Tekrarlayan Polikondrit

download report

Transcript Tekrarlayan Polikondrit

Tekrarlayan Polikondrit
Cogan Sendromu ve
Hipertrofik Osteoartropati
Dr.Ramazan YILMAZ
Yrd.Doç.Dr. Nilay ŞAHİN
Olgu



60 yaşında erkek hasta
Yaklaşık 7 ay önce ilk defa sol kulağında,
daha sonra da sağ kulağında beliren şişlik,
kızarıklık, palpasyonla artan ağrı şikayeti
ile polikliniğe başvuruyor.
Bu nedenle daha önce başvurduğu sağlık
merkezinde topikal ilaçlar verilmiş, ancak
hasta fayda görmemiş.



Aralıklı olarak el ve ayak bileğinde ağrı ve
şişlik olduğunu söylüyor.
Yaklaşık 4 aydır öksürük, öksürmekle
sternum ve kostalarda hassasiyet ve
palpasyonla ağrı tarifliyor.
Bu nedenle çekilen AC grafisi ve sinüs BT
normal olarak değerlendirilmiş.
Özgeçmiş



HT
LKS nedeniyle operasyon
2 yıl önce burun deviasyonu nedeniyle
operasyon mevcut.
Fizik Muayene



Her iki kulak kepçesinde ve dış kulak
yolunda yaygın eritem ve ödem mevcut.
Kulak memesinde ise lezyon veya ağrı yok.
Kas iskelet sistemi muayenesinde aktif
artrit yok, kostokondral eklemlerde
hassasiyet mevcut.
Laboratuar Bulguları






Hemogram; hafif lökositoz ve anemi
SED:95, CRP:12,1
Rutin biyokimya değerleri; normal
TİT; normal
RF, ANA, anti-ds DNA, VDRL; (-)
SFT: Restriktif patern mevcut.
TANI ???
Tekrarlayan Polikondrit
Tekrarlayan Polikondrit

Tekrarlayan polikondrit, (TP) öncelikle
kulak,burun ve solunum yolu kıkırdak
yapılarını etkileyen, ataklar halinde gelen
ve genellikle ilerleyici bir seyirle
karakterize, nedeni tam olarak bilinmeyen
inflamatuar bir hastalıktır.
Kulak, burun, trakea
 Eklem kıkırdakları
 Göz
 Odyovestibüler tutulum

Epidemiyoloji



TP oldukça nadirdir; insidansı milyonda 3.5
olarak bildirilmiştir.
E=K
En sık 40-50 yaşlarda
Genetik


Ailesel yatkınlık gözükmemektedir.
Bu hastalarda normal bireylerden anlamlı
olarak daha yüksek HLA-DR4 sıklığı
bulunmaktadır.
Etyopatogenez



Hastalığın patogenezinde immünolojik
mekanizmalar rol oynamaktadır.
İnflamasyon alanlarında immünglobulinler
ve kompleman birikimleri bulunmuştur.
Bazı hastaların serumunda Tip-II kollajene
ve matrilin-1’e karşı antikorlar ve immün
kompleksler saptanmıştır.
Etyopatogenez


Patogenezde tip-II kollejene karşı immün yanıtın
olabileceği, deneysel olarak tip-II kollejen ile
immünize edilen farelerde kulak sayvanında
kondrit oluşturulmasıyla desteklenmiştir.
TP’ deki kıkırdak matriks kaybı,inflamatuar
mediyatörlerce aktive edilen kondrositler,
polimorfonükleer lökositler ve monositlerce
salınan proteolitik enzimlerin etkisiyle de oluşur.
Klinik Bulgular



TP, sıklıkla bir veya iki kıkırdak bölgesinde
kıkırdak inflamasyonu gözükmesiyle akut olarak
başlar.
Kıkırdak tutulumunun tipi ve atak sıklığı hastalar
arasında oldukça değişkenlik gösterir.
Ateş, bitkinlik, kilo kaybı olabilir ve hastalığın
klinik bulgularından birkaç hafta veya daha uzun
bir süre önce başlayabilir.

Başlangıçta yalnızca eklem ağrısı ve şişliği
ile giden veya açıklanamayan göz
inflamasyonu, işitme kaybı, kalp kapak
hastalığı, pulmoner semptomları olan
hastalarda tanı aylarca hatta yıllarca
konamayabilir.
TP ile Birlikte Görülebilen
Hastalıklar





Sistemik vaskülitler
Romatoid artrit
SLE
Sjögren sendromu
Spondilartropatiler




Behçet hastalığı
İnflamatuar barsak
hastalığı
Primer biliyer siroz
Miyelodisplastik
sendrom
TP’nin Klinik Bulguları
Klinik özellikler
Kulak kondriti
İşitme kaybı
Nazal kondrit
Semer burun
Göz deformitesi
Solunum hastalığı
Artrit
Aort yetmezliği
Vaskülit
Başlangıçta(%) Sonuçta(%)
40
10
25
20
20
25
35
3
85
30
55
30
50
50
50
5
10
Otorinolaringeal Bulgular



Tek veya çift taraflı kulak sayvanı kondriti
hastalığı en sık başlangıç bulgusudur.
Kulağın kıkırdaklı bölgesinde akut
başlangıçlı ağrı, duyarlılık, eritem ve şişlik
görülür.
Bu haliyle kulak selüliti ile karışabilirse de
kıkırdak bulunmadığı için TP’de kulak
memesi tutulmaz!
Kırmızı kulak
Düşük kulak
Otorinolaringeal Bulgular



Nazal kondrit, burun kökünde ağrılı bir
dolgunluk şeklinde başlar.
İnflamasyona bazen burun akıntısı,
epistaksis eşlik edebilir.
Zamanla burun köprüsü çökerek ‘semer
burun’ deformitesi gelişebilir.
Semer burun
Respiratuar Bulgular




Pulmoner tutulum, laringotrakeal veya bronşiyal
kondrit tarzındadır.
Hastaların yaklaşık %50’sinde görülür.
Kısık ses, kuru öksürük, larinks ve trakeada
duyarlılık görülebilir.
Mukozal ödem, darlık, laringeal veya trakeal
çökme nedeniyle stridor ve hatta ölümcül
olabilen solunum yolu tıkanıklığı gelişebilir.
Kas ve İskelet Sistemine Ait
Bulgular



Hastaların yaklaşık üçte birinde artrit ilk bulgudur
ve diğer bulgular ortaya çıkmadan birkaç ay
önce ortaya çıkabilir.
Atrit genellikle seronegatif, asimetrik oligo veya
poliartiküler karakterde olup hem büyük hem de
periferik küçük eklemleri tutabilir.
Bir artrit atağı birkaç hafta sürebilir ve deformite
bırakmaksızın iyileşir.
Akut Oligo-Poliartritler







Akut romatizmal ateş
Erişkin R.A, Erişkin
still hastalığı
Sarkoid poliartriti
SLE
Gonokokkal artrit
Reiter sendromu
Enteropatik
artropatiler






Viral enfeksiyonlar
(Kızamıkçık,HBV)
Eritema nodozum
Serum hastalığı
Orak hücreli anemi
Poliartiküler gut
Tekrarlayan
Polikondrit
Diğer bulgular





Kardiyovasküler:aortit, aort ve mitral
yetmezlik, aort anevrizması, myokardit,
perikardit, arteryel tromboz
Göz:sklerit, episklerit, konjuktivit, üveit,
skleromalazi, retinopati, keratokonjuktivitis sikka,
körlük
Böbrek:glomerulonefrit, proteinüri, hematüri
Nörolojik:sıklıkla altta yatan vaskülite bağlı
Deri:vaskülite bağlı.(MAGIC Sendromu)
Laboratuar Bulguları






TP’nin spesifik bir laboratuar bulgusu
yoktur.
Hafif lökositoz, trombositoz ve anemi
SED ve CRP genellikle yüksektir.
RF, ANA, Kompleman: Normal
Tip II kollejen antikorları ve dolaşan
immun kompleksler (+) olabilir.
Radyolojik tetkikler
Tanı Kriterleri
(McAdam)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Bilateral auriküler
kondrit
Non-eroziv seronegatif
poliartrit
Nazal kondrit
Oküler inflamasyon
Respiratuar sistem
kondriti
Audiovestibuler hasar



McAdam kriterlerinden en
az üçünün varlığı
Histopatolojik tanı + en az
bir kriter varlığı
Tedaviye (steroid/dapson)
yanıt + en az iki farklı
bölgede kondrit
Ayrıcı tanı ???
Wegener Granulomatozis
c-ANCA (+),
mukozal ülserasyon, AC bulguları, kulak tutulumu (-)
Cogan Sendromu
solunum yolu, kulak tutulumu (-)
Reiter Sendromu
üretrit (+), kulak,burun tutulumu (-)
R.Artrit
RF (+), simetrik, eroziv artrit
Enfeksiyonlar
kulak memesi tutulumu (+)
Tedavi ve Prognoz




Hastalığın prognozu oldukça değişkenlik
göstermektedir.
112 hastalık bir seride 5 yılık sağ kalım %74, 10
yıllık sağ kalım %55, ortalama yaşam süresi 11
yıl olarak bildirilmiştir.
Aynı çalışmaya göre hastaların sadece %14’ünde
hastalık aktivitesi süreklidir.
Geriye kalan %86 hasta ise ortalama 5 atak
geçirmiştir.
Tedavi





40-60 mg/gün prednizolon (başlangıç)
10-15 mg/gün prednizolon (idame)
Dapson
Metotreksat, siklofosfamid, azatioprin,
siklosporin
TNF alfa blokerleri (infliksimab,etanersept)
Tedaviden önce ve sonra
Olgu




22 yaşında kadın hasta
Sol kulağında ani işitme kaybı, çınlama ve baş
dönmesi şikayeti ile başvuruyor.
Ayrıca hastada 6 ay önce başlayan gözlerde
kızarma, yaşarma ve yanma şikayeti mevcutmuş.
Bu şikayetlerle başvurduğu göz hastalıkları
polikliniğinde hastaya lokal steroid tedavisi
başlanmış ve hasta bu tedaviden fayda görmüş.


Hastanın yapılan muayenesinde sol kulakta
orta derece nörosensoriyel işitme kaybı ve
gözlerinde interstisyel keratit ve sklerit
saptanmış.
Nörolojik muayenesinde patolojik bulgu
saptanmamış.




Kranyal BT, boyun ve transkranyal doppler
USG:normal
Tüm romatolojik belirteçler: (-)
CRP
Diğer laboratuar tetkiklerinde patoloji yok
TANI ???
COGAN SENDROMU
Cogan Sendromu


Cogan Sendromu esas olarak genç
erişkinleri etkileyen immun sistem
hastalığıdır.
Oküler inflamasyon ve odiyovestibüler
disfonksiyonla karakterize inflamatuar bir
hastalıktır.


Bu sendroma büyük ve orta büyüklükteki
arterlerin sistemik vasküliti sıklıkla eşlik
eder.
Hastalıktaki en temel morbidite işitme
kaybıdır.Bununla beraber sistemik
vaskülitin neden olduğu problemler de
morbiditeye katkıda bulunur.
Epidemiyoloji




Genellikle genç yaşlarda görülür.
Ortalama yaş 25’tir.
E=K
Görülme sıklığı (?)
Etyopatogenez



Otoimmun bir hastalıktır; nedeni (?).
Yakın zamanda geçirilmiş ÜSYE hikayesi
hastaların yaklaşık % 40’ında bulunmuştur.
Treponema pallidum, borrelia, klamidya
enfeksiyonları klinik olarak benzer olmakla
beraber Cogan sendromu ile net bir ilişki
kurulamamıştır.


Hastalık aorta ve diğer vasküler yapılarda
akut ve kronik inflamasyonla karakterizedir.
Histopatojide dev hücreler içeren
granülomlar bildirilmiştir ancak çoğu lezyon
nötrofiller, eozinofiller, mononükleer
hücreler ve fibrozis içerir.
Klinik Özellikler
1)
2)
3)
Göz tutulumu
Kulak tutulumu
Büyük damar vasküliti
Göz tutulumu




Hastaların yarısında göz tutulumu görülür.
Fotofobi,kızarıklık ve ağrının eşlik ettiği
interstisyel keratit en sık görülen bulgudur.
Skleritis, episkleritis, anterior üveit, konjuktivit
ve retinopati görülmesi de mümkündür.
İntersitisyel keratitin dışında bir göz tutulumunun
olduğu tablo atipik Cogan sendromu olarak
adlandırılır; bu durumda sistemik bulgular,
vaskülit daha sık görülür ve prognoz daha
kötüdür.


Göz tutulumu lokal steroid tedavisine çok
iyi yanıt verir.
Kalıcı körlük çok nadirdir ve olursa da
retinal vaskülite bağlıdır.
Kulak Tutulumu


Sıklıkla akut başlangıçlı vertigo, tinnitus,
bulantı, kusma ve işitme kaybı görülür.
Vestibüler şikayetler zamanla düzelebilir
ama işitme kaybının normale dönmesi
nadirdir ve hastaların yaklaşık %60’ında
tam işitme kaybı oluşabilir.
Büyük damar vasküliti



Hastaların yaklaşık yarısında halsizlik, kilo kaybı,
ateş, lenfadenopati, hepatosplenomegali gibi
sistemik bulgular görülebilir.
En sık aortit görülür.Göz ve kulak tutulumundan
aylar hatta yıllar sonra başlayabilir. Aort anevrizması
ve aort yetmezliğine neden olabilir.
Renal arter stenozu ve büyük damar oklüzyonu
gelişebilir.

Özet olarak; Cogan Sendromu genç
erişkinlerde görülen sistemik vaskülitin
eşlik edebileceği, oküler inflamasyon ve
odiyovestibüler disfonksiyonla karakterize
otoimmun bir hastalıktır.




Hastalığın spesifik bir laboratuar bulgusu
yoktur. Tanı klinikle konur.
Anemi, lökositoz, trombositoz.
SED ve CRP
Ayrıcı tanıda başta enfeksiyon hastalıklarını
ve özellikle sifilizi ekarte etmek gerekir.
(VDRL ve FTA-ABS negatiftir.)
Ayrıcı Tanı ???







Sifiliz
Tbc
Klamidyal Enf.
Wegener Granülomatozisi
Meniere hastalığı
Lyme hastalığı
Bazı viral Enf.
Tedavi ve Prognoz




Hastalığı seyri değişkendir.
Bazı hastalarda sadece bir atak görülür ve
sonrasında bir daha aktif hastalık
görülmez.
Tipik hastalık ise yıllarca sürebilir.
Hastalığın major komplikasyonu kalıcı
işitme kaybıdır.
Tedavi ve Prognoz




Tedaviye erken başlamak irreversibl işitme
kaybını önlenmesi için çok önemlidir.
Kulak tutulumu temel olarak yüksek doz steroid
ile tedavi edilir.(60-80 mg/gün prednizolon)
Genellikle hastalar bu tedaviye ya hızlı yanıt verir
ya da hiç yanıt vermez.
Tedaviye yanıt verenlerde idame doza devam
edilir (30-40 mg/gün) Yanıtsız vakalarda
immunsupresif ajanlar denenir.


Göz tutulumu ise lokal steroid tedavisine
iyi yanıt verir.
Vaskülit tedavisi için yüksek doz steroid ile
birlikte sitotoksik ilaçlar, metotreksat ve
siklosporin kullanılır.
Olgu



47 yaşında erkek hasta
Her iki dizden başlayan ve ayak bileklerine
kadar yayılan ağrı şikayeti ile polikliniğe
başvuruyor.
Diz ve ayak bileğindeki ağrıya eşlik eden
şişlik şikayeti yaklaşık 2.5 yıldır dönem
dönem alevlenme ve remisyon ile
seyrediyormuş.


Daha önce başvurduğu merkezlerde çeşitli
romatolojik hastalıklar düşünülerek tetkik
edilmiş ve şikayetlerine yönelik
semptomatik tedavi uygulanmış.
Polikliniğe başvurmadan 1 ay önce her iki
el parmak eklemlerinde de ağrı ve şişlik
şikayeti gelişmiş.


Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yok.
30 senedir günde bir paket sigara kullanım
öyküsü mevcut.
Fizik Muayene

Hastanın lokomotor sistem muayenesinde;
kifotik duruş, omuz,skapula ve
kostodiyafragmatik pililerinde asimetri,
skolyotik görünüm, torakal asimetri, sağda
belirgin paravertebral adale spazmı,
lomber lordozda düzleşme, her iki kruris
ön yüzünde palpasyonla hassasiyet, her iki
ayak bileğinde şişlik tespit edildi.



Hastanın sistemik muayenesinde solunum
ekspirasyon süresi uzundu, oskültasyonla nadir
ronküs duyulmaktaydı ve çomak parmak mevcut.
Direkt posteroanterior akciğer grafisinde
retikülonodüler görünüm tespit edildi.
Hastanın mukayeseli ön-arka diz grafisinde
tibiada bilateral simetrik lineer periostit
görüntüsü mevcut.








SED:52 mm/saat, CRP:35
Serum kreatinfosfokinaz:302 U/L (25-195),
ALP:132 U/L (30-126),
Hemoglobin :11,7 gr/dl, hemotokrit %34,3.
RF (-)
Brucella tüp agglütinasyon ve Gruber Widal testi
(-) bulundu.
HLA–B27 tayini (-)
HBs Ag (-), anti HCV (-), anti HIV (-)

Toraks BT: Sağ akciğer
üst lob anterior segment
lokalizasyonunda yaklaşık
4x4 cm boyutunda
düzensiz kontürlü akciğer
parankimine spiküler
uzanımları bulunan
komşu plevrada
düzensizliğe neden olan
heterojen dansitede kitle
lezyon izlendi.




Bronkoskopi:Kronik iltihap
Akciğerdeki kitleye yönelik sağ torakotomi ve üst
lobektomi uygulandı.
3 cm çapında adenokarsinom tespit edilen
hastada, cerrahi sınırda tümör hücresine
rastlanmadı.
TNM sınıflamasına göre T1N0M0 (Evre IA)
akciğer adenokarsinom olduğu tespit edilen
hastanın operasyon sonrası romatolojik
flikayetlerinin gerilediği gözlendi.
TANI ???
HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ
HİPERTROFİK
OSTEOARTROPATİ

Hipertrofik osteoartropati (HOA)
parmakların çomaklaşması, periostal yeni
kemik oluşumu ve sinovyal effüzyonlarla
karakterize bir sendromdur.
HOA



Çomak parmak
Periostitis
Artrit (simetrik-poliartrit)
HOA
PRİMER



SEKONDER
(%5)
Pakidermoperiostozis
İdiyopatik
Çomak parmak
(ailesel,idiyopatik)




(%95)
Pulmoner
Gastrointestinal
Kardiyovasküler
Tiroid
Primer HOA



Ailesel geçiş, sıklıkla Otozomal Dominant
Erkeklerde daha sık.
Genellikle 1 yaşında veya puberte çağında
başlar.
Primer HOA








El ve ayakların genişlemesi
Çomak parmak
Elleri kullanmada beceriksizlik
Kemik ve eklem ağrısı, eklem şişliği
Ön kol ve bacakların silindirik kalınlaşması
Akro-osteolizis
Yüz derisinde kalınlaşma(aslan yüzü)
Ciltte aşırı terleme ve yağlanma
Pakidermoperiostozis
Sekonder HOA




Sıklıkla yetişkinlerde görülür.
Yaş ve cinsiyet dağılımı altta yatan
hastalığa bağlıdır.
Eşlik ettiği hastalığın klinik belirtilerinden 1
yıldan daha uzun zaman önce ortaya
çıkabilir.
En sık toraks içi malignitelerle ilişkilidir.
Sekonder HOA
Pulmoner nedenler






Bronkojenik karsinom
% 4-17
Mezetelyoma
% 20-35
Kronik bronşit,bronşektazi,KOAH
AC apsesi,ampiyem,AC tüberkülozu
Kistik fibrozis,Pulmoner fibrozis
Sarkoidoz,Pnömokonyoz
Sekonder HOA
Kardiyovasküler Nedenler







Siyanotik konjenital kalp hastalıkları
Subakut bakteriyal endokardit
Patent duktus arteriozus
Aort anevrizması
Major ekstremite arter anevrizması
Enfekte arteryel greftler
Brakial arteriovenöz fistül
Sekonder HOA
Nedenleri






GİS
GİS maligniteleri
İnfeksiyonlar (amipli dizanteri)
İnflamatuar barsak hastalıkları
Hipertiroidi
Diğer
Etyoloji




HOA’nın etyolojisi (?).
İntratorasik malinitelerin veya infeksiyonların
hastalıkta oynadığı rol hala tartışmalıdır.
Vagotominin hastalığı iyileştirmedeki başarısı,
hastalık semptom ve bulgularının özellikle nervus
vagusta gelişen anormal nörovasküler reflekslere
bağlı olduğunu düşündürmektedir.
Bununla beraber büyüme faktörleri, hormanlar,
immun mekanizma vb. ile ilgili birçok patogenez
ileri sürülmüşse de net bir sonuca varılamamıştır.
Patofizyoloji




Distal ekstremitedeki kemik değişiklikleri periostit
olarak başlar, bunu yeni kemik oluşumu izler.
Olay ilerledikçe multipl yeni kemik (periostal
kemik) tabakaları oluşur.
Bu da korteks ile birleşerek kortikal kalınlaşma
ile sonuçlanır.
Periostal kemik oluşumu başlangıçta sıklıkla
tibia,fibula,ulna,radius ve daha az sıklıkta
femur,humerus,metatars,metakarp ve falanksları
tutar.
Patofizyoloji



Kemik belirtilerinin dağılımı genellikle iki
taraflı simetriktir.
Kol ve bacakların distal 1/3’ünde yumuşak
doku kalınlaşması görülebilir.
Tırnak yatağında ve parmakların volar
kısmında ortaya çıkan bağ dokusu
proliferasyonu çomak parmak oluşumuna
sebeb olur.
Klinik bulgular

Çomak parmak


Periostitis


Artrit (simetrik-poliartrit)

Parmak dizestezisi,
sıcaklık,terleme
Bacak ağrısı
Artralji, efüzyon,
sinovit
Laboratuar






Altta yatan hastalığa bağlı
SED, CRP
ALP
Serolojik testler (-)
Radyolojik tetkikler
Sinovyal sıvı : non-inflamatuar
Ayrıcı tanı ???











Çomak parmak – etyoloji ?
Kemik tm.
Osteomyelit
Paget hastalığı
Subperiosteal kanama
R.artrit
Juvenil Kronik Poliartrit
Reiter Sendromu
Psöriyatik Artrit
Sifiz
Skorbit
Tedavi
Altta yatan hastalığın tedavisi
Tedavi






Vagotomi veya perkutan vagus sinir bloğu
Medikal tedavi
NSAİİ
Glukokortikoidler
Kolşisin
Pamidronat
Tekrarlayan Polikondrit
Cogan Sendromu
HOA
KONDRİT
GÖZ TUTULUMU
ÇOMAK PARMAK
İŞİTME KAYBI
KULAK TUTULUMU
PERİOSTİT
GÖZ PROBLEMİ
VASKÜLİT
ARTRİT
VASKÜLİT
Tekrarlayan Cogan
Polikondrit Sendromu
Kondrit
İşitme Kaybı
Göz
Problemleri
Vaskülit
HOA
Göz Tutulumu Çomak Parmak
Kulak
Periostit
Tutulumu
Artrit
Vaskülit
Kaynaklar




Kelley Romatoloji, 7. baskı, 2006
Harrison Romatoloji, 16. baskı, 2007
Current Romatoloji, 1. baskı, 2006
Klinik Romatoloji, 1999