Transcript Hemolitik Anemiler

Anemiye yaklaşım
Dr. Işık Kaygusuz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı
1
Anemi Nedir?
Daima hatırlanmalı:
Anemi klinik bir bulgudur
 Tek başına bir hastalık değildir
 Altta yatan hastalık araştırılmalıdır
 Teşhisi her zaman da kolay değildir

2
Aneminin tanımı


Kanın hemoglobin konsantrasyonunun, hastanın
yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen
değerlerin altına inmesidir
Kadınlarda
Erkeklerde
Hb < 12 g/dl
Hb <13,5 g/dl
HCT <36
HCT <41
Total plazma volümündeki değişikliklerden
etkilenir
3
4
Aneminin belirti ve bulguları

Anemiye bağlı belirtiler
 Hemoglobin düzeyi
 Aneminin oluş hızı
 Hastanın yaşı
 Kardiyovasküler sistemin durumu

Anemiye neden olan hastalığa bağlı
5
Aneminin belirti ve bulguları -2
En sık ve en erken
 Halsizlik
 Çabuk yorulma
 Kaslarda güçsüzlük
 Fizik muayenede en sık;
solukluk
 Kardiyovasküler
 Çarpıntı
 Eforla oluşan dispne
 Yaşlılarda anjina pektoris

6
Aneminin belirti ve bulguları - 3
MSS ait yakınmalar
 Baş ağrısı
 Baş dönmesi
 Ayağa kalkınca baygınlık hissi
 Kulaklarda uğultu, çınlama
 Konsantrasyon yeteneğinde azalma
 Uyuklama hali
 Bilinç bozuklukları (nadiren)
7
Aneminin belirti ve bulguları - 4
Sindirim sistemine ait
 İştahsızlık
 Bulantı
 Dispepsi
 İshal
 Kabızlık
 Kadında menstrüasyon bozuklukları
 Amenore, menoraji
 Erkekte libido kaybı

8
Klinik Öykü
Klinik özellikleri etkileyen faktörler:
Hastalığın ortaya çıkış hızı
 Şiddeti
 Yaş
 Eşlik eden hastalıklar

9
Klinik Öykü -2
Semptomların başlaması: sinsi veya ani
 Semptomların süresi
 Önceki kan sayımı
 Eski anemi tanısı
 Demir, folik asit veya B12 tedavisi öyküsü
 Ailede anemi öyküsü
 GİS semptomları
 Beslenme özellikleri
 İlaçlar
 Öz geçmiş

10
Klinik Öykü - 3
Alkol tüketimi
 Menstrüasyon ve doğurganlık öyküsü
 Mesleki anamnez ve hobiler
 Sarılık veya idrar renginde koyulaşma
 Kilo kaybı
 Ateş, gece terlemesi
 Karında rahatsızlık veya dolgunluk
 Ağız ve dilde yara
 Parestezi, uyuşma, güç kaybı

11
Klinik bulgular
Muköz membranlarda solukluk
 Taşikardi, sistolik üfürüm
 Kalp yetmezliği bulguları
 Spesifik bulgular: kaşık tırnak, sarılık, bacak
ülserleri, kemik deformiteleri

12
Laboratuar Testleri - Tam kan sayımı

MCV (mean corpuscular volume)
bir eritrositin ortalama hacmini gösterir.
Normalde 80-100 fL ‘dir

RDW (red cell distribution width):
Eritrositlerdeki hacim (büyüklük)
değişikliklerinin kantitatif ölçümü
 Normalin üst sınırını aşan değerler eritrosit
büyüklüklerindeki heterojenliği yansıtır
(anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi
gerektirir.

13
Laboratuar Testleri - Retikülosit sayısı

Metilen mavisi gibi özel boyalar
kullanıldığında retikülin olarak görülebilen
ribonükleik asit (RNA) içeren genç
eritrositlerin oranıdır (%)

Normal retikülosit sayısı ~ %1’dir (% 0.5-2.0)

Anemili bir hastada retikülosit sayısı
düzeltilerek değerlendirilmelidir.
14
15
Laboratuar Testleri
Eritrositlerin yüzdesi (%) olarak belirtilen
retikülosit sayısı’nın hastanın hematokrit
değerine göre, bir diğer deyişle anemi
derecesine göre düzeltilmesi gerekir
Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ;
Retikülosit (%) X HCT (%) ÷ 45
16
Laboratuar Testleri - Periferik Yayma:
Tüm eritrositler aynı boyutta mı?
 Tüm eritrositler normal diskoid şekilde mi?
 Hücrelerin rengi nasıl?
 Tüm eritrositler aynı renkte mi?
 Eritrosit inklüzyonu var mı?
 Eritrositlerin içinde hemoparazit var mı?
 Lökosit yapı ve dağılımı normal mi?
 Trombosit dağılımı normal mi?

17
Anemi Sınıflaması
I.
Morfolojik yaklaşım
II. Patofizyolojik
(Fonksiyonel) yaklaşım
18
I.
Morfolojik Sınıflandırma
Mikrositer
(MCV<80fl)
Normositer
Makrositer
(MCV>100)
Demir eksikliği
Kronik hastalık
anemisi(2/3)
Megaloblastik
anemiler
Talasemiler
Demir eksikliği
(erken dönem)
B12 vit. ve folik asid
eksikliği
Sideroblastik
Renal yetersizlik
Hemolitik anemi
Kronik hastalık
anemisi (1/3)
Kombine nutrisyonel
eksiklik(mikst anemi)
Karaciğer
hastalıkları
Kurşun zehirlenmesi Kemik iliği yetersizliği Hipotiroidizm
durumları
Hipotiroidi
Myelodisplastik
sendromlar
19
II. Patofizyolojik sınıflandırma

Hipoproliferatif Anemiler
Olgunlaşma Kusurları
- Sitoplazmik
- Nükleer
 Hiperproliferatif Anemiler

20
II. Patofizyolojik sınıflandırma
Hipoproliferatif Anemiler
(Mutlak retikülosit sayısı < 75.000/μL):
Kemik iliği anemiye yeterli yanıt veremez
 Ancak üretilen hücreler sıklıkla normaldir
 Retikülosit sayısı düşüktür (<%2)

21
II. Patofizyolojik sınıflandırma
Hipoproliferatif:
 Demir
eksikliği
 Kronik hastalık anemisi
 Eritropoetin eksikliği
Kronik renal yet.
 Hematolojik maligniteler
22
II. Patofizyolojik sınıflandırma
Kemik iliği hasarı:
Kök
hücre hasarı: Kemoterapötikler, ilaçlar
(antibiyotikler,
antidepresanlar),
kimyasal
maddeler, infeksiyonlar (bakteriyal, viral),
aplastik anemi

Otoimmun hasar: İnfeksiyonlar (Hepatit, EBV,
HIV), Romatoid hast., SLE, Aplastik anemi,
GVHD

Yapısal hasar: Radyasyon, metastatik kanserler,
myelofibrozis, granülomatöz hastalıklar (tbc,
fungal enfeksiyonlar), depo hastalıkları
23
II. Patofizyolojik Sınıflandırma
Olgunlaşma Bozuklukları:
 İnefektif
eritropoez
 Retikülosit
 Eritrosit
sayısı düşüktür
morfolojisi bozuktur
24
II. Patofizyolojik sınıflandırma

Sitoplazmik olgunlaşma kusurları:
1.
2.
3.

Şiddetli demir eksikliği
Talasemiler
Sideroblastik anemi
Nükleer olgunlaşma kusurları:
1.
2.
Megaloblastik anemiler(B12 vit ve folik asid eksikliği)
Miyelodisplastik sendrom
25
II. Patofizyolojik sınıflandırma
Hiperproliferatif (hemorajik-hemolitik)
(Mutlak retikülosit sayısı > 100.000/μL)

Akut kan kaybı

Akut hemoliz: İntravasküler veya ekstravasküler

Kronik hemoliz
• Çevresel faktörler
• Membran kusurları
• Metabolik kusurlar
• Hemoglobinopatiler
• Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri
26
Yeni tanı aneminin sık sebepleri
27
Yeni tanı aneminin sık sebepleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Demir eksikliği
Akut veya kronik inflamasyon
Renal hastalık
Folat veya Vitamin B12 eksikliği
Alfa veya Beta talasemi
Orak hücreli anemi
Enzimopatiler (G6PD, ve diğerleri)
Herediter sferositoz
Otoimmun hemolitik anemiler
Miyelodisplastik sendrom
Myelofitizis
Lösemiler
Konjenital veya kazanılmış red cell aplazi
28
MCV temel alınarak anemili hastaya yaklaşım
1. Öykü
2. Fizik muayene bulguları
3. Klinik ve laboratuar verileri ışığında hastaya
yaklaşım kişiselleştirilmelidir
29
Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl)
Değerlendirilmesi
1. En önemli sebep demir eksikliğidir
2. Demir eksikliği anemisi? - Demir göstergeleri ve
çevresel kan yayması iste
3. Serum demir düzeyi, total demir bağlama
kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin düzeyi
4. Demir eksikliği anemisi doğrulanırsa demir
kaybının sebebini araştır
30
Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl)
Değerlendirilmesi
1. Demir eksikliği anemisi yoksa
2. Beta-talasemi araştır hemoglobin elektroforezi
iste
3. Hb A2’de artış varsa Beta talasemi
4. Demir eksikliği yok ve HbA2 normal, mikrositik
anemi genellikle alfa-talasemidir.
( hastanın etnik kökeni ve aile öyküsünü araştır
çevresel kanda hedef hücreleri ve bazofilik
noktalanma var mı?)
31
Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl)
Değerlendirilmesi
1. Mikrositik kronik hastalık anemisini
araştır
2. Sideroblastik anemi?
Ringed sideroblastların araştırılması için
kemik iliği incelemesi
32
Mikrositer Aneminin (MCV<80 fl)
Değerlendirilmesi
MCV Fe TDBK Transferrin
Saturasyonu
Ferritin
Demir
eksikliği
↓
↓ ↑
↓
↓
Kronik
Hastalık
N- ↓
↓ ↓
↓-N
N-↑
Talasemi
↓
N N
N-↑
N
33
Makrositer Aneminin (MCV>100 fl)
Değerlendirilmesi
1. Megaloblastik anemiyi dışla
hipersegmentasyon ve oval makrositler
2. MCV ≥ 120 ise megaloblastik anemi
3. Retikülosit yüksek ise hemoliz veya
kanama araştır ( Direkt Coombs testi,
hemoglobin elektroforezi, Glukoz-6fosfat dehidrogenaz düzeyi)
34
Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl)
Değerlendirilmesi
I.
Klinik öykü irdelenmeli
- Kronik hastalık anemisi
- Böbrek yetersizliği
- Tiroid hastalığı
- Diğer endokrin bozukluklar
II. Erken dönem demir eksikliği veya
kombine besin eksikliği
35
Normositer Aneminin (MCV 80-100 fl)
Değerlendirilmesi
I. Retikülosit sayısı yüksek:
- Hemoglobinopati? Hemoglobin
elektroforezi
- G6PD eksikliği?
II. Retikülosit sayısı düşükse:
- Kronik hastalık anemisi
- Kronik böbrek yetersizliği
- Tiroid hastalığı
- Kemik iliği hasarı
36
Demir eksikliği anemisi etyolojisi
1. Demir kaybında artış (Kronik kan kaybı):
 Menstrüel kayıplar
 Gastrointestinal kayıp:
 Peptik ülser, varisler , hiatal herniler, polipler,
divertükiloz, anjiodisplazi, kr. NSAİD
kullanımı
 Kronik intravasküler hemoliz: PNH
2. Yetersiz demir alımı: Diyetle alım azlığı
(Vejeteryanlarda)
3. Artmış ihtiyaç:Bebeklerde, adolesanda, kadınlarda
ve gebelikte
4. Demir emiliminde azalma
37
Kronik hastalık anemisi
I.
İlgili durumlar
 Infeksiyonlar
• Viral, bacterial, TB, parasitic, fungal
 Otoimmun hastalıklar
• RA, SLE, sarcoidosis, IBH, vasculitis
 Kanser
 Kronik solid organ reddi
II. Özellikler
 Lökosit ve trombosit sayıları normal
 Anemi değişik derecelerde (hafif-ciddi)
 Düşük eritropoetin seviyesi
 Düşük retikülosit sayısı
38
Megaloblastik Anemiler

DNA sentezinde bozukluk sonucunda çekirdek
oluşumu gecikir.

RNA sentezinde bozukluk yoktur. Sitoplazmik
gelişim devam eder.

Kemik iliğinde inefektif eritropoez ve eritroid
seride megaloblastik değişiklikler ve dev
metamyelositler vardır.
39
B12 vitamin eksikliği nedenleri



Malabsorbsiyon:
 Pernisiyöz anemi:
• Intrinsik faktör ve gastrik asit yokluğu.
%90 vakada APCA(+)(Anti Parietal Cell
Antikor).
Anti intrinsik faktör antikor % 35 vakada
• En sık B12 vit. eksikliği sebebidir.
• Atrofik gastrit(+). Gastrik kanser gelişme riski
yüksektir.
 Gastrektomi
 Terminal ileum hastalıkları: Tropikal sprue vb.
Cobalamin tüketimi:Diflobatrium latum
Malnutrisyon: Vejeteryanlar
40
B12 vitamin eksikliği
Klinik bulgular:
 Halsizlik
 Dilde
ağrı (atrofik glossit)
 Yutma güçlüğü
 Serebral kortekste ve omuriliğin lateral ve
dorsal kolonlarında demyelinizasyon
 Paresteziler
 Güç kaybı
 Romberg testi(+).
41
Folik asid eksikliği
Primer kaynağı:Çiğ sebze-meyve
 Eksiklik nedenleri:
 Yetersiz diyet (en sık):alkolizm-beslenme
boz.
 Malabsorbsiyon:
• Gluten enteropatisi-İnce barsak
rezeksiyonu-İnflamatuar barsak hastalığı
 Diğer
• Hemodializ-Antifolat ilaçlarAntiepileptik ilaçlar

42
Hemolitik Anemiler
I. Herediter hemolitik anemiler
A. Membran kusurları:
- Herediter sferositoz
- Herediter eliptositoz
B. Metabolik bozukluklar-enzim kusurları:
- G6PD eksikliği
- Piruvat kinaz eksikliği
C. Hemoglobinopatiler
- Talasemiler
- HbS, HbC hastalığı
43
Hemolitik Anemiler
II. Kazanılmış Hemolitik Anemiler
İmmun
- Otoimmun Hemolitik anemiler
Sıcak antikor tipi:
a) idiopatik
b) sekonder ( SLE, KLL, lenfomalar, ilaçlar)
Soğuk antikor tipi:
a) idiopatik
b) sekonder (lenfomalar, infeksiyonlar
(Ör: mikoplazma pnömonia, enfeksiyöz mononükleoz)
44
Hemolitik Anemiler
Eritrosit fragmantasyon sendromları:
- Kardiyak hemoliz
- Arteriovenöz malformasyonlar
- Mikroanjiopatik hemolitik anemiler
a) Dissemine intravasküler koagülasyon
b) Trombotik trombositopenik purpura
c) Hemolitik üremik sendrom
d) Vaskülitler
e) Malign hipertansiyon
45
Hemolitik anemi / laboratuar
Eritrosit yıkımındaki artışa bağlı:
 Serum LDH düzeyinde artış
 Serum indirekt bilirubin düzeyinde artış
 Haptoglobulin düzeyinde azalma
Eritrosit üretimindeki artışa bağlı
 Retikülositoz
 Kemik iliğinde eritroid hiperplazi
 Periferik yaymada anizositoz, polikromazi
Eritrositlerde hasar:
 Morfolojik: sferositler, eliptositler, fragmante eritrositler
46
Özet








Hemoglobin değeri düşük ise – Hemen demir tedavisi başlama
Tam kan sayımı, HCT, MCV, RDW
Periferik yayma - morfolojik inceleme
Retikülosit sayımı
Kan kaybını değerlendir: Akut, kronik, gizli
Hipoproliferatif veya hemolitik veya hemorajik?
Hipoproliferatif ( Retikülosit <%2) ise mikrositik veya
makrositik?
- Mikrositikse DEA? veya diğerleri?-Demir testleri
- Makrositikse- Megaloblastik? (B12, FA)
- Normositik ise- Kronik hastalık anemisi
Retikülosit≥%2- Hemolitik anemi araştır
47