Transcript Peritonitler ve Karın İçi Apseler

Peritonitler ve Karıniçi
Apseler
Doç. Dr. Tamer Akça
periton
üstte mezotelial hücreler ve onun
altında damardan zengin gevşek bağ
dokusu
karın içi organlar
karın duvarı
diafragma
retroperitoneal bölge
pariyetal periton
karın veya pelvis boşluğu
diafragma yüzeyi
visseral periton
Karın İçi Apseler ve Peritonit
karın ve pelvis içi organlar
mezenter
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonitin
Patofizyolojisi
enfeksiyon ajanı







makrofajlardan histamin ve PG
vd ve permiabilite artışı
fibrin, pıhtılaşma faktörleri, İG ve
komplemanların ekstravazasyonu
eksuda (opsonin içerir)
bakteri destrüksiyonu
mezotelden salınan doku tromboplastini ve
hücre içi proteinler
nötrofil kemotaksisi
bakterilerin peritondan temizlenmesi
Karın İçi Apseler ve Peritonit
enfeksiyon
eksuda
kan elemanları
destrükte hücreler
bakteriler
fibrin parçaları vb.
apse
Karın İçi Apseler ve Peritonit
sistemik cevap
Ateş yükselmesi
genel durum bozulması
dolaşımda koagülapatilerin artması
preşok
Karın İçi Apseler ve Peritonit
idrar çıkışında azalma
taşikardi
kan basıncında giderek düşme eğilimi
dokularda yetersiz perfüzyon sonucu anaerobik
metabolizma
kompanzasyon için solunumun hızlanması ile
respiratuvar alkoloz
peritonit
geniş bir yüzeyde ödem
ileri hipotansif durum
fizyopatolojik olayların hızlanması
kısa sürede hayati tehlike
Karın İçi Apseler ve Peritonit
enflamatuvar ödem
peritonun 1 mm kalınlaşması
hücre dışı sıvı boşluğundan 6-8 lt sıvının
periton boşluğuna salgılanması
ölüm primer olarak sıvı kaybı ve
hipovolemi sonucu
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonit Türleri
Sekonder Peritonitler
Akut süpüratif peritonitler
Gastrointestinal sistem perforasyonları
Barsak duvarı nekrozları
Pelvis peritoniti
Bakteriyel translokasyon
Postoperatif peritonitler
Anastomoz ya da tek sütür sızıntısı
Kör lup sızıntısı
Güdük sızdırması
Posttravmatik peritonit
Künt travmalar
Penetran travmalar
Primer Peritonitler
Yetişkinlerde spontan peritonit
Çocuklarda spontan peritonit
Tüberküloz, granülomatöz peritonit
Tersiyer Peritonitler
Fungal peritonitler
Patojen olmayan ajanlarla olan peritonitler
Herhangi bir patojen saptanamayan peritonitler
Diğer Peritonit
Türleri
İntraabdominal
Apseler
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Steril / aseptik peritonit
Periyodik peritonit, porfirik peritonit
Kurşun / ilaç zehirlenmesine bağlı peritonit
Yabancı cisim / talk peritoniti
Primer peritonitle gelişenler
Sekonder peritonitle gelişenler
Akut Sekonder
Bakteriyel Peritonit
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Peritonitin Nedenleri
Şiddet
Ilımlı
Orta
Şiddetli
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Sebep
Apandisit
Perfore gastroduodenal ülser
Akut salpenjit
Divertikülit (lokalize perforasyon)
Nonvasküler ince barsak
perforasyonu
Gangrenöz kolesistit
Multipl travma
Kolon perforasyonu
İskemik ince barsak yaralanmaları
Akut nekrotizan pankreatit
Postoperatif komplikasyonlar
Mortalite Oranı
< %10
<%20
%20-%80
etken mikroorganizmalar

sepsis





genellikle polimikrobiyel


E.Koli, streptokoklar, proteus ve enterobakter-klebsiella
anaerobik etkenler


birden fazla aerobik ve ikiden fazla anaerobik etken
gram negatif bakteriler


patojenlerin virülansına
bakteri yüklerine
bakteri proliferasyonunun süresine
sinerjistik etkileşimlerine
B.Fragilis’in yanında anaerobik koklar ve klostridia
fekal anaerobik ve aerobik bakteriler arasındaki
sinerjizm enfeksiyonun şiddetini artırır.
Karın İçi Apseler ve Peritonit
belirti ve bulgular

Fizik muayene bulguları
birincil yaralanmadan kaynaklanan karın bulguları
 sistemik enfeksiyon bulguları

Lokal Bulgular

pariyetal peritoneal irritasyon ve sonucunda gelişen ileus
 karın
ağrısı, hassasiyet, defans veya rijidite, distansiyon, peritoneal
serbest hava ve azalmış barsak sesleri
Sistemik Bulgular
ateş, titreme veya kasılma, taşikardi, terleme, taşipne,
huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, desoryentasyon ve inatçı
şok (hipovolemi ve multipl organ yetmezliği ile giden
septiseminin etkisi ile)
 tekrarlayıcı açıklanamayan şok  ciddi intraperitoneal sepsis
Karın İçi Apseler ve Peritonit

çok yaşlılar
 çocuklar
 kronik güçsüzlüğü olanlar
 immünsüprese olanlar
 steroid alanlar
 postoperatif hastalar
parasentez veya diagnostik peritoneal lavaj
gecikmiş tanı, yüksek mortalitenin en önemli nedeni

Karın İçi Apseler ve Peritonit
Laboratuar Bulguları
tam kan sayımı, kros, arteryel kan gazı, elektrolitler,
pıhtılaşma profili, karaciğer ve böbrek fonksiyon
testleri
 kan, idrar, tükürük ve periton sıvısı kültürleri

Radyolojik Bulgular
ince barsak tipi hava-sıvı seviyeleri
 barsak duvarında kalınlaşma
 ödeme bağlı olarak psoas gölgesinde silinme
 Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile yerleşim yeri

Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
preoperatif bakım
intravenöz sıvı, elektrolit ve kan
desteği
ileri septisemi bakımı (MOY)
antibiyotik
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
cerrahi tedavi
 sepsisin
kontrolü
 tüm
enfekte materyalin dışarı alınması
 altta yatan etkeni ortadan kaldırmak
 oluşabilecek geç komplikasyonları engellemek
 peritoneal
lavaj
 peritoneal drenaj
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
‘open abdomen’





ciddi peritonitlerde karnı 1-3 günde bir reeksplorasyon
fermuar veya steril plastik bir torba (Bogota)
ameliyathanede veya yoğun bakım şartlarında, genel
anestezi (±)
48 saatten daha fazla süreyle ciddi intraabdominal
sepsiste kalmış ve beraberinde MOY gelişmekte olan
hastalarda
abdominal kompartman sendromunu ileri derecede
distansiyon gelişen olgularda (peritonite bağlı ileus)
engellemek için
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi
Postoperatif Bakım
yoğun bakım monitorizasyonu
 solunum desteği
 hayati organların yeteri derecede kanlanması


sıvı ve kan ürünleri ile kardiak inotropik ajanlar
antibiyotikler; 10-14 gün
 tedaviye cevabın değerlendirilmesi;

idrar çıkışının düzelmesi
 ateş ve lökositozun azalması
 ileusun çözülmesi
 hastanın kendini iyi hissetmeye başlaması
Karın İçi Apseler ve Peritonit

Gerrit Dou (Dutch, 1613-75)
Lady Playing a Virginal
Oil on oak panel (37.7 x
29.8cm) Painted in Leiden,
1660-5
Primer Peritonit

Gİ perforasyonu yok



hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki
zafiyet  bakteriyemi
en sık siroz ve ilerlemiş karaciğer hastalıkları



kan yoluyla yayılım sonrasında, periton boşluğunun
translüminal veya doğrudan bakteri invazyonu ile
assit sıvıda protein içeriği 
nüks fazla, genelde fatal
SLE, nefrotik sendrom, splenektomi sonrası
çocuklarda
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Klinik Bulgular



sekonder bakteriyel peritonitte olduğu gibi
¼’ünde hiç bulgu veya minimal
ileri siroz veya nefroza ait klinik ve laboratuar



hipoalbüminemi
uzamış protrombin zamanı
assit kültürlerinde en sık e.koli, klebsiella veya streptokok
Tedavi


üçüncü kuşak sefalosporin
beta laktam-klavulonik asit kombinasyonu
Tüberküloz Peritoniti
Karın İçi Apseler ve Peritonit




yeni saptanmış tüberküloz olgularının %0.5’inde
pulmoner, intestinal, renal veya uterin tubal tutulum
olmaksızın primer enfeksiyon olarak peritonit gelişir
mezenterik lenf nodlarının hasarlanması
uzak bir odaktan kan yoluyla yayılımı ile etkin olmayan
peritoneal odağın reaktivasyonu
Klinik Bulgular
Bir haftadan daha uzun süren karın ağrısı ve distansiyon,
ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve barsak alışkanlığında
değişiklikler
 assit %50 hastada
 parasentez, laparoskopi veya peritoneal biyopsi
 hematolojik ve biyokimyasal tetkikler nadiren faydalı
Karın İçi Apseler ve Peritonit

tedavi



kronik olgularda cerrahi dışı tedavi
akut semptomlarda sadece laparatomi ile tanı
rezeksiyon+anastomoz


yan yana anastomoz ile bypass veya striktüroplasti


multipl striktürler gelişen olgularda
sadece peritoneal veya omental nodül biyopsisi


barsaklarda sınırlı kısa segment tutulumlarında
obstrüksiyon veya perforasyonun olmadığı vakalarda
tanı konar konmaz anti tüberküloz kemoterapi
kombinasyonu
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Karın İçi Apseler
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Sık Görülen Karıniçi Apseler
Lokalizasyon
Nedenleri
Subfrenik, sağ
subhepatik ve sol
suprahepatik
1.Akut kolesistit, apandisit, pankreatit
2.Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra
3.Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar
Sağ parakolik (karın
içi)
Apandisit, rejyonel enterit, duodenum ülseri perforasyonu,
çekum perforasyonu
Sol parakolik (karın
içi)
Barsak ansları
arası (karın içi)
Pelvis
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Divertikülit, kolon-rektum perforasyonu
1.Delici barsak yaralanmaları
2.Barsak perforasyonları
3.Apandisit, divertikülit
1.Apandisit, kolorektal perforasyon
2.Jinekolojik septik olaylar
3.Ameliyat sonrası gelişmeler
belirti ve bulgular
predispozan faktörlere sahip tüm hastalarda
şüphelenilmeli
 antibiyotik alanlarda ateş, taşikardi, ağrı daha az
veya hiç yok
 yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositoz
 alt kadranlarda veya pelviste kitle
 göğüs ağrısı, dispne, omuzda veya kalça ekleminde
ağrı veya bazal atelektazi veya effüzyon
 pelvik apselerde diare veya idrar sıklığı

Karın İçi Apseler ve Peritonit
Laboratuar Bulguları




lökositoz
anormal karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
hiperglisemi
anormal arteryel kan gazı
Radyolojik Bulgular

akciğer grafisi






plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, bazal infiltrasyon veya atelektezi
ADBG; ileus durumu, yumuşak doku kitlesi, hava-sıvı seviyeleri, serbest
veya yer yer gaz birikintisi, psoas gölgelerinin silinmesi ve visseral organların
yer değiştirmesi
ultrasonografi %80 oranında tanı koydurucu
bilgisayarlı tomografi %95 sensitif ve spesifik
nükleer taramalar %80 sensitif
manyetik rezonans görüntülemenin bilgisayarlı tomografiye belirgin bir
üstünlüğü yok
Karın İçi Apseler ve Peritonit
tedavi



apsenin bir seferde tamamen drenajı
primer nedenin kontrol altına alınması
ilave olarak etkili antibiyotiklerin kullanımı
Perkütan Drenaj

tek, iyi sınırlanmış ve fistül ilişkisi veya solid debris içeriği olmayan yüzeysel
bakteriyel apselerde


ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile tanı
 iğne apse boşluğuna ilerletilerek içerik dışarı alınır
 kültüre gönderilir
 kaviteye uygun genişlikte bir katater ile drenaj
olguların %75’inde uygulanabilir
Açık Drenaj


perkütan denemelerin uygun olmadığı veya başarısız olduğu durumlarda
tedavinin başlangıcından 3 gün içerisinde klinik bulgularda düzelme
Karın İçi Apseler ve Peritonit
Renoir
Dance at Bougival
1883 (30 Kb); The Museum of
Fine Arts at Boston