Transcript Farmakolojik Premedikasyon Dr. Ömürhan SARAÇ Dr. Özge KUZGUN Dr. Levent ONAT Uzm. Dr. Nilay BOZTAŞ 19 Ekim 2012

Farmakolojik
Premedikasyon
Dr. Ömürhan SARAÇ
Dr. Özge KUZGUN
Dr. Levent ONAT
Uzm. Dr. Nilay BOZTAŞ
19 Ekim 2012
• Premedikasyon amacı ile
ilk kullanılan ilaç, 1869 da
Claude Bernard
tarafından kloroform
inhalasyonundan önce
deney hayvanlarına
verilen morfin’dir.
• 1870 de Clover
kloroformdan önce bir
yemek kaşığı brandi
önermiştir.
Joseph Clover
Claude Bernard
• 1883 de morfin ve atropin birlikte
kullanılmış, daha sonra bu amaçla
kullanılan ilaçların sayısı giderek artmıştır
• Uygulamaya önceleri “preliminary
medication” adı verilirken 1920 lerde
“premedication” deyimi kullanılmaya
başlanmıştır
• Anestezi uygulaması
hastanın preoperatif dönem
de psikolojik olarak
hazırlanması ve indüksiyon
öncesi uygulanacak
olan spesifik ilaçların
seçimi ile başlar.
Geleneksel olarak bu iki
yaklaşım, preoperatif
medikasyon
(premedikasyon) başlığı
altında toplanır.
• Premedikasyonun
2 komponenti vardır :
1) psikolojik hazırlık
2) farmakolojik hazırlık
1- Psikolojik hazırlık:
 Anesteziyoloğun preoperatif
vizitte hasta ve ailesi ile
yapılan görüşmeyi içerir
 Ameliyat öncesi endişe,
korku ve anksiyetesi olan
hastalar uygun psikolojik
yaklaşımla rahatlatılabilir.
 Anesteziyoloğun hasta ile
preoperatif görüsmenin pek
çok hasta için sedatif
ilaçlardan daha etkili olduğu
bulunmuştur.
2- Farmakolojik hazırlık:
• Farmakolojik premedikasyon genellikle
hastanın odasında ve anestezi
indüksiyonundan 1 - 2 saat önce
uygulanır
• Farmakolojik premedikasyon rutin
olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi
bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra
seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini
hastanın yaşına, genel durumuna,
anksiyete derecesine, cerrahinin tipine
göre olmalıdır
PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI
• Anksiyetenin azaltılması
• Sedasyon
• Analjezi
• Amnezi
• Antisiyalog etki
• Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi,
volümünün azaltılması
• Allerjik reaksiyonlara karsı profilaksi
İkinci derecede önemli amaçlar:
• Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması
• Anestezi indüksiyonunda kolaylık
sağlanması
• Anestezi gereksiniminde azalma
sağlanması
• Preoperatif analjezi
• Postoperatif bulantı ve kusmanın
önlenmesidir
• Tüm hastalar için preoperatif medikasyon
gerekli olmayabilir
• Belirli düzeyde preoperatif anksiyete pek
çok hastaya zarar vermez
• Bazı hastalar intramusküler enjeksiyondan
hoslanmazlar ve diğerleri değisken
bilinçsizlik halini sinirli olmaktan daha kötü
bulurlar
• Cerrahi prosedür kısa ise bazı sedatiflerin
etkileri postoperatif dönemi ve derlenme
süresini uzatmaktadır
• Bu durum günübirlik cerrahi geçirecek
hastalarda problem oluşturur
Sedatif premedikasyon için özel
kontrendikasyonlar
- ağır akciğer hastalığı
- hipovolemi
- hava yolu obstrüksiyonu
- kafa içi basınç artışı
- mental durumun bozuk olması
• Detaylı bilgi verilmeden ve rıza alınmadan
sedatif ilaçlarla premedikasyon yapılmamalıdır
İdeal Premedikasyon Ajanı
• Kolay uygulanabilir
• İyi tolere edilebilir
• Hızlı etki başlangıcı
olmalıdır
• Anesteziden derlenmeyi
etkilememelidir
• Yan etkileri minimal
olmalıdır
• Oral, rektal, intranazal, sublingual, IM, IV
• Oral yol  yavaş etki başlangıcı 
• İntramusküler yol  ağrı 
• İntranazal
hızlı etki başlangıcı, enjeksiyondan sakınma 
burunda yanma hissi, hoş olmayan koku 
Premedikasyonda En Çok Kullanılan
İlaçlar
• Barbitüratlar
• Trankilizanlar (fenotiazinler, butirofenonlar,
benzodiazepinler)
•
•
•
•
•
Antihistaminikler ( difenhidramin, hidroksizin vb.)
Opioidler (morfin, meperidin, alfentanil, fentanil)
Antikolinerjikler (atropin, skopolamin, glikoprolat)
Antiemetikler
Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar ( antiasitler, H2
res.blokerleri, PPI’ leri)
BARBİTÜRATLAR
sekobarbital
pentobarbital
oral
2-4 mg/kg
IM
2-4 mg/kg
rektal supp. 3 mg/kg
tiyopental
IV
0,5-1,5 mg/kg
methoheksidal
IV
0,2-0,4 mg/kg
• Avantajları
1. Sedasyon
2. CO2’ e karsı solunumsal cevabı değiştirmeksizin
oluşan minimal solunum depresyonu
3. Minimal kardiyovasküler depresyon
4. Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da
kullanılabilmeleridir
• Dezavantajları
1. Analjezik etkilerinin olmaması
2. Oryantasyon bozukluğu (özellikle ağrısı olan
hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar)
3. Antagonistinin olmamasıdır
• Kontrendikasyonları
1. Akut intermitant porfiri (hastalığın akut
alevlenmesine neden olurlar)
2. Hipovolemi
3. Karaciğer yetmezliği
4. Endokrin bozukluklar
BENZODİAZEPİNLER
• GABA’ nın etkilerini potansiyalize eder
• Sedasyon, sersemlik, uyku hali
• Limbik depresyon  Anterograt amnezi
• Santral yolla spastik kasları gevşetir
(sinir kas kavşağı Ø)
• Antikonvülzan
•
Dolaşım ve solunum sistemi üzerine etkileri minimal
•
dozlarda plasentayı geçer  Yenidoğanda
depresyon
•
Analjezi etkisi yok
•
Tek başına veya kombine
•
Oral, rektal, parenteral
•
Düzenli kullananlarda , etkilerine karşı tolerans
gelişir
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temazepam kısa etkili, günübirlik cerrahi, 20 mg
Klordiazepoksit (Librium®)
Diazepam (Diazem, Nervium®)
Nitrazepam (Mogadon®)
Okzazepam (Serenid D®)
Medazepam (Nobrium®)
Lorazepam (Ativan®)
Flurazepam (Dalmane®)
Flunitrazepam (Rohypnol®)
Midazolam (Dormicum®)
Diazepam (Diazem, Nervium ®)
• Oral, rektal, parenteral
• Sersemlik  Amnezi  Bilinç kaybı
• IM kullanımı ağrılı ve emilim geç
tercih edilmez
• İV enjeksiyonlarda venöz irritasyon, ağrı,
tromboflebit (hızlı enjeksiyonda solunum
depresyonu)
• 0.2-0.5 mg/kg (5-10 mg) oral
• Jinekolojik cerrahi geçiren, ASA 1-2 olan
100 hastada plasebo ve premedikasyon
(10 mg oral diazepam cerrahiden bir gece
önce ve 1.5 mg midazolam 15 dk önce)
verilen gruplar karşılaştırılmış
- Preoperatif sedasyonun preoperatif
anksiyeteyi ve cerrahi stresin neden
olduğu kortizol artışını baskıladığı
saptanmıştır
Middle East J Anesthesiol 2005 Jun;18(2):421-33
Midazolam (Dormicum®)
• Hızlı ve kısa etkili
• IM absorpsiyonu güvenilir ve IV enjeksiyonu ağrısız
• Postoperatif yan etkisi az
• Sedatif ve anksiyolitik etkisi >> diazepam
• Anterograt amnezi
• 0.07-0.15 mg/kg IM
1-2 mg IV
0.5 mg/kg oral
• 139 hastada anksiyete, sedasyon ve yan
etkiler açısından midazolam, klonidin ve
plasebo grubu karşılaştırılmıştır;
- Midazolamın en anksiyolitik, en sedatif ve
yan etkilerin en az olduğu görülmüştür
Anaesthesist 2010 May; 59(5): 410-8
Lorazepam (Ativan®)
• Diazepamdan 3 kat daha etkili
• Etkisi diazepama göre daha yavaş başlıyor
• Uzun etkili (4-24 saat)
• 0,05 mg/kg oral
0,03-0,05 mg/kg IM
Fenotiyazinler
• Sedatif, antiaritmik, antihistaminik ve antiemetik
 Klorpromazin (Largactil®)
 Prometazin (Phenergan®) + pethidin
 Promazin (Sparine®)
20-50 mg İM
 Trimeprazin Tartrat süsp. 2 mg/kg
• Ekstrapiramidal belirtiler, hipotansiyon, taşikardi, solunum
depresyonu, postoperatif uykunun uzun sürmesi gibi yan
etkileri hatırda tutulmalıdır
• Bu nedenle günümüzde benzodiazepinler tercih edilmektedir
Butirofenonlar
Droperidol (Innovar®)
• Premedikasyon ve nörolept anestezi
• Antiemetik etkiside vardır
• Huzursuzluk, ekstrapiramidal diskinezi, hipotansiyon
• Premedikasyonda 5-10 mg IM (operasyondan 1 saat
önce)
• Antiemetik 2.5 mg IV
Haloperidol (Norodol®)
• Güçlü antiemetik
• Etki süresi > Droperidol (24 saat)
• Kan basıncı düşmez
• Ekstrapiramidal yan etki (Nöroleptik malign sendrom)
• Operasyondan 1-8 saat önce 5 mg IM
ANTİHİSTAMİNİKLER
• Prometazin, hidroksizin ve difenhidramin gibi
ilaçlar antihistaminik olarak sınıflandırılabilirler
• Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik
etkilerinden dolayı kullanılırlar
• Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu
dolantinin solunum depresyonu etkisini artırmaz
ancak sedatif etkisini artırır
• H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile
H2-reseptör antogonistinin (ranitidin)
kombinasyonu sonucu periferik reseptörler isgal
edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin
salınımına bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir
• Difenhidraminin (0,5 - 1 mg/kg peroral/im),
ranitidin ( 0,75-1 mg/kg IV) ile kombine edilerek
premedikasyonda verilmesi kronik atopili
hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı
iyi bir profilaksi sağlar
NARKOTİKLER
• Premedikasyonda hedef belirlendikten sonra,
ilaçların klinik etkileri seçimi belirler. Örn, femur
kırığı nedeniyle preoperatif ağrısı olan bir
hastada, opioidler; analjezik etkisi (örn; morfin,
meperidin), ameliyathaneye transferi ve ameliyat
masasında pozisyon verilmesi sırasındaki
rahatsızlıkları azaltır
• Solunum depresyonu, ortostatik hipotansiyon,
bulantı ve kusma opioidleri premedikasyonda
daha az tercih edilen ajanlar haline getirmistir
• Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler
morfin, fentanil ve meperidin (dolantin)
• Preoperatif ağrının giderilmesinde
• Kanülasyon gibi ağrılı işlemlerde, sinir bloğu
uygulanacak hastalarda
• Postoperatif ağrı beklentisi yüksek olan
hastalarda uygulanır
• Anestezi indüksiyonunda rahatlık postoperatif
ağrısız ve sakin bir uyanma sağlar
Morfin
• 0.05 – 0.2 mg/kg IM (yaklaşık olarak 8-12 mg IM doz)
• Yan etkiler: hipotansiyon, solunum depresyonu
uyanmanın gecikmesi
bulantı-kusma
safra yollarında, koledokoduodenal sfinkterde spazm
bağırsak peristaltizmini azaltma
•
•
•
•
Kronik akciğer hastalığı
Astım
İntrakraniyal lezyon
İntraoküler operasyon planlananlarda tercih edilmez
Fentanil
•
•
•
•
•
•
0.05 -0.1 mg IV
Kısa etkili
Güçlü analjezik
Kolinerjik etki
IV hızlı verilirse  kas rijiditesi
Tercih edilmez
Petidin Hidroklorür (Aldolan®)
• 0.5 - 1 mg/kg IM (yaklaşık olarak 50-100 mg IM
doz)
• Yan etkiler: Hipotansiyon, taşikardi
Terleme
Histamin deşarjı
Baş dönmesi
Kusma
ANTİKOLİNERJİKLER
Atropin
• 10-20 mcq/kg IV-IM
• Bronş spazmı, hipotansiyon ve bradikardiyi önler
• Premedikasyon dozlarında göz içi basıncını
arttırmaz; dar açılı glokom hariç, glokomda
kontrendike değildir
• Ateşli hastalarda kullanılmamalıdır
Skopolamin
• 10-20 mcq/kg IV-IM
• Sekresyonları azaltıcı etki > atropin
• Bradikardiyi önleyici etkisi < atropin
• Sedatif ve amnezik etki
Taşikardi
Atropin Skopolamin Glikopirolat
+++
+
++
Bronkodilatasyon ++
+
++
Sedasyon
+
+++
-
Antisiyalog etki
++
+++
+++
Yan Etkileri
Rahatsızlık,ajitasyon
• Santral sinir sistemi toksisitesi
anesteziden sonra
uzayan somnolans,
(Santral antikolinerjik sendrom) konvülziyonlar,koma
• Alt özefageal sfinkterde gevşeme
• Kalp hızı değişiklikleri
• Midriyazis ve siklopleji
• Vücut ısısının artması (ter bezlerinin
supresyonu)
• Hava yolu sekresyonlarının kuruması
• Fizyolojik ölü mesafede artma (% 20 – 25)
ANTİEMETİKLER
=>Hastaya ait faktörler
• Genç yaş
• Kadın cinsiyet (Mensturasyon, gebeliğin 1.
trimestiri)
• Daha önce postoperatif bulantı-kusma
öyküsü
• Taşıt tutması öyküsü
• Gecikmiş gastrik boşalma
=>Anesteziye ait faktörler
=>Cerrahi işleme ait faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Opioid uygulaması
Genel anestezi
Postoperatif ağrı
Hipotansiyon
Şaşılık cerrahisi
Kulak cerrahisi
Laparaskopi
Orşiopeksi
Ovum toplanması
Tonsillektomi
-Serotonin antagonistleri
(ondansetron, tropisetron, granisetron, dolasetron)
-Gastrointestinal prokinetikler
(metoklopromid)
-Fenotiyazinler
-Droperidol : QT’ yi uzatır
5-HT3 Reseptör Antagonistleri
• 5-HT3 reseptörlerini selektif olarak bloke
ederler
• Sedasyon
Ekstrapiramidal semptomlar OLUŞTURMAZLAR
Solunum depresyonu
-Ondansetron (IV 8 mg)
-Granisetron (IV 3 mg)
-Dolasetron (IV 12.5 mg)
-Tropisetron (IV 5 mg)
Yan etkileri
• Baş ağrısı
• Dolasetron QT mesafesini uzatır
• Transözefageal ekokardiyografi yapılacak
156 hasta işlem öncesi ondansetron
/metoklopramid ve plasebo grubu
karşılaştırıldığında;
- Ondansetron verilen grupta işlem
süresince sedasyona olan ihtiyacın
azaldığı ve hasta konforunun sağlandığı
bildirilmiştir
Eur J Echocardiogr 2010 Oct;11(9):752-5
Metoklopramid
•
•
•
•
Dopamin antagonistidir
Alt özefageal sfinkter basıncını artırır
Gastrik boşalmayı hızlandırır
Bulantı-kusmayı önler veya hafifletir
• Etki başlangıcı PO 30-60 dk, IV 1-3 dk
Droperidol
• Anti-emetik olarak çok etkili bir ilaçtır
• Düşük dozlarının, postoperatif derlenmeyi
uzatmadığı yüksek dozlarından daha etkin
olduğu gösterilmiştir
• Örn anestezi sırasında veya sonuna doğru
1,25-2,5 mg dozda verilmesi postoperatif
bulantı-kusmayı önemli ölçüde azaltır.
Yalnız bu uygulamanın uyanmayı
geciktirebileceği unutulmamalıdır
Rutin Profilaktik Antiemetik
Uygulamasının Dezavantajları
• Maliyet artışı
• Ortostatik hipotansiyon
• Profilaksiye rağmen hastanın kusabilmesi
=>Operasyonun tipine, hastanın cinsiyetine ve
yaşına göre seçilmiş vakalarda profilaksi
uygulanabilir
ASPİRASYON RİSKİNİ AZALTAN
İLAÇLAR
• Antiemetikler
• Antiasitler
• Antikolinerjikler
• Gastrokinetik ilaçlar
• H2 res. Antagonistleri
=>Pulmoner aspirasyon açısından risk faktörü yok ise
rutin kullanımı önerilmemektedir
Antiasitler
• İndüksiyondan 15-30 dk. önce uygulanması gastrik
sıvı PH’sını >2.5’un üzerine çıkartır
• Verildiği anda mide pH’ ını arttırırlar
• Gastrik sıvı hacmini de arttırırlar
Sodyum Sitrat (berrak sıvı)
Sodyum Bikarbonat
Magnezyum Trisilikat (süspansiyon)
Histamin-2 reseptör antagonistleri
- Simetidin
- Ranitidin
- Famotidin
- Nizatidin
• Histaminin H2 reseptörleri üzerindeki etkilerini
reversible, kompetetif tarzda antagonize ederler
• Asetilkolin, histamin veya gastrine bağlı gelişen
gastrik sekresyonu inhibe ederler
• Hidrojen iyon konsantrasyonlarını azaltırlar
Simetidin
• Etkisi alındıktan 60-90 dakika sonra başlar
ve 3 saat sonra sonlanır
• Sitokrom P-450 enzimiyle
biyotransformasyona uğrayan ilaçların
metabolizmasını yavaşlatır (Diyazepam )
• Simetidinin açlık sırasında uygulanımı
karaciğer kan akımını %25, kronik
kullanımı %35 oranında azaltır (Propofol)
Ranitidin
• Simetidinden 4-6 kat daha potenttir
• Eliminasyon yarı ömrü her iki ilacın
2-3 saat olup birbirine benzerdir
• Simetidinin yarı dozlarında uygulanır ve
etkisi 8-12 saat kadar sürer
Famotidin ve Nizatidin
• Famotidin, ranitidinden 7.5 kat,
simetidinden 20 kat daha potenttir
• Her ikisi de sitokrom P-450 enzim
sistemleriyle etkileşime girmez
Proton pompa inhibitörleri
• Gastrik paryetal hücrelerde hidroklorik asit
oluşumuna aracılık eden gastrik hidrojen
potasyum adenozin trifosfat pompasını
inhibe eder
• Omeprazol
Sitokrom P-450 enzimiyle
biyotransformasyona uğrayan ilaçların
metabolizmasını yavaşlatır
Pulmoner Aspirasyon Riski İle İlişkili Olan
Durumlar
• İleri yaş
• Bilinç bozukluğu
• Mide ve bağırsak motilitesinde azalma ;
obstrüksiyon, gebelik, obezite, DM, BY, elektrolit bozukluğu
• Yakın zamanda beslenme
• Özefagus sfinkter kontrolünün bozulması
hiyatus hernisi, gastroözefageal reflü
• Nöromüsküler kordinasyon bozukluğu
• Nazogastrik tüp varlığı
• Asit üretiminin artması
Ketamin (Ketalar®)
• NMDA reseptör antagonistidir
• 2 stereoizomeri vardır
S-(+) formu: daha potent ve yan etkisi daha az
R-(-)formu
• IV anestezik ilaç (0.5 - 2 mg/kg IV, 4-6 mg/kg IM)
• Analjezi *** (0.2-0.8 mg/kg IV, 2-4 mg/kg IM)
• Dissosiyatif anestezi (1-2 mg/kg IM)
• Tek başına kullanıldığındaki amnezi << Benzodiazepinler
• Gözler açık, nistagmus vardır
• Gözyaşı, tükrük salgıları artar
+ antikolinerjik
• Halüsinasyonlar, vücudun farklı algılanması
görsel, işitsel, taktil duyularda bozulma
korku, konfüzyon, öfori
+ benzodiazepin
Örneğin koopere olmayan hastalarda IM
(0.1-0.15 mg/kg) midazolam + (2-3 mg/kg) ketamin +
(0.02 mg/kg) atropin
Klinik Anesteziyoloji 2008
 Beyin kan akımı
 Serebral oksijen tüketimi
 Kafa içi basıncı
İntrakraniyal patolojilerde
kullanılmamalıdır
• KB, KH, kalp debisi artar
• Refleksler korunur  Solunum
depresyonu minimal
• Sekresyon artışı  laringospazm
ALFA-2 AGONİSTLER
Klonidin
• Preoperatif olarak uygulanan
-2 adrenerjik agonistlerin, intraoperatif
yüksek kan basıncı değerlerini azalttığı
gösterilmiştir
• Klonidin bu ajanlar içinde en sık
kullanılanıdır
• Katekolaminlerin santral salınımını
etkileyerek, -2 adrenerjik reseptörleri
aktive eder
• Anestezik ihtiyacını azaltır
• Derlenmeyi geciktirmeden sedasyon sağlar
ve analjezik gereksinimini azaltır
• Opioidlerin neden olduğu kas rijiditesini
önler
• KAH’da preoperatif MI insidansını
azaltabilmektedir
• Laporoskopik kolesistektomi uygulanan
olgularda klonidin ile premedikasyon
perioperatif dolaşımsal instabiliteyi azaltır
Anesth Analgesia 1996; 83:687-695
Anesth analg 2005; 101: 1374-80
Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:185-190
• Midazolam ve klonidin anestetik
gereksinimleri (tüm hastalarda indüksiyon
sevofluran ve remifentanil ile yapılmış)
karşılaştırıldığında;
- klonidinin remifentanil gereksinimini ve
sevofluranın MAC değerini etkilemediği
- midazolamın ise indüksiyon için gerekli
zamanı kısalttığı bulunmuştur
Anestezjol Intens Ter. 2010 ; 42(3): 129-32
• Çocuklarda premedikasyon için klonidin veya
benzodiazepinlerin verilmesinin karşılaştırıldığı
bir meta-analizde;
- Midazolamla karşılaştırıldığında klonidin
premedikasyonu;
 indüksiyonda sedasyon yönünden daha etkili,
 erken postoperatif analjezi açısından daha etkili
 ajitasyonun ortaya çıkışı daha az
- Diazepamla karşılaştırıldığında ise postoperatif
bulantı kusmayı önlemede daha üstün olduğu
bulunmuştur
Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54(4): 397-402
Klonidin kullanımının istenmeyen etkileri
• Belirgin sedasyon
• Ağız kuruluğu
• Bu yan etkiler ilacın plazma
konsantrasyonlarıyla ilişkilidir. Özellikle
0.3 mg veya daha yüksek dozlarda ciddi
hipotansiyon ve bradikardi gözlenebilir
Dexmedetomidin (0.33-0.67 µg/kg)
• Klonidinden daha selektiftir
• Tiyopental gereksinimini azalttığı
• Laringoskopi ve intübasyon sırasında kan
basıncı labilitesini azalttığı
• Postoperatif opioid gereksinimini azalttığı
gösterilmiştir
Br j Anaesth 1992; 68: 126-131
Anesthesiology 1990; 73: 230-35
• Elektif fiberoptik entübasyon yapılacak
ASA 1-4, 18-85 yaş, 55 hastaya sedasyon
için işlem süresince sadece midazolam
veya düşük doz
midazolam+deksmedetomidin
verildiğinde;
- Kombinasyon grubunda sedasyonun
sadece midazolam verilen gruba göre daha
etkili olduğu görülmüştür
J Clin Anesth. 2010 Feb; 22(1): 35-40
Anestezi İndüksiyonundan Önce Farmakolojik Premedikasyon
için Kullanılan İlaçlar ve Dozları
SINIFLAMA
İLAÇ
ERİŞKİN DOZU(mg)
UYGULANMA YOLU
Benzodiazepin
Midazolam
Diazepam
Lorazepam
1-2,5
5-10
0,5-2
IV
Oral,IV
Oral,IV
Opioid
Morfin
Fentanil
5-15
25-100 mcq
IV
IV
Antihistaminik
Difenhidramin
12,5-25
Oral,IV
Alfa-2 Agonistler
Klonidin
Deksmedetomidin
0,1-0,3
0,33-0,67mcq/kg
Oral,Transdermal
IV
Antiemetik
Droperidol
Dolasetron
Ondansetron
1,25
12,5
4
IV
IV
IV
Antikolinerjik
Atropin
Glikopirolat
0,3-0,6
0,1
IV
IV
H2 Antagonist
Simetidin
Ranitidin
Famotidin
200-300
150
20-40
Oral
Oral
Oral
Antiasit
Partiküle Olmayan
15-30 ml
Oral
PPI
Omeprazol
Pantoprazol
20
40
Oral
IV
Gastrointestinal Stimulan
Metoklopramid
10
Oral,IV
Dozlar hastanın genel durumuna ve yaşına göre ayarlanmalıdır
Premedikasyon Verirken Dikkat Edilecek
Noktalar
• Zamanlama
• Hastanın Yaşı
•
•
•
•
•
•
Fiziksel Durum
Anksiyete düzeyi
Depresan ilaç toleransı
Allerjiler
Elektif veya acil cerrahi
Yatan veya günübirlik hastalar
• Yandaş Hastalık veya özellikler
 Gebe hastalarda yenidoğan depresyonundan
kaçınılmalıdır
 Bilinç bulanıklılığında sedatifler değerlendirmeyi
güçleştirebilir
 İntrakraniyal basıncı yüksek hastalarda opioidler
herniasyona neden olabilir
 Bronşiyal astma ve allerji hikayesi olanlara
antihistaminik verilmelidir
 Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının
çekilmesi sırasında meydana gelebilecek
bradikardiyi atropin önler
 Günübirlik cerrahi hastalarında uyanmayı
veya taburculuğu geciktiren uzun etki süreli
ilaç kullanımından kaçınılmalıdır
PEDİYATRİK HASTALARDA
PREMEDİKASYON
• Preanestezik değerlendirme,
anestezistin çocuk ve aileyle iyi
bir ilişki kurabilmesi ve onların
anksiyetelerini azaltması
açısından mükemmel bir
fırsattır
• Değerlendirmede; çocuğun
preoperatif sedasyon,
antibiyotik, kortikosteroid gibi
medikasyonlara gereksinimleri
olup olmadığına da karar verilir
Pediatrik Vakalarda Preoperatif
Anksiyetenin Sonuçları
• İndüksiyon süresinde uzama
• Deliryum %12-18
• Adaptasyon bozukluğu: gece ağlamaları, enürezis
ayrılma anksiyetesi,apati
beslenme bozukluğu, sinir krizi
• Postoperatif ağrıda artış  stres yanıt  steroid 
postoperatif enfeksiyon
Pediatric Anaesthesia 2009; 19: 817-828
Yaş
 < 6 ay infantlarda
anksiyolitik
premedikasyon gerekmez
 Ayrılık anksiyetesi
7-8 ayda başlar ve 1 yaş
civarında tepe noktaya
ulaşır
 Aşırı anksiyete gelişmesi
açısından 1-5 yaş arası
riskli dönemdir
 Okul öncesi yaştaki çocuklar ameliyathane
ortamından korkarlar, uyanamama korkusu yaşarlar
 Okul çağındakiler aileden daha kolay ayrılabilirler
Ameliyathane ortamından, invaziv girişimlerden
korkarlar, ameliyat hakkında kuşkuları vardır,
ameliyattan sonra ağrı duymak istemezler
 Adolesan çağdakiler ise hastalık ve tedavi
endişeleri içindedirler, ölmekten ve ameliyat
sırasında uyanmaktan korkarlar
Ailesel, etnik ve sosyo-ekonomik Faktörler
• Bazı çocukların aynı yaş grubundaki akranlarına
göre daha yoğun anksiyeteleri vardır
• Ailenin anksiyetesi çocuğa çok kolay yansır ve
çocuğun davranışlarının başlıca belirleyicisidir
• Gerçekleri çocuklara yetersiz anlatmak,
konfüzyona, güvensizliğe ve terkedilmişlik hissine
neden olabilir
• Sosyoekonomik düzeyi düşük gruplardan gelen
çocuklar, diğerlerine göre daha az davranış
bozukluğu gösterme eğilimindedir
Hastane Ortamı
• Pediyatrik hastanelerde infantların ve
çocukların optimal bakımlarını sağlamak
daha kolaydır
• Her çocuk için uygun oyun ve eğitim odası
gibi kolaylıklar sağlanmalıdır
• Çıplak olmak veya ameliyathane yeşilleri
gibi yabancı kıyafetleri giymek
• Yiyecek ve sıvı alımının kısıtlanması diğer
anksiyete sebeplerindendir
Çocuklarda Farmakolojik Hazırlık
•
•
•
•
Zararlı vagal refleksleri bloke etmek
Solunum yolundaki sekresyonları azaltmak
Sedasyon sağlamak
Aileden ayrılmayı ve anestezi indüksiyonunu
kolaylaştırmak
• Ek analjezi sağlamak ve genel anestezik
gereksinimini azaltmak
• Lokal anestezikli krem, ven ponksiyonu ile ilişkili
ağrıyı azaltabilir
Sedatif Premedikasyon
• 6 aylıktan küçük çocuklarda
• Hava yolu problemi olanlarda
• SSS hastalığı olanlarda
YAPILMAMALIDIR
Midazolam
• Oral, nazal, İV, İM, rektal uygulanabilir
• PO 0.5 mg/kg midazolam, 20-30 dakika
içinde etkili bir sedasyon ve anksiyoliz
sağlar
• Oral midazolamın gastrik volüm ve mide
asiditesine etkisi minimaldir
• Elektif cerrahi öncesi sadece midazolam
ve midazolam+hidroksizin ile premedike
edilen 1-7 yaş, 87 pediatrik vaka
karşılaştırılmış;
- indüksiyon kalitesi ve sedasyon skorları
kombinasyon grubunda daha iyi
bulunmuştur
- deliryuma girenlerin sayısı ve deliryum
skorları sadece midazolam verilen grupta
daha fazla bulunmuştur
Eur J Anaesthesiol. 2011 Sep; 28(9): 640-5
Oral Transmukozal Fentanil Sitrat
• Fentanil Oralet (lollipop); 20-30 dakika
içinde plazma pik düzeyleri oluşturur
• 15-20 µg/kg Fentanil Oralet, etkili bir
sedasyon ve anksiyoliz sağlar, solunum
sayısı azalır ancak desatürasyon
gözlenmez
• Bulantı, kusma, pruritus; kullanımını
sınırlar
Ketamin
• Sedasyon, immobilite, analjezi, amnezi ve
çevreden dissosiasyona neden olur
• Daha az solunum depresyonuna neden olması
avantaj sağlar
• Laringospazma neden olan tükrük ve bronşiyal
sekresyonları artırması ise dezavantaja neden
olur
• 1-7 yaş arası 90 pediatrik hastada sadece
midazolam, sadece ketamin, düşük dozda
ketamin ve midazolam kombinasyonu oral
premedikasyonda karşılaştırıldığında;
- kombinasyon grubunun yan etki
olmaksızın daha hızlı ve daha iyi
sedasyon sağladığı
- kombinasyon grubunda derlenmenin
daha hızlı, yan etkilerin daha az olduğu
görülmüştür
J Indian Med Assoc. 2011; 109(6): 386-8
Klonidin
• PO 4 µg/kg klonidin güvenilir sedasyon sağlar
• Anestezik ve postoperatif analjezik gereksinimi
azaltır
• Tonsillektomi geçiren çocuklara uygulanan
klonidin, 3 µg/kg fentanil kadar etkili bulunmuştur
• Klonidin premedikasyonunun sakıncası, etkisinin
yavaş başlamasıdır
• Çocuklarda oral uygulandığında 60-90, rektal
uygulandığında 50 dakikada plazma tepe
konsantrasyona ulaşır
• ASA 1 olan, 2-9 yaş arası 90 çocuk
hastada intranazal deksmedetomidin
(1 mcg/kg) ve intanazal midazolam
(0.2 mg/kg) karşılaştırılmış;
- ikisinin de ebeveynden ayrılırken oluşan
anksiyeteyi azaltmakta eşit düzeyde etkili
olduğu
- ancak, midazolam’ın maske indüksiyonu
sırasında tatmin edici koşulların
sağlanmasında daha üstün olduğu
bulunmuştur
Paediatr Anaesth 2012 Sep;22(9):871-6
• 64 çocukta premedikasyon açısından oral
midazolam veya oral klonidin karşılaştırıldığında;
- oral klonidin ile premedikasyonun oral
midazolama daha üstün olduğu
- her iki grupta maske indüksiyonu kabulünün
kalitesi karşılaştırıldığında oral klonidin alan
çocuklarda daha iyi karşılandığı
- oral klonidin alan çocuklarda daha etkili
preoperatif sedasyon sağlandığı, daha iyi bir
derlenme görüldüğü ve ebeveyn memnuniyeti
nin daha fazla sağlandığı bulunmuştur
Paediatr Anaesth. 2007; 17(12): 1143-9
Melatonin
• Melatonin premedikasyonunun propofol ve
tiyopentalle yapılan indüksiyonda doz ihtiyacını
önemli derecede azalttığı bulunmuştur
Anesth Analg. 2006; 103(6): 1448-52
• ASA 1-2 olan 100 pediatrik vaka üzerinde
postooperatif ajitasyonun önlenmesi için oral
midazolam-deksmedetomidin-melatonin
verildiğinde;
-üçünün de ajitasyonun ortaya çıkış insidansını
plaseboya göre azalttığı bulunmuştur
J Anesth. 2011; 25(2): 184-8
Pediatrik Premedikasyonda önerilen
ilaçlar ve dozları
İlaç
Doz (mg/kg)
Uygulama yeri
Baslangıç (dk)
Midazolam
0.5-0.75
0.1/0.25
0.2-0.5
Oral/rektal
IV/IM
nazal
20-30
2-3
10-20
Ketamin
5-10
1-3
4-5
Oral
IV
IM
20-35
2-4
2-4
Kloralhidrat
75-100
Oral/rektal
5-15
Klonidin
2-4µ/kg
Oral
100
Morfin
0.1-0.2mg/kg
IM
60
Fentanil
10-20 µ/kg
Oral
15-30
KAYNAKLAR
1. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD)
Anestezi Uygulama Kılavuzları; Preoperatif Hazırlık
Kasım 2005
2. Klinik Anestezi. Zeynep Esener. Üçüncü baskı Logos
Yayıncılık 2004
3. Anestezinin Sırları. James Duke (Çev: Yalım
Dikmen).İkinci baskı Nobel Kitap Evi 2006
4. Temel Anestezi. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller
(Çev. Edi: Ö. Taylan Akkaya, Yeşim Ateş, Yeşim
Batislam). Beşinci Baskı Güneş Kitapevi 2010
5. Pekcan M, Celebioglu B, Demir B, Saricaoglu F,
Hascelik G, Yukselen MA, Basgul E, Aypar U: The effect
of premedication on preoperative anxiety. Middle East J
Anesthesiol 2005 Jun;18(2):421-33.
6. Zalunardo MP, Ivleva-Sauerborn A, Seifert B, Spahn DR:
Quality of premedication and patient satisfaction after
premedication with midazolam, clonidine or placebo :
Anaesthesist 2010 May;59(5):410-8.
7. Aydin A, Yilmazer MS, Gurol T, Celik O, Dagdeviren B:
Ondansetron administration before transoesophageal
echocardiography reduces the need for sedation and
improves patient comfort during the procedure. Eur J
Echocardiogr. 2010 Oct;11(9):752-5. Epub 2010 May 15.
8. Quintin L, Bouilloc X, Butin E, Bayon MC, Brudon JR,
Levron JC, Tassan H, Boucaud C, Tissot S, Frehring B,
Petit P, Danays T, Viale JP, Ghignone M: Clonidine for
major vascular surgery in hypertensive patients. Anesth
Analg. 1996 Oct;83(4):687-95.
9. Pawlik MT, Hansen E, Waldhauser D, Selig C, Kuehnel
TS: Clonidine premedication in patients with sleep apnea
syndrome. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1374-80.
10. Yu HP, Hseu SS, Yien HW, Teng YH, Chan KH: Oral
clonidine premedication preserves heart rate variability for
patients undergoing larparoscopic cholecystectomy. Acta
Anaesthesiol Scand. 2003 Feb;47(2):185-90.
11. Machała W: Effects clonidine and midazolam on
anaesthetic requirements. Anestezjol Intens Ter. 2010 Jul
Sep;42(3):129-32.
12. Dahmani S, Brasher C, Stany I, Golmard J, Skhiri A,
Bruneau B, Nivoche Y, Constant I, Murat I: Premedication
with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta
analysis of published studies. Acta Anaesthesiol Scand.
2010 Apr;54(4):397-402. Epub 2010 Jan 18.
13. Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin
M: Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal
responses to tracheal intubation and reduces the need for
thiopentone and peroperative fentanyl. Br J Anaesth.
1992 Feb;68(2):126-31.
14. Riku Aantaa MD, Jussi Kanto MD, Mika Scheinin
MD,Antero kallio MD, Harry scheinin MD:
Dexmedetomidine,an α2 adrenoceptor agonist, reduces
anaesthetic requirements for patients undergoing minor
gynaecologic procedures.Anesthesiology,1990;73:230-35.
15. Bergese SD, Patrick Bender S, McSweeney TD,
Fernandez S, Dzwonczyk R, Sage K: A comparative study
of dexmedetomidine with midazolam and midazolam
alone for sedation during elective awake fiberoptic
intubation. J Clin Anesth. 2010 Feb;22(1):35-40.
16. Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lönnqvist PA, Wolf
AR: The place of premedication in pediatric practice.
Paediatr Anaesth. 2009 Sep;19(9):817-28.
17. Köner O, Türe H, Mercan A, Menda F, Sözübir S: Effects
of hydroxyzine-midazolam premedication on sevofluraneinduced paediatric emergence agitation. Eur J
Anaesthesiol. 2011 Sep;28(9):640-5.
18. Banerjee B, Bose A, Pahari S, Dan AK: A comparative
study of paediatric oral premedication: midazolam,
ketamine and low dose combination of midazolam and
ketamine. J Indian Med Assoc. 2011 Jun;109(6):386-8.
19. Akin A, Bayram A, Esmaoglu A, Tosun Z, Aksu R,
Altuntas R, Boyaci A: Dexmedetomidine vs midazolam
for premedication of pediatric patients undergoing
anesthesia. Paediatr Anaesth. 2012 Sep;22(9):871-6.
20. Almenrader N, Passariello M, Coccetti B, Haiberger R,
Pietropaoli P: Premedication in children: a comparison of
oral midazolam and oral clonidine. Paediatr Anaesth.
2007 Dec;17(12):1143-9.
21. Özcengiz D, Gunes Y, Ozmete O: Oral melatonin,
dexmedetomidine, and midazolam for prevention of
postoperative agitation in children. J Anesth. 2011
Apr;25(2):184-8.