Transcript Current Controversies in the Perioperative Management of the

POSTERİYOR FOSSA TÜMÖRLERİNDE
ANESTEZİ UYGULAMASI
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç - 2012
Sunum Şeması
 Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin
Potansiyel Risk ve Komplikasyonları
 Alınması Gereken Önlemler
 Anestezi Uygulaması
 35.000 beyin tümörü / yıl
 İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk
çağında görülür
 En sık rastlanan tipleri medulloblastom ,
pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal
tümörler (PNET) ve astrositomdur
 Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % 1540’ı infratentoryal yerleşimlidir
 Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta
ise hemanjioblastom oluşturmaktadır
Posteriyor Fossa Operasyonlarının Özellikleri
 Posteriyor fossa içerisinde, retiküler aktivatör
sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve
respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan
vital yapılar yer almaktadır
 Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu
yapılara zarar verebilir
 Her birisi belirli problemleri olan değişik
pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır
İNTRAKRANİYAL TÜMÖR CERRAHİSİ
Nöbet
Supratentorial
yerleşimli kitleler
Hemipleji
Basınç artışı
afazibelirtileri
Ataksi
Nistagmus
Dizartri
İnfratentorial
yerleşimli kitleler
Serebellar
fonksiyon
Hidrosefaliye yol açarak kafa içibozukluğu
basıncını arttırırken
Kraniyal
sinir
paralizileri
Beyin sapında bası oluşturur
Bilinç değişikliği
Anormal solunum
Beyin sapı basısı
Posteriyor Fossa Cerrahisi
 Obstrüktif hidrosefali
 Beyin sapı vital merkezlerinde hasar
 Pnömosefalus
 Anormal pozisyon
 Postural hipotansiyon
 Venöz hava embolisi
Obstrüktif hidrosefali
 İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül
seviyesinde BOS akımını tıkayabilir
 KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi
genel anestezi altında ventrikülostomi
gerekebilir
Pnömosefalus
 Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS
kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa
kolayca girer
 Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde
BOS ile yer değiştirebilir
 Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus
genişlemesi serebral basıya sebep olabilir
 Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik
fonksiyonlarda gerileme
 Nitröz oksitten kaçınılmalıdır
Posteriyor Fossa Cerrahisinde Uygulanan
Pozisyonlar
 Pron, lateral, oturur pozisyonlar sıklıkla kullanılan
pozisyonlardandır
 Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı
fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz
problemleri gelişebilir
 Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun
zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine
brakiyal pleksusa zarar verebilir
 Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde
peroneal sinir zedelenebilir
Oturur Pozisyon
Oturur Pozisyonun Avantajları
 Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar
 Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az
miktardadır
 Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle
daha az olabilir
 Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın
oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır
 Pik havayolu basınçları daha düşük,
ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir
 Daha az kraniyal sinir hasarı
Oturur Pozisyonun Komplikasyonları
 Venöz hava embolisi (%40)
 Hemodinamik instabilite,
 Tansiyon Pnömosefali
 Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı
 Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon
basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs,
spinal kord hasarlanması, kuadripleji
Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı
Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir
Venöz Hava Embolisi
 Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının
altına düştüğünde venöz hava embolisi
oluşabilir
 Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama
cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz
sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır
Hızlı, masif hava embolisi
 Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik
hemodinamik değişikliklere neden olur




Hava hızla sağ kalbe dolar
CO ↓
Sağ Kalp Yetm
Kardiyovasküler kollaps
Yavaş, sürekli VHE





Daha yaygın
Hava pulmoner Hipotansiyon
dolaşıma girer
Lokal obstrüksiyon/hipoksi
Hipoksi
Sempatik refleks vazokonstriksiyon
Hiperkarbi
Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu,
ETCO2ET
↓ CO2
artmış ölü boşluk, azalmış
 Bronkokonstriksiyon
Emboli oluştuktan sonra klinik görünümü
etkileyen faktörler;






İntravasküler gazın volümü
Havanın venöz sisteme geçiş hızı
Patent foramen ovale varlığı
Sağ kalp basıncında artış
Azot protoksit kullanımı
Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar
kapasitesi
VHE Tanı yöntemleri, duyarlık sırasına göre
 TEE, Doppler
 ET N2
 PaO2
 ET CO2, PAP
 PaCO2
 CVP
 CO
 BP
 ECG, esoph. steth.
Doppler ekipmanı
Doppler - VHE
 Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ
tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir
 Kan, duvar hareketi ve hava
 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir
 Erken tespit ve önlem
VHE - ET CO2 Değişikliği
 VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal
nitrojenin varlığı ile birliktedir
 VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓
 Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir
 VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar
VHE - Tedavi
 Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir
 Cerrahi alandan daha fazla hava girişi




engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli
Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire
edilmelidir
Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası
uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı
Santral ven basıncının artırılması için sıvı
infüzyonu yapılmalıdır
PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal
basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi
tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)
VHE - Tedavi
 Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta
Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve
yaranın hızla kapatılması önerilir
 İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin
pozisyonda resüssitasyon algoritması
başlatılır
Posteriyor Fossa Tümörlerinde Anestezi
Uygulaması
Preoperatif değerlendirme
 Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler,
kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü
sağlayan vital yapılar, posterior fossa içerisinde yer
alır
 Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum
düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir
 Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik
aspirasyon görülebilir
 İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden
daha az gelişir, fakat ventriküler akımın
bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir
 Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik
osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile
tedavi gerektirebilir
Premedikasyon
 Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu
bulunanlarda, premedikasyon kontrendike
değildir
 Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide
premedikasyondan kaçınılmalıdır
MONİTÖRİZASYON
Monitörizasyon
 Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de
içeren rutin monitörizasyon gerektirir
 Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir
 Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu
olduğunun altında saptanacaktır
 Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik
opsiyonlar vardır
 Genelde prekordiyal doppler ve end-tidal C02
monitörizasyonu esastır
Anestezi Uygulamasında amaç




Hemodinamik stabilitenin sağlanması
KİB artışının önlenmesi
Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması
Beyin ve kraniyal sinirlerin elektrofizyolojik
monitörizasyonunun sağlanması
 Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin
önlenmesi ve tedavisi
 Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik
değerlendirmeye olanak sağlanması
 Postoperatif havayolunun korunması
Anesteziklerin etki mekanizması
SSS işlevlerinin reversibl depresyonu
Aksonal yayılım
(CONDUCTION)
Snaptik ileti
(TRANSMİSSİON)
İdeal anestezik
 Serebral kan akımında belirgin artış
oluşturmamalı
 Serebral metabolizma hızını azaltmalı
 Serebral perfüzyon basıncını korumalı
 Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı
 Antiepileptik etkisi olmalı
 Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı
Anestezi İndüksiyonu
İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda
kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını
riske etmeden entübasyonu sağlamaktır
Kafa içi basınç artışının önlenmesi
 Hiperosmolar tedavi ve diüretikler
 Kortikosteroidler
 Kan basıncı kontrolü
 Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma
Mannitol
Hipertonik ve hiperosmolar
(% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan
mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı
karbonlu bir şeker bileşiğidir
Mannitolün KİB’ı Düşürücü Etkisini
Açıklayabilecek Olası Mekanizmalar
 BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar
 Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı
geçişini sağlarlar
 Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon
oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar
Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik”
olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp
doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi
dikkate alınarak kullanılmalıdır
Hipertonik Solüsyonlar
SSS’e ait yan etkiler





Bilinç düzeyinde değişme
Nöbet
Santral pontin myelinozis
Subdural veya parankim içine kanama
Rebaund beyin ödemi
Hipertonik Solüsyonlar
Sistemik yan etkiler








Hiperosmolarite
Hipernatremi
Konjestif kalp yetmezliği
Hipokalemi
Hiperkloremik metabolik asidoz
Koagülopati
Flebit
Böbrek yetmezliği
Volatil anestezikler
KİB üzerine etkileri
 Serebral kan volümündeki ani değişiklikler,
serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve
PaCO2'nin sonucudur
 İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış
hastalarda en uygun volatil ajandır
 % 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne
neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)
SMH üzerine etkiler
 İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı
bir azalmaya neden olur
 İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma
 En düşük etkiyi halotan oluşturur
(%25'ten az düşme)
İsofluran anestezisinde
bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri
*
Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor
Alkire MT. Anesthesiology 1997; 86:549–557
SKA ve SKV üzerine etkileri
 Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve
doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar
 SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki
konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar
Serebrospinal sıvı hemodinamiklerine etkileri
 Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu
azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış
kişilerde intrakraniyal basıncı artırır
 Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS
oluşumu üzerine minimal etkide bulunur
 İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır,
serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından
en uygun volatil ajandır
Nitröz oksit
 Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif
serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı
artırabilir
 Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha
fazla SKA artışı meydana gelir
Sevofluran
SMH
SKA
KİB
Desfluran
SMH
SKA
KİB
1 MAC üzerinde serebral otoregülasyonu bozar
Ajan
SMH
SKA
BOS
BOS
Üretimi Emilimi
SKV
Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri
Halotan
Enfluran
İzofluran
±
?
Desfluran
Sevofluran
?
?
?
Nitröz
oksit
±
±
±
KİB
İntravenöz anestezikler
 Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon
ve CO2 yanıtı etkilenir
 Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır
Barbitüratlar
 BOS absorbsiyonunu artırırlar
 Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA
ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da
azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça
etkili kılar
 Antikonvülzan etkileri vardır
 SMH depresyonu yaparlar
 Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon
sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar
kan akımının normal alandan iskemik alana
redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma
sendromu )
 İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum
dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor
paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler
Barbitüratların etki mekanizmaları






Na+ kanallarını bloke eder
İntraselüler Ca++ girişinin azaltır
Hücrelere glikoz girişini azaltır
GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder
cAMP üretimini artırır
NMDA kaynaklı transmembran elektriksel
gradiyent kaybını geciktirir
 Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve
aspartatı belirgin olarak azaltır
Serebral korumada barbitüratlar
 SMH azalması
 Rejyonel serebral kan akımının dağılımının








düzenlenmesi
Konvülziyonların baskılanması
Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin
baskılanması
Kafa içi basıncında azalma
Beyin ödeminin azalması
Serbest radikallerin temizlenmesi
Membranların stabilizasyonu
Kalsiyum kanallarının blokajı
Yağ asiti metabolizmasında değişiklik
Propofol
 SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer
şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır
 Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine
rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir
 KİB ↓
 Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide
üstünlük sağlar
 Antiemetiktir
 EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral
damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur
 Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek
amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir
Nöroprotektif etkisi
 Antioksidan özelliğine
 Glikoz metabolizmasını yavaşlatma
 GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine
bağlıdır
Etomidat
 SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde
azaltır
 Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır
barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi
hemodinamik stabilite sağlar
 BOS üretimini azaltır
Opioidler
 Genellikle tüm opioidlerin (solunum
depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı
sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal
etkileri vardır
 Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle
nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir
 SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar
 İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil
daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası
İKB artışı olduğu bildirilmiştir
 Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa
etkilidir
 Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve
kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle
meperidinin kullanımı sınırlıdır
Benzodiazepinler
 SKA ve SMH’ı düşürürler
 Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden
daha azdır
 Antikonvülzan özellikleri de vardır
 Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir
Ketamin
 SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal
kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede
KİB artışına yol açabilir
 Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını
artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir
 Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi
somatosensoryal depresyonla kısmen
dengelenir. SMH değişmez
Deksmedetomidin
 2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta
oldukça geniş bir yayılım gösterir
 Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif
yanıta neden olur
 Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak
vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de
indirekt yoldan santral sempatik aktivitede
değişiklikler yapar
Lidokain
 Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH,
SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara
oranla daha azdır
 Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi
bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler
direnci artırarak)
 Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski,
tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar
Kas gevşeticiler
 Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri
yoktur, sekonder etkileri vardır
 Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan
serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken,
histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan
sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür
 Süksinilkolin KİB'ını artırabilir
İV Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri
Ajan
SMH
SKA
BOS
Üretimi
Barbitüratlar
±
Etomidat
±
Propofol
?
?
Benzodiazepinler
Ketamin
±
Opioidler
±
Lidokain
BOS
Emilimi
SKV
KİB
±
±
?
±
±
±
±
?
?
Sonuç
 Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi
yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine
benzerdir
 Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş
grubunda olması, ameliyat sırasında verilen
pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi
ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi
nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından
ayrı bir önemi vardır