Current Controversies in the Perioperative Management of the
Download
Report
Transcript Current Controversies in the Perioperative Management of the
POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE
ANESTEZİ UYGULAMASI
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012
Sunum Şeması
Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin
Potansiyel Risk ve Komplikasyonları
Alınması Gereken Önlemler
Anestezi Uygulaması
35.000 beyin tümörü / yıl
İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk
çağında görülür
En sık rastlanan tipleri medulloblastom ,
pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal
tümörler (PNET) ve astrositomdur
Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % 1540’ı infratentoryal yerleşimlidir
Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta
ise hemanjioblastom oluşturmaktadır
Posteriyor Fossa Operasyonlarının Özellikleri
Posteriyor fossa içerisinde, retiküler aktivatör
sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve
respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan
vital yapılar yer almaktadır
Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu
yapılara zarar verebilir
Her birisi belirli problemleri olan değişik
pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır
İNTRAKRANİYAL TÜMÖR CERRAHİSİ
Nöbet
Supratentorial
yerleşimli kitleler
Hemipleji
Basınç artışı
afazibelirtileri
Ataksi
Nistagmus
Dizartri
İnfratentorial
yerleşimli kitleler
Serebellar
fonksiyon
Hidrosefaliye yol açarak kafa içibozukluğu
basıncını arttırırken
Kraniyal
sinir
paralizileri
Beyin sapında bası oluşturur
Bilinç değişikliği
Anormal solunum
Beyin sapı basısı
Posteriyor Fossa Cerrahisi
Obstrüktif hidrosefali
Beyin sapı vital merkezlerinde hasar
Pnömosefalus
Anormal pozisyon
Postural hipotansiyon
Venöz hava embolisi
Obstrüktif hidrosefali
İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül
seviyesinde BOS akımını tıkayabilir
KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi
genel anestezi altında ventrikülostomi
gerekebilir
Pnömosefalus
Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS
kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa
kolayca girer
Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde
BOS ile yer değiştirebilir
Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus
genişlemesi serebral basıya sebep olabilir
Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik
fonksiyonlarda gerileme
Nitröz oksitten kaçınılmalıdır
Posteriyor Fossa Cerrahisinde Uygulanan
Pozisyonlar
Pron, lateral, oturur pozisyonlar sıklıkla kullanılan
pozisyonlardandır
Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı
fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz
problemleri gelişebilir
Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun
zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine
brakiyal pleksusa zarar verebilir
Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde
peroneal sinir zedelenebilir
Oturur Pozisyon
Oturur Pozisyonun Avantajları
Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar
Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az
miktardadır
Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle
daha az olabilir
Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın
oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır
Pik havayolu basınçları daha düşük,
ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir
Daha az kraniyal sinir hasarı
Oturur Pozisyonun Komplikasyonları
Venöz hava embolisi (%40)
Hemodinamik instabilite,
Tansiyon Pnömosefali
Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı
Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon
basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs,
spinal kord hasarlanması, kuadripleji
Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı
Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir
Venöz Hava Embolisi
Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının
altına düştüğünde venöz hava embolisi
oluşabilir
Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama
cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz
sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır
Hızlı, masif hava embolisi
Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik
hemodinamik değişikliklere neden olur
Hava hızla sağ kalbe dolar
CO ↓
Sağ Kalp Yetm
Kardiyovasküler kollaps
Yavaş, sürekli VHE
Daha yaygın
Hava pulmoner Hipotansiyon
dolaşıma girer
Lokal obstrüksiyon/hipoksi
Hipoksi
Sempatik refleks vazokonstriksiyon
Hiperkarbi
Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu,
ETCO2ET
↓ CO2
artmış ölü boşluk, azalmış
Bronkokonstriksiyon
Emboli oluştuktan sonra klinik görünümü
etkileyen faktörler;
İntravasküler gazın volümü
Havanın venöz sisteme geçiş hızı
Patent foramen ovale varlığı
Sağ kalp basıncında artış
Azot protoksit kullanımı
Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar
kapasitesi
VHE Tanı yöntemleri, duyarlık sırasına göre
TEE, Doppler
ET N2
PaO2
ET CO2, PAP
PaCO2
CVP
CO
BP
ECG, esoph. steth.
Doppler ekipmanı
Doppler - VHE
Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ
tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir
Kan, duvar hareketi ve hava
1 ml veya daha az hava tespit edilebilir
Erken tespit ve önlem
VHE - ET CO2 Değişikliği
VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal
nitrojenin varlığı ile birliktedir
VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓
Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir
VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar
VHE - Tedavi
Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir
Cerrahi alandan daha fazla hava girişi
engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli
Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire
edilmelidir
Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası
uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı
Santral ven basıncının artırılması için sıvı
infüzyonu yapılmalıdır
PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal
basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi
tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)
VHE - Tedavi
Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta
Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve
yaranın hızla kapatılması önerilir
İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin
pozisyonda resüssitasyon algoritması
başlatılır
Posteriyor Fossa Tümörlerinde Anestezi
Uygulaması
Preoperatif değerlendirme
Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler,
kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü
sağlayan vital yapılar, posterior fossa içerisinde yer
alır
Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum
düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir
Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik
aspirasyon görülebilir
İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden
daha az gelişir, fakat ventriküler akımın
bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir
Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik
osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile
tedavi gerektirebilir
Premedikasyon
Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu
bulunanlarda, premedikasyon kontrendike
değildir
Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide
premedikasyondan kaçınılmalıdır
MONİTÖRİZASYON
Monitörizasyon
Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de
içeren rutin monitörizasyon gerektirir
Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir
Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu
olduğunun altında saptanacaktır
Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik
opsiyonlar vardır
Genelde prekordiyal doppler ve end-tidal C02
monitörizasyonu esastır
Anestezi Uygulamasında amaç
Hemodinamik stabilitenin sağlanması
KİB artışının önlenmesi
Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması
Beyin ve kraniyal sinirlerin elektrofizyolojik
monitörizasyonunun sağlanması
Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin
önlenmesi ve tedavisi
Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik
değerlendirmeye olanak sağlanması
Postoperatif havayolunun korunması
Anesteziklerin etki mekanizması
SSS işlevlerinin reversibl depresyonu
Aksonal yayılım
(CONDUCTION)
Snaptik ileti
(TRANSMİSSİON)
İdeal anestezik
Serebral kan akımında belirgin artış
oluşturmamalı
Serebral metabolizma hızını azaltmalı
Serebral perfüzyon basıncını korumalı
Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı
Antiepileptik etkisi olmalı
Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı
Anestezi İndüksiyonu
İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda
kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını
riske etmeden entübasyonu sağlamaktır
Kafa içi basınç artışının önlenmesi
Hiperosmolar tedavi ve diüretikler
Kortikosteroidler
Kan basıncı kontrolü
Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma
Mannitol
Hipertonik ve hiperosmolar
(% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan
mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı
karbonlu bir şeker bileşiğidir
Mannitolün KİB’ı Düşürücü Etkisini
Açıklayabilecek Olası Mekanizmalar
BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar
Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı
geçişini sağlarlar
Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon
oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar
Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik”
olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp
doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi
dikkate alınarak kullanılmalıdır
Hipertonik Solüsyonlar
SSS’e ait yan etkiler
Bilinç düzeyinde değişme
Nöbet
Santral pontin myelinozis
Subdural veya parankim içine kanama
Rebaund beyin ödemi
Hipertonik Solüsyonlar
Sistemik yan etkiler
Hiperosmolarite
Hipernatremi
Konjestif kalp yetmezliği
Hipokalemi
Hiperkloremik metabolik asidoz
Koagülopati
Flebit
Böbrek yetmezliği
Volatil anestezikler
KİB üzerine etkileri
Serebral kan volümündeki ani değişiklikler,
serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve
PaCO2'nin sonucudur
İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış
hastalarda en uygun volatil ajandır
% 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne
neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)
SMH üzerine etkiler
İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı
bir azalmaya neden olur
İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma
En düşük etkiyi halotan oluşturur
(%25'ten az düşme)
İsofluran anestezisinde
bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri
*
Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor
Alkire MT. Anesthesiology 1997; 86:549–557
SKA ve SKV üzerine etkileri
Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve
doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar
SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki
konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar
Serebrospinal sıvı hemodinamiklerine etkileri
Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu
azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış
kişilerde intrakraniyal basıncı artırır
Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS
oluşumu üzerine minimal etkide bulunur
İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır,
serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından
en uygun volatil ajandır
Nitröz oksit
Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif
serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı
artırabilir
Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha
fazla SKA artışı meydana gelir
Sevofluran
SMH
SKA
KİB
Desfluran
SMH
SKA
KİB
1 MAC üzerinde serebral otoregülasyonu bozar
Ajan
SMH
SKA
BOS
BOS
Üretimi Emilimi
SKV
Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri
Halotan
Enfluran
İzofluran
±
?
Desfluran
Sevofluran
?
?
?
Nitröz
oksit
±
±
±
KİB
İntravenöz anestezikler
Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon
ve CO2 yanıtı etkilenir
Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır
Barbitüratlar
BOS absorbsiyonunu artırırlar
Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA
ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da
azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça
etkili kılar
Antikonvülzan etkileri vardır
SMH depresyonu yaparlar
Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon
sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar
kan akımının normal alandan iskemik alana
redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma
sendromu )
İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum
dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor
paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler
Barbitüratların etki mekanizmaları
Na+ kanallarını bloke eder
İntraselüler Ca++ girişinin azaltır
Hücrelere glikoz girişini azaltır
GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder
cAMP üretimini artırır
NMDA kaynaklı transmembran elektriksel
gradiyent kaybını geciktirir
Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve
aspartatı belirgin olarak azaltır
Serebral korumada barbitüratlar
SMH azalması
Rejyonel serebral kan akımının dağılımının
düzenlenmesi
Konvülziyonların baskılanması
Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin
baskılanması
Kafa içi basıncında azalma
Beyin ödeminin azalması
Serbest radikallerin temizlenmesi
Membranların stabilizasyonu
Kalsiyum kanallarının blokajı
Yağ asiti metabolizmasında değişiklik
Propofol
SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer
şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır
Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine
rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir
KİB ↓
Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide
üstünlük sağlar
Antiemetiktir
EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral
damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur
Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek
amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir
Nöroprotektif etkisi
Antioksidan özelliğine
Glikoz metabolizmasını yavaşlatma
GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine
bağlıdır
Etomidat
SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde
azaltır
Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır
barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi
hemodinamik stabilite sağlar
BOS üretimini azaltır
Opioidler
Genellikle tüm opioidlerin (solunum
depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı
sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal
etkileri vardır
Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle
nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir
SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar
İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil
daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası
İKB artışı olduğu bildirilmiştir
Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa
etkilidir
Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve
kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle
meperidinin kullanımı sınırlıdır
Benzodiazepinler
SKA ve SMH’ı düşürürler
Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden
daha azdır
Antikonvülzan özellikleri de vardır
Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir
Ketamin
SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal
kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede
KİB artışına yol açabilir
Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını
artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir
Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi
somatosensoryal depresyonla kısmen
dengelenir. SMH değişmez
Deksmedetomidin
2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta
oldukça geniş bir yayılım gösterir
Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif
yanıta neden olur
Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak
vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de
indirekt yoldan santral sempatik aktivitede
değişiklikler yapar
Lidokain
Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH,
SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara
oranla daha azdır
Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi
bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler
direnci artırarak)
Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski,
tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar
Kas gevşeticiler
Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri
yoktur, sekonder etkileri vardır
Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan
serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken,
histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan
sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür
Süksinilkolin KİB'ını artırabilir
İV Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri
Ajan
SMH
SKA
BOS
Üretimi
Barbitüratlar
±
Etomidat
±
Propofol
?
?
Benzodiazepinler
Ketamin
±
Opioidler
±
Lidokain
BOS
Emilimi
SKV
KİB
±
±
?
±
±
±
±
?
?
Sonuç
Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi
yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine
benzerdir
Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş
grubunda olması, ameliyat sırasında verilen
pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi
ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi
nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından
ayrı bir önemi vardır