerçekleşmesi anatomik
olarak güç olabilir
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Anatomi
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok – Bloğun Uygulanışı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Komplikasyonlar
 Hipotansiyon, idrar retansiyonu,
intradural enjeksiyon, total spinal blok,
intravasküler, Subkutan, intraosseöz,
presakral, intravasküler enjeksiyon
‘Her güvenli epidural teknik için,
adrenalinli test dozu, sık ve nazik
aspirasyon ve yavaş fraksiyone
enjeksiyon şarttır’
!
!
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Kaudal Blok – Ajanlar ve Dozaj - Güvenlik
 Ciddi komplikasyon oranını 1:40.000
 7.800 çocuk, 2 adet dural puncture, 1
total spinal blok
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Devamlı Kaudal Blok
 Kaudal kataterin yerinde sabit
korunması ve sfinkter kontrolü olmayan
çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle,
fekal, üriner ve diğer salgılarla
kontaminasyonun engellenmesi güç
olabilir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural Blok
 Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok
 Postop analjezi için kontaminasyon riski daha
az kateter
 Cerrahiye endokrin yanıtın azalması
Ancak:
 Teknik güçlükler: ligamentlerin iyi gelişmemiş
olması
 Küçük boy iğne, kataterin bulunamayışı
 Duranın delinme olasılığı, spinal kord hasarı
olasılığı
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural Blok – Hava Embolisi
 Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural
damar girişimi %7, Dallon ve Hausman
ise 750 blokluk bir seride % 10.6
Hava direnç kaybı yönteminde,
kaudal veya lumbal epidural
alan belirlenilirken
kullanılmamalıdır
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural Blok – Hava Embolisi
 5 y altında % 50 patent foramen ovale
 Schwartz ve ark. lumbal mesafeden 3 ml
hava ile sirkulatuar kollaps
 Köpeklerde: 0.5 ml/kg/dk hava enjeks. ile
kardiovasküler kollaps
 Çok az miktada havanın intravasküler
enjeksiyonu ile fatal hava embolileri,
fazla miktarda havanın epidural
enjeksiyonu ile kalıcı nörolojik hasarlar
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural Blok
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural Blok
 Toksisiteden kaçınılmak için:
 Doz ve infüzyon hızları yükseltilmemeli.
 Alt abdominal yerleşimli lumbal veya kaudal
kateter ile üst abdominal ve torakal
dermatomlar için yeterli analjezi sağlanamaz
 Epidural katater ile uygulanan bupivakainde 2
– 2.5 mg/kg yükleme, 0.4 – 0.5 mg/kg/h
(çocuklarda), 0.2 – 0.25 mk/kg/h (infantlarda)
infüzyon hızları aşılmamalıdır.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Spinal Blok
 Minimal lokal anestezik ile tam blok
 En sık endikasyon: prematürelerin herni
onarım cerrahisi
 Prematürelerde lidokainle 45 dakika,
Bupivakainle ise 60, 75 dakikalık anestezi
 Postop. analjezi sağlaması mümkün
değildir
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Spinal Blok
 Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu
solunumsal problemlere neden olabilir.
 Yenidoğanda cilt – subarknoid alan arası 7 – 15
mm kadardır
 Spinal etki enjeksiyonun hemen ardından
başlar.
 Çok kısa süreli trendelanburg bile blok
seviyesini aşırı yükseltebilir.
 Kan basıncı değişiklikleri erişkindeki kadar
belirgin değildir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Spinal Blok
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Epidural ve İntratekal Opioidler
 Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, 30-60 dk etki
başlar, 8-24 h sürer
 Epidural morfin 0.05 mg/kg, fentanil 1- 2
mg/kg ve sufentanil 0.75 mg/kg
 İntratekal olarak da 0.01 – 0.02 mg/kg morfin
kullanılabilir.
 En ciddi sorun solunum depresyonudur.
Genellikle ilk 6 saat içinde görülse de 18–20
saat sonra gecikmiş olarak da görülebilir
 24 saat yakın gözlem gereklidir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Periferik Sinir Blokları
 Anatomik işaretlerin belirlenmesi
çocuklarda daha kolaydır.
 Parestezi yöntemi asla uygulanmamalıdır
 Kısa ince uçlu kılıflı iğneler tercih edilir
 Çocuklarda motor blok iyi tolere
edilemez
 Perinöral kılıfların altındaki yapılara
gevşek olması nedeniyle LA uzak sinir ve
anatomik boşluklara ulaşabilir (epidural,
spinal gibi).
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Periferik Sinir Blokları
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Aksiller Blok
 Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe
edilir
 Brakial pleksusun erişkine göre daha
yüzeyel seyreder.
 N. Muskulokutaneus için ek blokaja
gerek yok
 Katater yerleştirilmesi daha kolay
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Aksiller Blok
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Üst ekstermite blokları
 Supraklaviküler teknikler çocukta
pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı
rutinde sık kullanılmaz.
 İnterskalen blokajda oluşabilecek tek
taraflı frenik sinir tutulumu süt çocukları
ve küçük çocuklarda FRK azaltır ve
atalektaziye neden olabilir.
 Radial, median ve ulnar sinirlere direkt
hasar olasılığı yüksek
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Alt ekstermite blokları
 Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir.
 Spinal, epidural ve kaudal tekniklerin
bebek ve çocuklarda daha kolay
uygulanabilmesi, alt ekstremite sinir
bloklarını pediatrik populasyonda daha
az popüler kılmıştır.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Alt ekstermite blokları Femoral sinir bloğu
 Femur cismi kırığına bağlı ağrının
giderilmesinde en etkin ve basit yöntem
 İnguinal ligamentin altından ve femoral
arterin 1 cm lateralinden girilir
 Fasyanın delindikten sonra lokal
anestezik yelpaze şeklinde enjekte edilir
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Alt ekstermite blokları
 femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz
sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya
Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek
enjeksiyonla bloke edilebilir
 İnguinal ligamentin 0.5 – 1.0 cm altında
femoral arterin lateralinden 30 derecelik açı ile
girilir
 M kuadriseps’de kasılma oluşunca iğnenin
distaline baskı yapılarak ilaç enjekte edilir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Alt ekstermite blokları Popliteal blok
 Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm
proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar
lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n.
Peroneus aranır.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
İlioingüinal ve iliohipogastrik sinir blokları
 orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası
postop. analjezi için
 Komplikasyon: geçici femoral motor blok
 Anterior süperior iliak kristanın 1 cm iç ve üst
kısmından aşağı, dışa doğru iliuma değinceye
dek ilerlenilir.
 İğne geri çekilirken ilacın bir kısmı enjekte
edilir.
 Geri kalan kısmı yine aynı noktadan ancak
inguinal ligamente doğru ilerlenilip, fasyanın
delindiği hissedildiğinde yelpaze şeklinde
pubise doğru verilir.
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Penil Blok
 Adrenalinli solüsyon kullanılmaz
 Penis köküne, buck fasyası altına saat
10.30 ve 13.30 hizasında iki enjeksiyon
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):
 Lidokain % 0.5, 2.5-3 mg/kg
 Bupivakain kardiovasküler komp.
 Klorprokain trombofilebit
 Prokain methemoglobinemi
 Mepivakain asidoz ve hiperkalemi
 Turnike çocuklar tarafından iyi tolare
edilemez
Pediatrik Rejyonal Anestezi
Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):
 Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar,
aritmiler veya kardiovasküler kollaps
olabilir
 Kontrendikasyonlar:
Açık
yaralar,
iskemik bozukluklar, stabil olmayan
kırıklar, konvulzif hastalıklar, septisemi,
kardiak disritmiler, hipovolemi ve sickle
cell hastalığı