Transcript Vaskülitler Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Sağlık Sunumları:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Vaskülitler
Dr. Bülent Tokgöz
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
[email protected]
Bu derste neler öğreneceğiz?
• Vaskülit nedir?
• Vaskülit sınıflandırması
• Vaskülitlere klinik yaklaşım ve tanı
• Vaskülitlerin tedavisi
Hasta Muayenesi
İnspeksiyon...
Palpasyon...
Vaskülit Nedir?
Vaskülit Nedir?
• Vaskülit, damar duvarında
inflamasyon demektir.
• Böbrek damarları:
– Renal arter
– İnterlobar arter
– Arkuat arter
– İnterlobular arter
– Afferent arteriol
– Efferent arteriol
– Postglomeruler kapillerler
Vaskülit nedir?
• Vaskülit, damar duvarında
inflamasyon demektir.
NORMAL DAMAR
• Damar duvarında hasara yol
açan lökositler vardır.
VASKÜLİT
• Damar duvar bütünlüğü
bozulursa kanamaya yol
açar.
• Lümendeki akım
etkilenmesi sonucu iskemi
ve nekroz gelişir.
KANAMA
OKLÜZYON

Vaskülitler
• Primer
• Sekonder
• Altta yatan başka bir hastalığa bağlı
• Bir ilaca bağlı
Vaskülitler
• Her tür damar etkilenebilir:
–
–
–
–
büyük damar / küçük damar
arter / ven
arteriol / venül
Kapiller
• Her organ etkilenebilir
–
–
–
–
AC
KC
Böbrek
…
• Tek organ etkilenebilir
• Birkaç organ aynı anda
etkilenebilir
Böbrekte çok çeşitli damarlar bulunur
•
•
•
•
•
•
•
Renal arter
İnterlobar arter
Arkuat arter
İnterlobular arter
Afferent arteriol
Efferent arteriol
Postglomerüler kapillerler
Vaskülitler
Sınıflandırma
Vaskülit Sınıflandırması
• Büyük Damar Vaskülitleri
– Kronik granülomatöz arterit
– Hedef damarlar: Aorta ve ana dalları
• Renal arter tutulumu: Renovasküler hipertansiyon
• Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
– Nekrotizan arterit
– Hedef damarlar: Major visseral arterler
• Örnek: Böbrek damarlarının tutulması
– Ana renal arter / İnterlobar a / Arkuat a / İnterlobüler a
– Sonuç: Tromboz veya ruptüre bağlı infarktüs veya kanamalar
• Küçük Damar Vaskülitleri
– Nekrotizan polianjiitis
– Hedef damarlar: Kapiller, venül ve arterioller
• Böbrek tutulumu glomerülonefrit şeklinde olur.
Vaskülitler
Chapel Hill Sınıflandırması
• Büyük Damar Vaskülitleri
• Dev Hücreli Arterit
• Takayasu Arteriti
• Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
• Kawasaki Hastalığı
• Poliarteritis Nodosa
• Küçük Damar Vaskülitleri
•
•
•
•
•
•
Wegener Granülomatozu
Mikroskopik Polianjiitis
Churg-Strauss Sendromu
Henoch-Schonlein Purpurası
Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit
Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis
Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.
Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition
Johnson, RJ, Feehally J, Mosby 2003.
Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition
Dev Hücreli (Temporal) Arterit
• Büyük ve orta çapta damarların kronik vasküliti
– Generalize olabilir
– Daha çok aortanın kraniyal damarlarını tutar
• Temporal arter tutulumu karakteristik
• 50 yaş üzerinde
• K/E=3
• Polimyaljiya romatika ile birlikteliği fazla (%40-60).
• Histopatolojik görünüm: Dev hücreli granülomatöz inflamasyon
Temporal Arterit
Klinik
• Genel klinik görünüm
– Baş ağrısı
– Sedimantasyon yüksekliği
– Anemi
• En erken ve en sık rastlanan semptom: BAŞAĞRISI!
• Polimiyaljiya romatika semptomlarıyla birlikte bulunabilir
• Çene kladikasyonu karakteristik
• En korkulan komplikasyon: Ani gelişen körlük
Temporal Arterit
Tanı ve Tedavi
Tanı Kriterleri:
1. Başlama yaşı 50 yaş ve üzeri
2. Yeni başlayan lokalize baş ağrısı
3. Temporal arterde anormallik (dokunmakla hassasiyet
veya nabzın alınamaması)
4. Sedimantasyon yüksekliği (50mm/h)
5. Arter biyopsisinde tipik bulgular
Tedavi:
Prednizolon 40 - 60 mg/gün/ 1 ay
Takayasu Arteriti
(Nabızsızlık Hastalığı)
• Aorta ve aortanın ana dallarını tutar:
– Tüm aorta
– Abdominal aortanın bir kısmı veya dalları
– Torasik aortanın bir kısmı veya dalları
• Dev hücreli granülomatöz bir vaskülit
• İnsidans: 2.6/1.000.000
• K>E
• Yaş < 50
Takayasu Arteriti
Klinik
%
Klinik Tablo
Subclavian
93
Common Carotit
58
Abdominal arter
47
Kollarda kladikasyon
Reynoud fenomeni
Görme değişiklikleri, senkop,
TİA, stroke
Karın ağrısı, bulantı, kusma
Renal
38
HT, BY
Aortik Ark
35
AY, KKY
Tutulan Arter
Takayasu Arteriti
Tanı
1.
Ekstremite klaudikasyonu
2.
Nabızlar zayıflar veya alınamaz (brakiyal arter)
3.
İki kol sistolik kanbasıncı arasinda belirgin fark olması
4.
Üfürüm – subklaviyen arter veya abdominal arter üzerinde
5.
Arteriografide karakteristik görünüm:
–
–
–
–
İrregüler damar duvarları
Stenoz
Anevrizmalar
Kollateraller
Sistemik Vaskülitler
• Büyük Damar Vaskülitleri
• Dev Hücreli Arterit
• Takayasu Arteriti
• Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
• Kawasaki Hastalığı
• Poliarteritis Nodosa
• Küçük Damar Vaskülitleri
•
•
•
•
•
•
Mikroskopik Polianjiitis
Wegener Granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Henoch-Schonlein Purpurası
Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit
Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis
Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
• Nekrotizan arteritle birlikte mükokütanöz lenf nodu (MKLN)
sendromu:
– Kawasaki Hastalığı
• Sadece nekrotizan arterit (MKLN sendromu yok):
– Poliarteritis Nodosa
Kawasaki Hastalığı
• Çocuklarda yaygın
• Ateş, akut inflamasyon ve tipik klinik belirtilerle kendini belli eder
–
–
–
–
–
Konjunktivit
Oral mukoza değişiklikleri (çilek dili, dudak çatlakları, hiperemi)
Periferik ekstremite değişiklikleri (palmar eritem ve ödem)
Rash
Lenfadenopati (servikal bölgede)
• Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır
– Genellikle 12 gün içinde tedavisiz düzelir
– Komplikasyonları tehlikelidir:
•
•
•
•
•
Koroner arter anevrizması
Miyokard infarktüsü
Kalp yetmezliği
Aritmiler
Periferik arter oklüzyonu
• Tedavi:
• IVIG
• Aspirin
Poliarteritis Nodosa (PAN)
• Multisistemik küçük ve orta büyüklükteki arterleri tutar.
• Nekrotizan vaskülittir.
• Nadir görülür E>K (2/1)
• Başlama yaşı: 48
• %20-30 HBsAg (+)
• %5 Hepatit C enfeksiyonu (+)
PAN
Klinik
Organ sistemi % Klinik görünüm
Böbrek
Kas-iskelet
PSS
GIS
60
64
51
44
Cilt
43 Rash, purpura, noduller, cilt infarktı,
CVS
GÜS
SSS
RF
KKY, MI, perikardit
Testis ve over kaynaklı ağrılar
SVH, değişen mental durum
36
25
22
BY, HT
Artrit, artralji, miyalji,
Periferal nöropati
Karınağrısı.bulantı kusma,kanama, barsak
infarktı,perferasyon
Sistemik Vaskülitler
(Chapel Hill Sınıflandırması)
• Büyük Damar Vaskülitleri
• Dev Hücreli Arterit
• Takayasu Arteriti
• Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri
• Kawasaki Hastalığı
• Poliarteritis Nodosa
• Küçük Damar Vaskülitleri
•
•
•
•
•
•
Mikroskopik Polianjiitis
Wegener Granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Henoch-Schonlein Purpurası
Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit
Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis (Hipersensivite vasküliti)
Mikroskopik Polianjiİtis
• Kapiller, venül veya arteriolleri etkiler
• Multisistemik nekrotizan vaskülit
• % 80 ANCA (+)
• Patoloji: Granülomatöz inflamasyon içermez
• Böbrek tutulumu % 90
• Akciğerler, GIS, kas-iskelet sistemi, sinir sistemi de
etkilenebilir
Mikroskopik Polianjitis ve PAN
Ayırıcı Tanı
Mikroskopik polianjitis:
– Pulmoner kapiller
sıklıkla tutulur
– Glomerülonefrit %90
– %80 ANCA (+)
– HBs Ag (-)
PAN:
– Pulmoner kapiller
tutulmaz
– GN olmaksızın böbrek
tutulumu belirgin
– ANCA (-)
– HBs Ag (+)
Wegener Granülomatozu
• Glomerülonefritle birlikte üst ve alt solunum
yollarının granülomatoz nekrotizan vastkülitidir.
Wegener Granülomatozu
Klinik
• Akciğer (%85-90)
– Öksürük, hemoptizi, dispne
• ÜSY (%90)
–
–
–
–
Mukoza ülserasyonu
Geniz akıntısı
Pürülan burun akıntısı
Ciddi ÜSYE bulguları
• Böbrek (%80)
– Kresentik GN
• Göz (%52)
– Konjunktivit
– Sklerit
– Dakriyosistit
• Cilt (%40)
– Papül, vezikül, purpura, ülser,
nodül
• MSS (%23)
– Mononöritis multiplex
• Kalp (%8)
– Perikardit
– Koroner vaskülit
Wegener Granülomatozu
Tanı ve Tedavi
• c ANCA: Böbrek tutulumu olduğunda %90 (+)
• Tanı biyopsiyle kesinleştirilir.
• Tedavi:
– Siklofosfamid
– Prednizolon
Churg-Strauss Sendromu
(Allerjik Granulomatozis ve Anjiitis)
• Özellikle akciğer tutulumu belirgin olan birçok organ sistemini
tutan granülomatöz vaskülittir.
• Klasik triadı:
– Rinit
– Astım
– Eozinofili
• Histopatoloji: Damar ve dokularda ezinofilik infiltrasyonla
birlikte granülomatöz inflamasyon.
Churg-Strauss Sendromu
Tutulan organ
Akciğerler
%
Sinir sistemi
70
Kalp
62
Cilt
GIS
Kas-iskelet
Böbrek
60
50
50
45
70
Churg-Strauss Sendromu
• Laboratuar:
– ANCA (+) (PR3)
– Belirgin eozinofili
Henoch - Schönlein Purpurası
• Purpura, artralji, glomerülonefrit, GIS semptomları.
• Genellikle çocuklarda görülür. Erişkinlerde daha şiddetli
seyreder.
• Sıklıkla ÜSYE sonrası başlar.
• Patoloji:
– Postkapiller venüllerde inflamasyon.
– Hipersensivite vaskülitlerinden ayrılan yanı immün kompleks birikimi
(Ig A).
• Prognoz: Çok iyi.
• Tedavi: Prednizolon 1mg/kg/gün.
Kriyoglobülinemik Vaskülit
• Kriyoglobülinlerin varlığıyla birlikte vaskülit
• Kriyoglobülinler immünglobülin ve komplemanların
karışımından oluşan serum proteinleridir.
• En sık hepatit C infeksiyonuna bağlı olarak ortaya
çıkarlar.
• İmmünkompleksler damar duvarlarında depolanır
(kapiller, venül, arteriol).
Hipersensivite Vasküliti
• En önemli bulgu palpabl peteşi veya purpuradır.
• Lezyondan yapılan biyopside lökositoklastik vaskülit tespit
edilir.
• Deri dışı organ tutulumu seyrektir.
• İdiyopatik ya da bir sebebe bağlı gelişir:
– İlaçlar
•
•
•
•
•
Penisilin
Sefalosporinler
Sulfonamidler (thiazid ve loop diüretikleri gibi)
Fenitoin
Allopurinol
– İnfeksiyonlar
• Hepatit (B veya C)
• Kronik bakteriyemiler (endokardit, infekte shunt)
• HIV
Viral infeksiyonlara bağlı vaskülit
• Bazı viral infeksiyonlar vaskülite yol açabilir:
–
–
–
–
–
–
Hepatit B
Hepatit C
HIV
CMV
EBV
Parvo B19
• Klinik tablo PAN veya mikroskopik polianjiitise benzer.
• Tanı önemlidir çünkü tedavide antiviral kullanılması gerekir.
Vaskülitler
Klinik Yaklaşım
Kimlerde vaskülit düşünmeli?
• Sistemik bulgularla birlikte tek veya birçok organın
disfonksiyonunu gösterir bulgular.
• Sık başvuru nedenleri:
–
–
–
–
–
–
–
Yorgunluk-halsizlik
Ateş
Artralji
Karın ağrısı
Hipertansiyon
Böbrek yetmezliği
Nörolojik bozukluklar
• Kuvvetle vaskülit düşündüren bulgular:
– Mononöritis multipleks
– Palpabl purpura
– Pulmoner-renal tutulum
Vaskülit düşündüren bulgular..
• Mononöritis multipleks (asimetrik polinöropati)
– Yüksek olasılıkla vaskülit (öz. PAN).
– Diğer yaygın sebebi diabetes mellitus.
• Palpabl purpura
– Sadece purpura varsa
• Kütanöz vaskülit
• Hipresensivite vasküliti
– Sistemik organ tutulumuyla birlikte purpura varsa
• Henoch-Schönlein purpurası
• Mikroskopik polianjiitis
• Pulmoner-renal tutulum
– Hemoptizi ve renal hastalık bulguları birliktedir.
• Wegener
• Mikroskopik polianjiitis
• Anti GBM Hastalığı
Tanıya Yaklaşım
Laboratuar
• Temel tetkikler:
–
–
–
–
–
–
–
–
serum kreatinin
kas enzimleri
KCFT
ESR
Hepatit serolojisi
İdrar tahlili
PA AC grafisi
EKG
• Gerektiğinde istenecek
tetkikler
–
–
–
–
BOS analizi
MSS görüntülenmesi
Solunum Fonk. Testleri
Kan veya doku kültürü
• İlave tetkikler:
–
–
–
–
–
–
ANA
Kompleman
ANCA
EMG
Biyopsi
Arteriografi
Tanıya Yaklaşım
Laboratuar
• ANA
– Altta yatan bağ dokusu hast. (özellikle SLE)
• Kompleman
– Düşük kompleman düzeyleri:
• Mikst kriyoglobülinemi
• SLE
• ANCA
–
–
–
–
Wegener Granülomatozu
Mikroskopik polianjiitis (Anti MPO)
Churg Strauss vasküliti
İlaca bağlı vaskülit
ANCA
Antinötrofil Sitoplazmik Antikorlar
• Vaskülite yol açan ANCA’nın 2 hedef antijeni vardır:
– Proteinaz 3 (PR3) → Anti PR3
– Myeloperoksidaz (MPO) → Anti MPO
– Her ikisi de nötrofil ve monositlerin azurofilik granülleri içinde
bulunur.
ANCA
IF boyanmada iki tip boyanma gösterir:
• C - ANCA (sitoplazmik)
– Genellikle anti PR3
• P - ANCA (perinükleer)
– Genellikle anti MPO
• ANCA vaskülit dışı durumlarda bulunur mu?
– Anti GBM hastalığı (P-ANCA, anti MPO)
– Bağ dokusu hastalıkları (SLE, RA, skleroderma, AFA send.)
– İnflamatuar barsak hastalıkları
• Ülseratif kolit ve sklerozan kolanjit
• Crohn hastalığı
–
–
–
–
Otoimmun hepatit
Kistik fibrozis
Preeklampsi-eklampsi
Lepra
ANCA (+) Vaskülitler
•
Wegener Granülomatozu
– Generalize aktif hastalıkta %90 +
– C-ANCA PR3
•
Mikroskopik Polianjiitis
– Hastaların %70’inde +
– P-ANCA MPO
•
Churg-Strauss Sendromu
– Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir
•
Böbreğe sınırlı vaskülit (pauci immun GN)
– P-ANCA MPO
•
İlaca bağlı vaskülit
– P-ANCA MPO
– İlaçlar: Propiltiyourasil, Hidralazin, Minosiklin, Allopurinol
Tanıya Yaklaşım
Laboratuar
• EMG
– Nöromüsküler semptomlar varsa (Ör: Mononöritis multipleks)
• Biyopsi
– Belirgin etkilenen bir doku veya organ varsa mutlaka biyopsi
alınmalıdır
• Arteriografi
– Aorta arkı anjiyografisi
• PAN
• Takayasu
• Dev hücreli arterit
– Mezenterik arter veya renal anjiyografi
•
•
•
•
PAN
Anevrizmalar
Oklüzyonlar
Damar duvar düzensizlikleri
Vaskülitlerde Tedavi
• Tedavi hastalık tipi ve şiddetine göre değişir.
• Hipersensivite vasküliti
– Hafif hastalık:
• Sorumlu ilacın kesilmesi yeterli.
• Antihistaminikler (kaşıntı için).
– Şiddetli hastalık:
• Kısa kortikosteroid tedavi
– Kütanöz vaskülit:
•
•
•
•
•
NSAID
Kolşisin
Dapson
Pentoksifilin
Antihistaminikler
Vaskülitlerde Tedavi
• Sistemik vaskülit
– Kortikosteroidler
– Sitotoksik ilaçlar
• Siklofosfamid
• Azathioprine
• Metotreksat
Sağlık Sunumları:
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Soru - Cevap
Bülent Tokgöz
[email protected]