Transcript Document 7488969

Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi
İnfeksiyonları (NSSSİ)
Doç. Dr. Nazif ELALDI
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
SİVAS
1
NSSSİ’ler
•Küçük ama önemli yer tutan ve önemli oranda
mortalite sebebi olan infeksiyonlar
•Hasta popülasyonu oldukça geniş
-Yenidoğanlar
-Çocuklar
-Yaşlılar
•Dahiliye ve Cerrahi Kliniklerinde var!
•Ekonomik kayıplar!
2
Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonu
•Toplum Kaynaklı? Hastane kaynaklı?
•Genelde operasyondan 1 ay sonra !
•Şant operasyonu, revizyonundan 60 gün
sonra
•Nozokomiyal menenjit (NM) genelde
operasyondan sonraki ilk 3 haftada
(yarısında ilk haftada) gelişir
3
Tanımlamalar
•Nozokomiyal infeksiyon (Nİ) tanımlamaları
•ABD’de NNIS kapsamındaki hastanelerde
uygulanmak üzere 1987’de CDC tarafından
geliştirilip 1988’de uygulanmaya başlandı:
-İntrakraniyal infeksiyon
(Beyin apsesi, subdural veya epidural apse, ensefalit)
-NM veya Ventrikülit
-Spinal apse (menenjit olmaksızın)
Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16:128-40
4
NSSSİ Sınıflandırma
Cerrahi girişim sonrası
Cerrahi dışı
Cerrahi alan infeksiyonları
Komşuluk veya hematojen yol
-Yüzeyel
-Derin
Lokal süpüratif infeksiyonlar
-Osteomiyelit
-Diskit
-Subgaleal kolleksiyon
-Epidural apse
-Subdural ampiyem
-Beyin apsesi
-Epidural apse
-Subdural ampiyem
-Beyin apsesi
-Menenjit
-Meningoensefalit
Yaygın infeksiyonlar
-Menenjit
-Ventrikülit
-Meningoensefalit
5
Epidemiyoloji
•Sıklık hastanelerdeki operasyon ve ve işlemlere bağlı
•Postnöroşirürjik infeksiyon sıklığı %5-7
•Ülkemizde bir çalışmada insidans 13/100 bin (*)
•Beyin Cerrahisi ve YBÜ’lerde fazla
•NNIS’ye göre CAİ hariç tüm Nİ’lerin %0.4’ü
İnfeksiyon Tipi
(%)
Menenjit
91
İntrakraniyal infeksiyon 8
Spinal apse
1
* Naz H, ve ark. EKMUD 2008
6
NNIS Verileri (1992-2004)
• Kraniyotomi % 0.91-2.40
• Ventriküler şant % 4.42-5.36
• Diğer girişimler % 1.53
* NNIS, Am J Infect Control 2004 7
Nozokomiyal Menenjit Epidemiyoloji
•Nİ’lerin %0.5-1.7’si
•Nöroşirürjiden sonra %1.5-2.5
•NNIS’ye göre NM insidensi medikal birimlerde 7/100K
•CÜTF’de Beyin Cerrahi Kliniği’nde (1997-99) (*)
İnfeksiyon Tipi
(%)
Solunum Sistemi
33
Üriner Sistem
25
Santral Sinir Sistemi
19
•Hastanedeki NM insidensi 133/100K
* Dökmetaş İ, ve ark. Hastane İnfeks Derg 2002
8
Beyin Apsesi Epidemiyoloji
•Çok nadir !
•Uzak-Doğu da bir Hastanede 19
yıllık analiz (*)
•18.600 Beyin cerrahi
operasyonunun 31 (%0.12)’inde
apse
* Hang K-Y, et al. Infection 2006
9
BOS Şant İnfeksiyonu Epidemiyoloji
•Yapılan işlem başına infeksiyon hızı %7-12
•Genel olarak %2-33 arasında
•Hasta başına %18-28 arasında
•Cerrah tecrübesiz ise
•Kateter süresi 5 günden fazla ise
İnfeksiyon
•Ventriküle kanama varsa
fazla
•BOS kaçağı varsa
10
NSSSİ Etkenleri
Etken
Koagulaz negatif Stafilokok (KNS)
S. aureus
Gram negatif enterik basiller
Escherichia coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Proteus mirabilis
Citrobacter freundii
Salmonella enteritidis
11
11
Menenjit Etkenleri
Etken
Acinetobacter baumannii
S. aureus
Koagulaz negatif Stafilokok (KNS)
Pseudomonas aeruginosa
Propionobacterium acnes
Candida spp
12
12
BOS Şant İnfeksiyonu Etkenleri
Etken
Stafilokoklar (%60-80)
Gram negatif basiller (%5-25)
Streptokoklar
P. acnes
Difteroidler
13
13
NSSSİ Etkenleri (devam)
Nozokomiyal Beyin Apsesi
Stafilokoklar
Streptokoklar
Gram negatif basiller
Clostridium spp
İmmündüşkün Hastalar
Pseudomonas spp
Listeria monocytogenes
Streptokoklar
Mantarlar
14
14
Patogenez
•Operasyon alanının kontaminasyonu
-Sinüslerden
-Nazal mukozadan
-Saçlı deriden
•Duranın tam olarak kapatılamaması
•BOS sızıntısı
•Hematojen yol (Oldukça nadir)
15
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•Beyin cerrahi operasyonu geçiren tüm hastalar
Kraniotomi
Spinal füzyon operasyonu
Laminektomi
‘’Burr hole’’ uygulamaları
Ventriküler şant yerleştirilmesi
Rezervuar yerleştirilmesi
Stereotaktik beyin biyopsisi
Hipofizektomi
Miyelografi
•Kafa travması
•
•
•
•
•
•
•
•
Paranazal sinüs cerrahisi
Akustik nörinom rezeksiyonu
Ventriküler drenaj
Kafa içi basıncını ölçen alet
yerleştirilmesi
Sinir stimülatörü yerleştirilmesi
Lomber ponksiyon
Spinal anestezi
Kafatası/spinal fiksatör uyg.
•Ventriküler şant
16
Risk Faktörleri
Konak Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Cinsiyet
ASA skoru
Altta yatan hastalıklar (DM)
Beslenme durumu
Uzak enfeksiyonların varlığı
(6 kat )
Preoperatif yatış süresi
Cerrahi Faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
Acil/elektif
Preoperatif traş
Cerrah
Perioperatif antibiyotik
kullanımı
Cerrahi süresi
Operasyon tipi
Operasyon bölgesi
Eldiven yırtılması
17
Risk Faktörleri
Yenidoğanlar risk altında!
•
1986-1990 arasında NNIS hastanelerinde
NSSSİ’lerin %85’i yenidoğan kaynaklı (*)
•
•
•
Savunma mekanizmaları az gelişmiş
Bakteriyemi ile NSSSİ gelişir
İnfeksiyonların çoğu YBÜ’de
* NNIS verileri
18
Risk Faktörleri
Ventrikülit için
•
•
EVD kateteri
VPS
•
•
•
•
•
•
•
Kafa travması
Kraniotomi
Osteomiyelit
Paranazal sinüzit
Mastoidit
Otit
Kafatası vidaları
Kranial epidural apse
19
Menenjit Klinik ve Tanısı
• Çoğu postop 10-28nci günlerde oluşur
• Postop dönemde
-Ateş varsa
-Bilinçte düzelme gecikiyorsa
-CRP yüksekliği devam ediyorsa
• Tanıda CDC kriterleri kullanılır
• BOS incelemesi yapılmalı
• Gram boyamada %50 etken görülebilir
• BOS kültürü tanıda önemli (Klinik ve BOS bulguları
desteklemeli)
20
NM/Ventrikülit CDC Tanı Kriterleri
Kriter 1: BOS’tan bakteri izolasyonu
Kriter 2: Aşağıdaki belirti ve bulgulardan birinin olması;
-Ateş>38 0C
-Baş ağrısı
-Ense sertliği
-Meninks irritasyon bulguları
-Kraniyal sinir tutulumu
-İrritabilite
ve aşağıdakilerden birinin olması;
-Pleositoz, BOS’ta protein artışı ve/veya glukoz azalması
-BOS Gram boyamada mikroorganizma (+)
-Kan kültürü (+)
21
Menenjit BOS Bulguları
•Kültürle kanıtlanmış NM’lerde:
-Lökosit sayısı >100/mm3
->%50 nötrofil hâkimiyeti
-Protein düzeyi >100 mg/dL
-Glikoz düzeyi <40 mg/dL
-Mikrobiyolojik veri yoksa BOS glikozu <20 mg/dL (en iyi)
•BOS lateks agglutinasyon testleri
•BOS laktik asit seviyesi
•CRP seviyesi
•BOS Limulus lizat seviyesi
22
Aseptik (Kimyasal) Menenjit
•Aseptik menenjit:
-Posterior fossa operasyonlarında
-Serebello-pontin köşe tümörü operasyonlarında
-İlaçlara bağlı
•1925 yılında tanımlandı
•Mekanizma???
•Postop menenjitlerin %60-70’i
•Klinik bakteriyel menenjit gibi olabilir
•Menenjit BOS kültürü ile desteklenmeli
•Kan prokalsitonin seviyesi?
•BOS laktat seviyesi >4mmol/L bakteriyel menenjit
23
BOS Şant Uygulamaları
•Niçin BOS şantı uygulanır?
-Kafa içi basıncını ölçmek
-BOS akımını değiştirmek (hidrosefali)
-BOS drenajını sağlamak
-BOS’a ulaşmak
24
BOS Şant Tipleri
•İnternal yerleşimli
-Ventrikülo-peritoneal
-Ventrikülo-atrial
Ventrikülo-plevral
-Lumbo-peritoneal
•Eksternal yerleşimli
-Ventrikülostomi kateteri (EVD)
-Lomber drenaj kateter
-Kafa içi basınç ölçümü kateterleri
25
BOS Şant İnfeksiyonu Tipleri
•
•
•
Herhangi yerde oluşabilir
Proksimal enfeksiyonlar
-Menenjit
-Osteomiyelit
-Ventrikülit
-Selülit
-Apse/ampiyem
-Yara enfeksiyonu
Distal İnfeksiyonlar
-Tünel infeksiyonu,
-Bakteriyemi
-Plörit
-Peritonit
-İntraabdominal infeksiyonlar
26
BOS Şant İnfeksiyonlarında Klinik
•Klinik belirtiler değişik ve özgül olmayabilir
•Proksimal ve distal şant segmentleri ayrı ayrı
değerlendirilmeli
•Ventriküler (proksimal) taraf infeksiyonunda
- Ateş
-Bulantı-kusma
-Baş ağrısı
-Peritonit
-Bilinç bozukluğu
-Ense sertliği
•Abdominal (distal) taraf infeksiyonunda
-Ventrikülit yoksa abdominal semptomlar
-Peritonit
- Akut batın tablosu
-Barsak perforasyonu
-Abdominal abse
27
BOS Şant İnfeksiyonları Tanısı
•BOS kültürü için örnek
-VPS’li hastada BOS örneği şant aparatından alınmalı
-Ventrikülo-atrial şantta kan kültürü
-Ventrikülo-üreteral veya lumbo-üreteral şantlı hastada idrar kültürü
•BOS analizi
-Lökosit sayısı 75-150 hücre/mm3
-Gram boyama %50 pozitif
-Kültür %50-90 pozitif
28
NSSSİ’lerde Tedavi
•Mortalite ve morbidite yüksek
• Pediatrik NM’lerde antibiyotik tedavisi uygunsuz ise (*)
-Mortalite yüksek
-Sekeller fazla
-Çocuklar büyüdüğünde sosyal uyum problemleri var
•NM’de tedaviye ampirik başlanacaksa
-Vankomisin (IT& IV) + Antipsödomonal sefalosporin
• Sürveyans !
• Vankomisin + Meropenem
• Vankomisin yerine Teikoplanin/Linezolid
29
*Huttova M, et al. Neuroendocrinol Let.2007
NSSSİ’lerde Tedavi
•Ülkemizde 6 MRSA menenjiti IV Teikoplanin ile tedavi
edilmiş (*)
•MRSA menenjitlerinde Linezolid etkili?
- BOS / Plazma Linezolid konsantrasyonu 1-2.3 arasında (**)
-Olgu sunumları ve vaka serileri yararlı diyor !
-Kontrollü çalışmalar gerekli !
•Etken çoğul dirençli Gram-negatif basil menenjitleri artıyor
-Dirençli Acinetobacter menenjiti --------- Colistin IV&IT+Rifampisin
•Tedavi süresi Gram pozitif menenjitlerde en az 14
gün,Gram-negatif menenjitlerde en az 21 gün
*Arda B, et al. IJAA 2005 30
**Villani P, et al. AAC 2002
Nozokomiyal Şant İnfeksiyonlarında
Tedavi
•İnfekte şant uzaklaştırılmalı
•EVD kateteri yerleştirilmeli
•Etkili sistemik antibiyotik verilmeli
•Drenajdan antibiyotik verilmeli
•Klinik iyileşmeden 3-5 gün sonra dren çekilmeli ve
intraventriküler antibiyotik kesilmeli
•Yeni şant takılmalı
•Sistemik antibiyotik tedavisi 3-7 gün daha sürdürülmeli
31
Şant İnfeksiyonlarında Kür Oranları
•Sadece antibiyotik
•Antibiyotik+acilen şantın yerini
değiştirme
%36
%65
•Antibiyotik+şantın çıkarılması
ve eksternal drenaj/ tekrarlayan
%96
ventriküler aspirasyon
32
NSSSİ’lerde Prognoz
•NM’lerde genel olarak mortalite %15-40
•Acinetobacter menenjitlerinde mortalite %40
•Postop NM’de mortalite için bağımsız risk faktörleri (*)
-10 ve altındaki Glascow koma skalası
-Ek infeksiyon olması
-BOS Glukozu <30 mg/dl
•Epidural apselerde mortalite %10
*Erdem İ, et al. Neurology India 2008
33
Korunma
•İşlemlerde aseptik koşullara uyulması
•Operasyon süresinin en aza indirilmesi
•Operasyonda kanamanın kontrolü
•BOS kaçağının önlenmesi
•Uygun profilaktik antibiyotik kullanılması
34
Beyin Cerrahide Profilaksi
•Ateşli silah yaralanmalarında
•Açık/kapalı kafa travmalarında
•Elektif operasyonlarda profilaksi uygulamaları var
-Sefuroksim sodyum (1.5 gr IV tek doz)
-Amoksisilin-klavulonat (1.2 gr IV tek doz)
-Kristalize penisilin
-Kloramfenikol
Elektif
operasyonlar
BOS fistülü
Rinore
Çökme kırığı
-Gentamisin
35
Beyin Cerrahide Profilaksi
(Klinik Araştırmalar)
Enfeksiyon oranları (%)
Yazar
Yıl
Antibiyotik
Profilaksi
Var
Profilaksi
Yok
Savitz
1976
Klindamisin
1.2
10.9
Shapiro
1986
Vanko/Genta
2.8
11.7
Young
1987
Sefazol/Genta
1
3.8
Blomstedt
1988
Vankomisin
1.8
7.3
Bullock
1988
Piperasilin
2.1
5.9
Van Ek
1988
Kloksasilin
3.3
10.3
Djindjian
1990
Oksasilin
0.6
4.9
36
Beyin Cerrahide Profilaksi
(Klinik Araştırmalar)
•Fransa’da bir Beyin Cerrahi Kliniği;
-Kraniotomili hastalara kloksasilin/Ko-amoksilav profilaksisi veriliyor
Antibiyotik
profilaksisi
-Profilaksi alanlarda %4.8
Menenjitten
-Profilaksi almayanlarda
%8.8
Korumuyor!
-Postoperatif Menenjit oranı:
-CAİ oranı:
-Profilaksi alanlarda %1.5
-Profilaksi almayanlarda %1.6
•Profilaksi alanlarda menenjit etkeni daha dirençli
37
*Korinek A-M, et al. Neurosurgery 2006
Teşekkürler
38
CDC İntrakraniyal İnfeksiyon Tanımı
Aşağıdaki kriterlerden biri:
1. Beyin dokusu veya duradan alınan kültürde mikroorganizma üremesi,
2.Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede apse veya intrakraniyal infeksiyona ilişkin bulguların
saptanması,
3. Başka nedenlerle açıklanamayan başağrısı, sersemlik, ateş (>38C), fokal nörolojik belirtiler, bilinç
durumunda değişiklik veya konfüzyondan ikisinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun
antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri:
·İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya apse dokusunun
mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi,
·Kan veya idrarda pozitif antijen testi,
·İnfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular,
·Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış.
4.12 aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne,
bradikardi, fokal nörolojik belirtiler, bilinç durumunda değişiklikten ikisinin bulunması ve tanı antemortem
konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri:
·İğne aspirasyonuyla veya cerrahi sırasında ya da otopside biyopsi ile alınan beyin veya apse dokusunun
mikroskopik incelemesinde mikroorganizma görülmesi,
·Kan veya idrarda pozitif antijen testi,
·İnfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular,
Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış
39
Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16:128-40
CDC Menenjit/Ventrikülit Tanımı
Aşağıdaki kriterlerden biri:
1. Beyin omurilik sıvısı (BOS)’ndan mikroorganizma izole edilmesi,
2. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), başağrısı, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya
irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve
aşağıdakilerden biri:
•· BOS’da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme,
•· BOS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi,
•· Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
•· BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi,
•· Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış.
3. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), hipotermi (<37C), apne, bradikardi, ense sertliği,
meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin bulunması ve tanı antemortem konulmuşsa doktorun uygun
antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve aşağıdakilerden biri:
•· BOS’da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme,
•·BOS Gram boyamasında mikroorganizmanın görülmesi,
•· Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
•· BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi,
• Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG tipi antikorlarda dört katı artış.
40
Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16:128-40
CDC Spinal Apse Tanımı
Beyin omurilik sıvısı (BOS) veya komşu kemik yapılarda tutulum olmaksızın
aşağıdaki kriterlerden biri:
1.
Spinal epidural veya subdural boşluktaki apsenin kültüründe
mikroorganizma izole edilmesi,
2.
Ameliyat veya otopsi sırasında ya da histopatolojik incelemede spinal
epidural veya subdural boşlukta apse görülmesi,
3.
Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet,
radikülit, paraparezi veya paraplejiden birinin bulunması ve tanı antemortem
konulmuşsa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlamış olması ve
aşağıdakilerden biri:
·
Kan kültüründe mikroorganizma üremesi,
·
Spinal apseye ilişkin radyolojik bulgular.
41
Garner JS, et al. AJIC, 1988; 16:128-40
NNIS İnfeksiyon Etkenleri (1986-92)
Koag negatif Staf
9%
4%
S. aureus
31%
Gram-negatif basiller
Streptokoklar
18%
Mayalar
Diğer
11%
27%
42
NSSSİ Etkenleri (devam)
Organ/Boşluk CAİ
Stafilokoklar
Gram negatif basiller
Streptokoklar
Subdural ampiyem
KNS
S.aureus
Spondilit-Diskit
S. aureus
E. coli
KNS
43
43