Transcript dev hücreli arterit tedavisi ne kadar süre devam etmelidir?

DEV HÜCRELİ ARTERİT
&
POLİMİYALJİYA ROMATİKA
Dr. Kemal EROL
Dr. Funda LEVENDOĞLU
OLGU



İ.A, 80 Y, E
15 gün önce sabah daha önce hiç yaşamadığı bir baş
ağrısı başlamış. Ağrı başının sağ tarafında ve
tepesinde imiş. Aynı gün öğleden sonra iki taraflı
görme kaybı başlamış, kliniğimize başvurduğunda baş
ağrısı vardı, görme kaybı devam ediyordu, yemek
yerken çenesinde ağrı tarifliyordu. Sol omuz
kuşağında da ağrı ve sabah tutukluğu başlamıştı.
FM: Genel durum orta-iyi, oryante, koopere
TA: 130/ 85 mmHg, VS: 36,5 °C
Sağ temporal bölge palpasyonla hassas
görme muayenesinde 1 m’ den el sallamayı görebiliyor

Lab.: WBC: 10.4, Hb:10.4, Plt: 382
ESH: 80 mm/sa, CRP: 22.6
AKŞ: 137, üre: 45, Cr: 0.8
AST/ALT: 32/57, ALP:68
TİT: GLUKOZ (+)

Hastadan çekilen beyin MRG ve diffüzyon
MRG’de akut SVO düşündüren bulgu
saptanmamış !!!
Dev hücreli arterit (DHA) ve Polimiyaljiya
romatika (PMR) benzer epidemiyolojik grupta
görülen hatta çoğu zaman aynı hastada
beraber bulunan iki hastalıktır.
DEV HÜCRELİ ARTERİT

DHA, yaşlılarda görülen sistemik vaskülitin en sık sebebidir.

50 yaş üstünde görülür.

Karotis arterin ekstrakraniyal dallarını tutar.

Diğer isimleri :

Temporal arterit

Granülomatöz arterit

Kraniyal arterit
DEV HÜCRELİ ARTERİT
EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETYOLOJİSİ
> 50 yaş üstünde insidansı : 0,1 - 33/100,000
iken 50 yaş altında hemen hiç görülmez.
 Kadınlar erkeklerden 2 kat daha fazla
etkilenir.
 Etyolojide :




Genetik: HLA DRB-1*04
Çevresel : Sigara içmek (6 kat), bazı enfeksiyonlar
Kişisel : Kadın olmak, 50 yaş üstü olmak, DM (% 50)
DHA ve PMR ortak bir hastalık
sürecinin farklı görünümleridir !!!
PATOLOJİ

DHA ve PMR ’ nin sebebi halen net olarak bilinmiyor.

DHA’ da inflamasyon en çok arcus aorta’dan köken
alan orta büyüklükteki muskuler arterlerde görülür.

İnflamasyon arterleri segmental olarak etkiler.
PATOLOJİ

Aktif dönemde DHA en sık sırasıyla şu arterleri tutar:





Superfisyal temporal arter
Vertebral arterler
Oftalmik arter
Posterior siliyar arter
Daha az sıklıkla




İnternal ve eksternal karotis arterler
Santral retinal arter
Proksimal ve distal aorta
Subklavyan arter
DHA neden intrakraniyal arterleri tutmaz ??
PATOLOJİ

DHA arterlerin vaso vasorumlarını ve internal
elastik laminalarını tutar.

İntrakraniyal arterler durayı geçince bu
yapılarını kaybettiğinden DHA’ da
intrakraniyal arterler tutulmaz.
PATOLOJİ

DHA’ da ciddi tutulumlarda
panarterit görülür.

İnflamasyonun komponentleri:


CD 4+ T hücre
Multinükleer dev hücreleri içeren
granulomlar

Histiositler

Plazma hücreleri ile eosinofiller

Fibroblastlar

PMNL nadir görülür !
KLİNİK

DHA ve PMR ‘nin ortalama görülme yaşı 70‘ tir,
50- 90 yaş arasında görülebilir.

Her iki hastalığın da başlangıcı sinsidir.
Haftalar, aylar içinde gelişir.
DEV HÜCRELİ ARTERİT KLİNİĞİ

DHA için ACR klasifikasyon kriterleri:
1. > 50 yaş
2. Yeni oluşan veya farklı tipte yeni başlayan
lokalize baş ağrısı
3. Temporal arter anormalliği (servikal arterlerin
aterosklerozu ile ilişkili olmayan pulsasyon
azalması, palpasyonla hassasiyet)
4. Arter biyopsisinde vaskülit (mononükleer
infiltrasyon veya granülamatöz inflamasyon ile
beraber multinükleer dev hcler)
5. ESH ≥ 50 mm / sa
≥3/5 kriter tanı koydurur !!!
%93.5 sensitif, %91.2 spesifiktir !!!
KLİNİK

DHA semptomları ve sıklığı :












Baş ağrısı………………………….% 76
Kilo kaybı………………………….% 43
Ateş ……………………………….% 42
Yorgunluk ……………………….% 39
Görsel semptom ……………..% 37
Çiğneme kladikasyosu…….% 34
PMR …………………………………..% 34
Artralji……………………………..% 30
Tek taraflı görme kaybı..% 24
İki taraflı görme kaybı….% 15
Vertigo………………………………% 11
Diplopi ………………………………% 9
DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
BAŞ AĞRISI

Baş ağrısı en sık semptomdur.

Hastanın yaşam kalitesini bozan ılımlı bir ağrıdır.

Genelde temporal bölgeye yerleşmekle birlikte başın tüm
bölgelerinde olabilir.

Skalp hassasiyeti eşlik eder ve saç tarama, diş fırçalama gibi
hareketlerle artar.
DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
GÖRME KAYBI

DHA’ da görsel semptomlar çeşitlilik gösterir:




Tek taraflı ya da çift taraflı olabilir.
Görme kaybı geçici ya da kalıcı olabilir fakat birkaç
saatten uzun süren görme kaybı genelde kalıcıdır.
Parsiyel ya da tam olabilir.
Görme kaybı genelde anterior iskemik optik
nöropati sonucu olur bu da oftamik arterin (internal
karotid arterin dalıdır) dalı olan posterior siliar
arterin inflamatuvar okluzyonu sonucu gelişir.
DEV HÜCRELİ
ARTERİTTE GÖRME KAYBI
Görme kaybı gelişen hastaların % 80’i el
sallamayı göremeyecek hale gelir.
 Fundoskopik muayenede erken dönemde
iskemik optik nörit görülürken geç dönemde
optik atrofi görülür.
 İlginç olarak ateş ve diğer sistemik şikayetleri
baskın olan kişilerde görsel semptom gelişme
riski daha azdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
DİĞER GÖRSEL SEMPTOMLAR

Okulomotor sinirin iskemisi sonucu hastalarda
diplopi gelişir. DHA’ daki okulomotor sinir
tutulumunda genellikle pupiller korunur.

Nadiren oksipital korteksteki infarkt sonucu
da görme kayıpları gelişebilir.
DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER
Sebebi bilinmeyen ateş (% 40 hastada, 39.1 °C
ve WBC normal )
 Solunum semptomları (özellikle öksürük) (%10)
 Otolaringeal semptomlar





Glossit
Lingual infarkt
Boğaz ağrısı
İşitme kaybı
DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER

Büyük arter tutulumu (%10-15)





Aort anevrizması
Aort diseksiyonu
Ekstremite kladikasyosu
Raynaud fenomeni
Nörolojik tutulum (% 30)




Periferal nöropati
TİA veya SVO
Demans
Deliryum
DEV HÜCRELİ ARTERİTTE
ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER
Miyokard enfarktüsü
 Kitle lezyonları



Over kitlesi
Meme kitlesi
Uygunsuz ADH sendromu
 Mikroanjiyopatik hemolitik anemi

LABORATUVAR

Arteryal biyopsi sonucu dışında PMR ve DHA’
nın laboratuvar bulguları aynıdır.









Aktif dönemde normokromik hafif anemi
WBC genelde normal
ESH ve CRP belirgin yüksek
Plt genelde artmış
ANA ve RF genelde (-)
AST, ALT hafif artabilir
ALP genellikle artmıştır.
BFT ve idrar tahlilleri genelde normal
CK genelde normal
LABORATUVAR
EMG ve kas biyopsisi genelde normaldir.
 Sinovyal sıvı incelemesinde hafif lökosit artışı,
lenfositik sinovitis görülür.
 IL-6 düzeyleri artmıştır.

Dev hücreli arteritte laboratuvar bulgular,
fizik bulgular ve sıklıkları
Temporal arter anormalliği…………….......................%65
Belirgin ya da genişlemiş temporal arter…………..%47
Temporal arterde nabızsızlık……………………………….%45
Skalp hassasiyeti…………………………………………………….%31
Fundoskopik anormallik………………………………………….%31
ESH yüksekliği…………………………………………………………%96
ESH > 50 mm/sa………………………………………………….%83
ESH > 100 mm/sa……………………………………………….%39
Anemi…………………………………………………………………………%44
DEV HÜCRELİ ARTERİT
AYIRICI TANISI

Tek gözde görme kaybı:
 Vaskülitler
 Tromboembolik olay

Anemik, yaşlı, ESH’ sı yüksek hasta
 Gizli enfeksiyonlar (Tbc, HIV, endokardit)
 Malignite (öz. Lenfoma ve multipl miyeloma)

Çene kladikasyosu
 Sistemik amiloidoz
 Wegener granulomatozisi
DEV HÜCRELİ ARTERİT
AYIRICI TANISI

Diğer vaskülitler

Takayasu arteriti

WG

genç kadın hasta
ANCA +, solunum yolu ve böbrek tutulumu
PAN
biyopsi’de dev hücre yok ve mezenter
arter gibi atipik arter tutulumu var, fibrinoid
nekroz var
TANISAL DEĞERLENDİRME
DHA tanısında altın standart temporal arter
biyopsisidir.
 Segmental tutulum olduğu için biyopsi
genişlemiş bölge varsa genişlemiş bölümden
alınmalıdır, yoksa 4-6 cm uzunluğunda bir
bölüm çıkarılıp çok kesit incelenmelidir.
 Biyopsinin duyarlılığı % 90-95’ tir.
 Temporal arter Doppler USG (duyarlılık % 93)

DHA Şüphesi
Temporal arter biyopsisi
Pozitif biyopsi; kanıtlanmış DHA
Negatif biyopsi
Yüksek şüpheli DHA
Düşük şüpheli DHA
Temporal arterden veya oksipital arterden
tekrar biyopsi al
Biyopsiyi tekrarlamak
ya da
gerekmez.
Büyük arter tutulumundan şüphe ediliyorsa
görüntüleme yap
DHA nasıl tedavi edilir ??
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
DHA tanısından kuvvetle şüphelenildiğinde
hemen steroid tedavisine başlanmalıdır !!
 Steroid tedavisi en az 2 hafta temporal arter
biyopsisinin sonucunu değiştirmez. Bu yüzden
tedaviye biyopsi ile tanı doğrulanmadan
başlanabilir.
 Tedavinin asıl amacı görme kaybının
engellenmesidir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Tedaviye günlük 40-60 mg prednizolon ile
başlanır.
 İlk 1-2 hafta dozun bölünmesi tedaviye yanıtı
hızlandırır.
 İlk 1-2 hafta hasta tedaviye yanıt vermezse
doz artırılabilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ

Yapılan bir çalışma ilk 3 gün yüksek doz (15 mg
/kg/gün) iv metilprednizolonun iyileşmeyi
hızlandırdığını ve remisyon süresini uzattığını
göstermiş.
Mazlumzadeh M., Hunder G.G., Easley K.A., et al: Treatment of giant cell
arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids:
A double-blind, placebo-controlled, randomized prosepctive clinical
trial. Arthritis Rheum 2006; 54:3310-3318.
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Başlangıç steroid dozu bulgular ve laboratuvar
anormallikler normale gelene kadar devam
etmelidlir. (ortalama 2-4 hafta)
 Laboratuvar remisyonda CRP, ESH ve IL-6
düzeyleri değerlendirilmelidir.
 Daha sonra haftada veya 2 haftada mevcut
dozun en fazla %10’ u olmak üzere doz
azaltılmalıdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Steroid dozunun azaltılması sırasında meydana
gelen alevlenme ile ESH ve CRP düzeyleri
tekrar yükselebilir.
 Alevlenmeyi göstermede CRP, ESH’ dan daha
duyarlıdır.
 Alevlenme döneminde doz azaltılmasına ara
verilir ve sonrasında doz azaltılması daha
yavaş yapılmalıdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Alevlenmeden 1 hafta sonra hastada aktif
DHA semptomları yoksa prednizolonun doz
azaltılmasına devam edilmelidir.
 Dozun yavaş azaltılması alevlenmelere engel
olsa da ilk yıl hastaların yaklaşık % 50’sinde
alevlenme görülür.
 Bu alevlenme mevcut prednizolon dozunun 10
mg artırılması ile şikayetler kontrol altına
alınana kadar tedavi edilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ NE KADAR
SÜRE DEVAM ETMELİDİR?
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ

DHA genelde 1-2 yıl içinde kendi kendini
sınırlayan bir hastalıktır.

Bazı hastalarda kas iskelet semptomlarını
kontrol altında tutmak için birkaç yıl düşük
doz prednizolon tedavisine devam edilir.
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Tedavide yüksek doz steroid kullanıldığı için
yan etkiler de oldukça fazladır.
 Steroid dozunu azaltmak için tedaviye
klorokin, sitotoksik ilaçlar, TNF-α blokörleri,
dapson eklenmiş fakat etkinliği açıkça
gösterilememiştir.
 Bu ilaçlar steroide yanıt alınamayan hastalarda
denenebilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ



Steroid dozunun azaltmak için haftalık düşük doz
metotreksat tedaviye eklenmiş, bir çalışmada(1) etkili
bulunurken diğerinde(2) bulunamamış.
Sonuç olarak prednizolona metotreksat eklenmesi iyi
bir başlangıç tedavi rejimi değildir.
Steroid dozu azaltılırken çok fazla sayıda
alevlenmeleri olanlarda metotreksat eklenebilir.
1) Jover J.A., Hernández-Garcia C., Morado I.C., et al: Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate
and prednisone: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134:106.
2) Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., et al: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46:1309.
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Deneysel modellerde aspirin IFN-γ oluşumunu
prednizolondan daha çok baskılamaktadır.
 Bir çalışmada prednizolon ile beraber düşük
doz aspirin veya antikoagülan kullanan
hastalarda görme kaybı gibi iskemik olay
gelişme riskinin 3-5 kat daha az olduğu
görülmüş.

Weyand C.M., Kaiser M., Yang H., et al:
Therapeutic effects of acetylsalicylic acid in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46:457.
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Yüksek GİS yan etki riski olmayan hastalarda
steroid tedavisine düşük doz aspirin
eklenmelidir !!!
DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ
Subklavyan veya aksiller arter tutulumu olan
olgularda nadiren şikayetler steroid tedavisi
ile azalmayabilir. Bu durumda balon anjioplasti
denenebilir.
 DHA’ lı hastalarda aort anevrizması gelişme
riski 17 kat arttığından hastalarda yıllık göğüs
filmi çekilmelidir.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA
POLİMİYALJİYA ROMATİKA

PMR, ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede ağrı
ile karakterize bir sendromdur.

Spesifik bir patolojik bulgusu ve tanısal testi yoktur.
EPİDEMİYOLOJİ

PMR, DHA’dan 2-3 kat daha sık görülür.

Prevalansı 600/100.000

HLA-DR 4 genleri ile ilişkilidir.
PATOLOJİ
 Arterlerin
normaldir.
 Kas
mikroskopik incelemesi
biyopsisi normaldir veya non–
spesifik tip-2 kas atrofisi ile uyumludur.
TANI KRİTERLERİ
Chuang and Colleagues 2 Kriterleri (1982)
1.
Yaş ≥ 50
2. ESR ≥ 40 mm/sa
3. 1 aydan fazla, şu bölgelerin en az ikisinde
bilateral ağrı ve tutukluk: boyun, gövde, omuzlar
veya kolların proksimali, kalçalar ya da uyluk
proksimali
4. Diğer sebeplerin dışlanması
TANI KRİTERLERİ
Healey Kriterleri (1984)
1. ≥ 50 yaş
2. Şu bölgelerin en az ikisinde 1 aydan uzun süreli
ağrı: boyun, omuzlar ve pelvik kuşak
3. 1 saatten fazla sabah tutukluğu
4. Prednizolona hızlı cevap (20 mg. veya daha az)
5. Muskuloskletal semptomlara yol açabilecek diğer
hastalıkların dışlanması (DHA hariç)
6. ≥ ESR 40 mm / sa. (sistemik inflamasyonun
laboratuvar kanıtıdır.)
PMR tanısı için tüm kriterler bulunmalıdır !
KLİNİK
Hastaların yarısından fazlasında kilo kaybı,
halsizlik, hafif ateş gibi semptomlar bulunur.
 Artralji ve miyaljiler ani veya sinsi başlangıçlı
olabilir.
 Omuz kuşağı genelde hastalığın başladığı ilk
yerdir, başlangıçta tek taraflı olabilmesine
karşın haftalar içinde çift taraflı hale gelir.
 Hastaların az bir kısmında boyun ve kalça
kuşağı şikayetlerin ilk başladığı yer olabilir.

KLİNİK

Eklem hareketleri ağrıyı artırmakla birlikte
ağrı genelde ekstremitelerin proksimalindedir,
eklemde değildir.

Bazı olgularda gode bırakan ödemle birlikte
distal eklemlerde diffüz şişkinlik ve ağrı
görülebilir.

Gece ağrısı sıktır, uykudan uyandırır.
POLİMİYALJİYA ROMATİKA
KLİNİĞİ
Hareket ile ağrı olması, kas gücünü
değerlendirmeyi zorlaştırsa da
kas gücü genelde tamdır !
KLİNİK

Hastalığın sonraki dönemlerinde kas atrofisi
görülebilir.

Omuzda adeziv kapsülit gelişebilir.

PMR’ de eklemlerde bursa inflamasyonu ve
sinovitis görülmektedir.

Sinovitis, USG, MRG, sintigrafi, sinovya analizi
ile tespit edilebilir.
AYIRICI TANI

Polimiyozit
Ağrıdan çok güçsüzlük olur,
kas enzimleri yükselmiştir, EMG anormaldir.

Malignite
Prednizolona kötü yanıt olur,
spesifik bulgular vardır.

Bakteriyel endokardit
ateş vardır.
Kan kültürü (+),
AYIRICI TANI

Fibromiyalji

Hipotiroidi
Sabah tutukluğu, ESH
TFT
Polimiyaijiya Romatika Şüphesi
7 gün 10-20 mg/gün prednizolon
Tedaviye yanıt yok
Prednizolon dozunu 30 mg/güne çık
(7 gün)
Tedaviye çok iyi yanıt
Tedaviye yanıt yok
Tanı desteklenmiştir
PMR tanısını dışla
başka tanı araştır
Vaskülit gelişimi açısından
takip et
PMR nasıl tedavi edilir ??
POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ

Başlangıçta 10-20 mg/gün prednizolon verilir.

Prednizolon tedavisi genelde bir gece sonra
ağrı ve sabah tutukluğunda belirgin düzelmeye
yol açar.

Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar orta
derecede şikayeti olan küçük bir grup hastada
semptomları kontrol altına almada etkili
olabilir.

Fakat prednizolon ile birlikte kullanılınca yan
etkileri daha sık görülmektedir.

Bu yüzden çekici bir tedavi yöntemi değildir.
POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ
Tedavi öncesi hastaların ESH, CRP, IL-6
düzeylerine bakılmalıdır.
 Hastaların semptomları ve laboratuvar
bulguları gerileyince (genelde 2-3 hafta) doz
azaltımına gidilmelidir.
 Doz azaltımı, prednizolon dozu 10 mg’ a gelene
kadar haftalık 2.5 mg, 10 mg’ ın aşağısında ise
ayda 1 mg azaltılmalıdır.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ

Doz azaltılması sırasında akut alevlenmeler
gelişebilir ve doz yükseltilmesine gerek duyar.

Hastaların çoğunda tedavi yaklaşık 2 yıl sürer.

Tedaviye metotreksat eklenen hastalarda
(haftada 10 mg) daha düşük doz prednizolon
kullanılıyor ve prednizolon yan etkileri daha az
görülüyor.
KORTİKOSTEROİD İLE İNDÜKLENEN
OSTEOPOROZDAN KORUNMA





Sigara bırakılmalı
Alkol tüketimi azaltılmalı
Kalsiyum desteği alınmalı (1000-1500 mg/gün)
D vitamini desteği alınmalı (800 IU/gün)
Lomber vertebra ve kalça ekleminde kemik
mineral yoğunluğuna (KMY) bakılmalı


KMY normalse yılda 1 kez tekrar edilmeli
KMY’ de T skoru < -1 ise bifosfonat kullanılmalı
KAYNAKLAR
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed., 2008
 Klinik Romatoloji, 1999
 Harrison İç Hastalıkları, 15. Baskı, 2004
 Current Romatoloji, 1. Baskı, 2006, 235-241
 Dev hücreli arterit ve polimyaljiya romatika,
Hacettepe Tıp Dergisi, 2002; 33(1): 27 - 33
