Transcript Mekanik Ventilasyon İzlem

MEKANİK VENTİLASYON UYGULANAN
BEBEĞİN İZLEMİ
Prof.Dr.Rahmi Örs
NEÜ Meram Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı
1.
2.
3.
4.
Solunum sisteminin değerlendirilmesinde kullanılan
temel ilkeleri sayabilmek
Kan gazı örneği alırken uyulması gereken kuralları
sıralayabilmek
Kan gazı değerlendirmesinde kullanılan öğeleri ve klinik
anlamını söyleyebilmek
Kan gazlarının yorumunu yapabilmek
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
2
5.
6.
7.
Mekanik ventilatörde izlenen bebeğin iyilik halini
değerlendirmede kullanılan diğer sistemlere ait öğeleri
sayabilmek
Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumları
sıralayabilmek:
Ventilatörde izlenen bebeğin dolaşım sisteminde ortaya
çıkabilecek sorunları sıralayabilmek
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
3

Mekanik ventilasyon tedavisinde başarı için:
◦ Kullanılan ventilatör ve hastalıkların seyri iyi bilinmeli,
◦ Ventilasyon desteği her bebeğe ve hastalığa özgün olarak
düzenlenmeli,
◦ Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerin fiziksel
incelemesi sık aralıklarla yapılmalı,
◦ Bebekler gerektikçe kan gazları, akciğer mekanikleri ve
radyolojik incelemelerle izlenmeli,
◦ Değişen durumlara göre ventilatör ayarları yeniden
yapılmalıdır.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
4
En sık yapılan
incelemelerden biri



Ventilasyon durumunu, oksijenizasyonu,
Karbondioksit eliminasyonunu ve asit-baz
durumunu belirlemek
Ventilasyon sırasında değiştirilen bir parametreye
veya bir girişime alınan yanıtı değerlendirmek
Karboksihemoglobin, methemoglobin düzeylerini
tayin etmek
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
6
VENÖZ kan
 pH hafif düşük
 PCO2 hafif yüksek
 PO2 değeri yok
KAPİLLER kan
 pH hafif düşük
 PCO2 hafif yüksek
 PO2 değeri yok
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
7
İnfeksiyon kontrolü
• Ellerin yıkanması, eldiven kullanımı ve kan alınan
yerin antiseptikle temizlenmesi
Kanama eğilimine dikkat
• Özellikle arteryel kan örneği
Stabil durum
• Ventilatör ayarları değiştirildikten veya bebek
stabilleştikten sonra ……dakika bekle
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
8
pH
7.35-7.45
PaCO2
35-45 mmHg
PaO2
HCO3
50-70 mmHg (term)
45-65 mmHg (preterm)
(18) 22-26 mEq/L
BE ( Baz fazlalığı)
-5 ila +5 mEq/L
02 saturasyonu
%92-94 (?)
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
9
Normal değerler (1.saat, ventile değil)
• Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80
• Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95
Klinik tabloya göre hedef değerler
• RDS: pH > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70
• BPD: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80
• PPHN: pH 7.50-7.60, PCO2 25-40, PO2 80-120
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
10
 Arteryel
kan gazı analizi“gold standart”
 Yorum:
pH:Normal mi? asidotik veya alkalotik?
PCO2: Normal mi? (respiratuar asidoz), veya
(respiratuar alkaloz)?
HCO3: Normal mi?, (metabolik asidoz), veya
(metabolik alkaloz)?
Basit bozukluk veya miks? Kompanse veya değil?
PO2: Normal, hipoksi, veya hiperoksi?
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
11
• Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde kan gazlarının
ne sıklıkla ölçülmesi gerektiği konusu net değildir.
• Mekanik ventilasyon desteğine olan ihtiyacı giderek artan
bebeklerin kan gazları daha sık değerlendirilmelidir.
• Göbek arter kateterine bağlı olarak gelişen istenmeyen
durumlar arasında:
•Enfeksiyon
•NEK
•Hava embolisi,
•Tromboz,
•Hipertansiyon,
•Bacaklarda dolaşım bozukluğu,
•Aort anevrizması
•İdrar kesesi yırtılması
•Beyin kan akımı ve
oksijenlenmede azalma sayılabilir.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
12
Respiratuar asidoz
Metabolik alkaloz
Hipoventilasyon
Asfiksi
Apne
Üst solunum yolu tıkanıklığı
Akciğer dokusunda azalma
RDS
Pnömotoraks
PİE
V/Q uyumsuzluğu
Mekonyum aspirasyonu
Pnömoni
Pulmoner ödem
Geçici takipne
PPHN
Kalp hastalığı
Baz artışı
Bikarbonat uygulanması
Asetat uygulanması
Asit kaybı
Kusma, nazogastrik drenaj
Diüretik tedavi
Hipokalemi, hipokloremi
Metabolik asidoz
Respiratuar alkaloz
Artmış asit üretimi
Hipoksi ile laktik asidoz
Doğuştan metabolizma hastalıkları
Hiperalimentasyon
Baz kaybı
İshal
RTA
Asetazolamid uygulaması
Hiperventilasyon
İyatrojenik, mekanik
SSS yanıtı
Hipoksi
Annede eroin bağımlılığı
Adapted from: Koszarek K. 1991. Nursing assessment and care for the neonate in acute respiratuar distress. In Acute respiratuar Care of the
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ 09.04.2015
Neonate, Nugent J, ed. Petaluma, California: NICU INK, 61.
13
 Sık
yapılan hatalar:
Bebek bozulduktan veya ventilatör ayarları
değiştirildikten hemen sonra örnek alınması
Uygun olmayan koşullarda kanın bekletilmesi:
Buz içinde bekletilmeli.
Uygunsuz bekletilen kanda pH düşer, PCO2 artar, PO2
azalır.
Oda hava kontaminasyonu: PCO2, PO2 setteki
çok az miktar bile bunun için yeterli.
Sıvı heparin /izotonik fazlalığı: pH aynı kalır, fakat
kompanse metabolik asidoza benzeyen daha
düşük PCO2
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
14
Düşük C02,Yüksek 02
Yüksek C02, Düşük 02
Overventilasyon
Şırıngada hava kalması
Hiperventilasyon tedavisi (PPHN)
Pnömotoraks
Yanlış ET pozisyonu
Solunum yetmezliğinde
şiddetlenme
PDA
Yetersiz solunum desteği
Atelektazi
Akciğer hastalığı (intrapulmoner
şant)
Yüksek C02, Normal veya
Yüksek 02
Normal C02, Düşük 02
Tüp tıkalı
Tüp sağ ana bronşta
Pnömotoraks
PDA
Ventilatör çalışmıyor
Ajitasyon
Pnömotoraks
Uygunsuz ET pozisyonu
Atelektazi
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner ödem
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
15
• Kan gazı sonucu
• Doğru mu? İnanıyor musun??
• Klinik tablo ile uyuşuyor mu?
• Beklenen seyirle uygun mu(sürfaktan
sonrası?)
• Hedefin ne?
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
16
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
17

pH nasıl? Alkalemik? Asidemik?
Respiratuar komponent nasıl?

Metabolik komponent

Mikst problem asidozla daha sık
Kompansasyon var mı?
Klinik ve yaşa göre istenen nedir?
Manipulasyon ne olacak?




◦ PCO2 >45 pH yı düşürür
◦ PCO2 <35 pH yı yükseltir
◦ HCO3 >26 pHyı yükseltir
◦ HCO3<22 pHyı düşürür
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
18
Vücudun asid-baz durumunu normale döndürmek
için girişimi ( pH nın 7.4’e yakın olması)
Primer Problem
Kompansasyon
Respiratuar asidoz Metabolik alkaloz
Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz
Metabolik asidoz
Respiratuar alkaloz
Metabolik alkaloz
Respiratuar asidoz

VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
19
Asit Baz Dengesi Bozuklukları ve Arteriyel Kan Gazları
Olası Neden
pH
PaCO2
BE
7,35-7,45
35-45 mmHg
(-3)-(4) mmol/L
Akut Asidoz
↓
↑
N
Hipoventilasyon
Pnömotoraks, MSS
Bozuklukları
Kronik Asidoz
N
↑
↑
Hipoventilasyon MSS
Bozuklukları
Kas Hastalıkları
Akut Alkaloz
↑
↓
N
Hipoksemi
Hiperventilasyon
Kronik Alkaloz
N
↓
↓
Uzun süreli MV
Akut Asidoz
↓
N
↓
Ketoasidoz, ishal
HCO3 kaybı
Üremi
Kronik Asidoz
N
↓
↓
Diyabetik Asidoz
Laktik Asidoz
Akut Alkaloz
↑
N
↑
HCl kaybı, kusma
HCO3 alımı
Kronik Alkaloz
N
↑
↑
Birincil hipokalemik
09.04.2015
alkaloz
NORMAL
SOLUNUMSAL
METABOLİK
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
20
Pulse oksimetri(Sa02)
Transkütan karbondioksit (tcPC02)
End-tidal C02 monitorü
( PETC02)
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
21
Sınırlamalar: Düşük ve yüksek oksijende kötü
korelasyon
Sa02 aralık: % 92-94 ?? (~Pa02 : 50-80 mm Hg)
Avantajlar: Non-invaziv, manual kalibrasyon
gereksiz, cilt ısısı ve perfüzyondan az etkilenir
Dezavantajlar: Hasta hareketlerinden ve ışıktan
etkilenme, anormal hemoglobinlerde yanlış bilgi.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
22
Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar:
 Bebeğin hareketli olması
 Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış ölçümlere
yol açabilir.
 Perfüzyon bozukluğu
 Ödem (arteryel akımı bozacak düzeyde)
 Ciddi anemi
 Boyalar
 Hemoglobindeki değişiklikler:
◦ Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin
varlığında ölçümler hatalı olmaktadır.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
23
Kan Gazı İzlem Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Üstünlükler
Kısıtlılıklar
Göbek arteri kateteri
Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi
sağlar,
Genellikle kolay yerleştirilebilir,
Sıvı ve ilaçlar da verilebilir,
Kan basıncı da sürekli izlenebilir.
İstenmeyen etki olasılığı yüksektir,
%10-15 olguda kateter takılamayabilir.
Çevresel arter kateteri
Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi
sağlar,
Kan basıncı da sürekli izlenebilir
İskemi olasılığı yüksektir,
%25 olguda katater takılamayabilir,
Sıvı-ilaç verilemez.
Aralıklı olarak arterden kan
alınması
Kolay bir yöntemdir.
Sık kan alma durumunda başarı şansı azalır,
İskemi olasılığı vardır.
Kapiller örnekleme
Kolay uygulanır,
İstenmeyen etki oranı düşüktür.
Ödemli bebeklerde güvenli değildir,
PO2 bilgisi uygun değildir,
Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez.
Deri yoluyla yapılan ölçümler
İnvazif değildir,
BPD’li hastalarda PO2 ve PCO2’nin
sürekli izlemini olanaklı kılar
Pahalıdır,
Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez,
Elektrot yerinde yanık olasılığı vardır.
Nabız-Oksimetresi
İnvazif değildir,
O2 sürekli olarak izlenebilir,
Yanıklara yol açmaz.
Bebeğin hareket etmesinden etkilenir,
Kan basıncı düşük ve ödemli bebeklerde doğru
sonuç vermez
Kapnografi
İnvazif değildir,
PCO2’nin sürekli izlemini olanaklı
kılar,
Trakeal entübasyonun başarısını
gösterir.
Düşük hacimle ventile edilen bebekler için
uygun değildir,
Ölü boşluğu arttırır
Yöntem
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
24


Hasta başında izlem mümkündür
Pulmoner grafikler ile;
◦
◦
◦
◦
◦
Akciğer kompliansı,
Bebek-ventilatör uyumu,
Hava yollarındaki tıkanıklığı,
Akciğer parankim hasarı
Restriktif hava kaçakları hızlıca değerlendirilebilir
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
25

Akciğer grafisi izlemde vazgeçilmez !
◦ Akciğer parankimini,
◦ Trakeal tüpün yeri
◦ Varsa göğüs tüplerinin yeri değerlendirilir

Doz ve pozisyona dikkat !
◦ Bebeğin başı fleksiyonda iken çekilen grafilerde trakeal tüp
ileride, baş ekstansiyonda iken çekilen grafilerde ise
gerideymiş gibi görülebilir.

Akciğer grafisi çok önemli bilgiler vermekle birlikte
etrafa X ışını yayar
◦ Fayda/zarar olasılıkları dikkatle değerlendirilmelidir.
◦ Bebeğin gonadlarını korumak için kurşun levha kullanılmalı,
◦ Grafiyi çeken ve yardım eden kişiler kurşun önlük ve tiroid
koruyucusu takmalı.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
26
Ne Zaman Akciğer Grafisi Çekilmeli?
 Trakeal entübasyon sonrası
 Sürfaktan tedavisine yanıt (6. saatte)
 Mekanik ventilasyon sırasında sorunlar ortaya
çıkıyorsa
◦ Hava kaçaklarından şüphe ediliyorsa ayakta veya şüphe
edilen taraf üstte olacak şekilde yan

Ekstübasyona karar verebilmek için
◦ Pnömoni, pnömotoraks veya atelektazi saptanmayan
bebeklerin ekstübasyon başarıları daha yüksek

Ekstübasyon sonrası kontrol grafi ?
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
27
PDA yönünden yakın takip gerekir
 PDA’nın erken ve geç dönemde ölüm ve kronik akciğer
hastalığı üzerine olumsuz etkileri vardır
◦ Klinik Bulgular:
 RDS'nin düzelme döneminde devamlı üfürüm,
 Taşikardi,
 Geniş nabız basıncı,
 Sıçrayıcı nabız
 Karaciğer büyümesi
 İlk iki günde hiç klinik bulgu olmayabilir

Zamanından önce doğan bebeklere PDA açısından
mutlaka ekokardiyografi yapılmalıdır.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
28
Pulmoner hipertansiyon ve fetal dolaşımın devamı
izlenmelidir
◦ Mekonyum aspirasyonu ya da doğumsal diyafram fıtığı
nedeniyle solunum yetmezliği gelişen ve mekanik ventilasyon
uygulanan bebekler yüksek risklidir.
◦ Duktus öncesi (sağ kol) ve duktus sonrası (sol kol veya
bacaklar) oksihemoglobin satürasyonu arasında %20’den fazla
fark olması fetal dolaşımın devam ettiğine işaret eder,
◦ Bu durumdaki bir bebek ekokardiyografik olarak incelenmeli ve
sağdan-sola şant olup olmadığına bakılmalıdır.
◦ Sağdan-sola şant varlığında zaman yitirmeden tedaviye
başlanmalıdır.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
29
Kan basıncı, dolaşımın yeterliliği ve idrar miktarı yakından
takip edilmelidir.
Mekanik ventilasyonda kanın kalbe dönüşü ve kalp debisini
azalır; kan basıncı 
Pratik kan basıncı hesabı:
◦Ortalama kan basıncı = Gebelik yaşı (hafta)
◦Sistolik kan basıncı = Gebelik yaşı + 20
Kan
basıncı düşük ise önce EKO ile PDA aranmalıdır
◦ PDA var ise:
 Kapatma tedavisi verilmeli
◦ PDA yok ise:
 Sıvı yüklenmeli (10-20 ml/kg SF, 0.5-1 saat) ve devam sıvısı
verilmeli
 Dopamin başlanması gerekebilir.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
30





Dopamin: Doz = 5-20 mcg/kg/dk
Dobutamin: Kalp debisi düşük ve ventrikül işlevleri bozulmuş
olan bebeklerde ilk sırada Doz= 5-20 mcg/kg/dk
Sıvı uygulaması, dopamin ve dobutamin tedavilerine
rağmen kalp debisi düşük olan bebeklere ikinci kez serum
fizyolojik verilebilir,
Yanıt yok  Adrenalin infüzyonu: Doz = 0.05-2.5 mcg/kg/dk
Yanıt yok; kan basıncı hala düşük:
◦ Böbreküstü bezi içine kanama (?)  Abdominal US
◦ Kanama var veya US yapılamıyor ise:
◦ Steroidler (??)
◦ Hidrokortizon 2.5 mg/kg ya da Deksametazon 0.25 mg/kg
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
31

Uygun şekilde beslenme:
◦ Mekanik ventilasyon süresini kısaltır
◦ Başarı şansını artırır



Tüm bebekler için en uygun besin kendi annesinin
sütüdür
Bebekler en kısa zamanda emerek veya orogastrik
sonda ile beslenmelidir
Beslenme miktarı 10-20 ml/kg/gün olarak artırılabilir
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
32

Mekanik ventilasyon veya CPAP uygulanması orogastrik
yolla beslenme için engel oluşturmaz.
◦ Dolaşımı dengede olmayan veya mide-bağırsak sisteminde bir
sorun olan bebeklere TPN başlanmalıdır
◦ Enteral yoldan beslenemeyen bebeklere, bağırsakların
uyarılması amacıyla orogastrik yolla 3-4 saatte bir 1 ml anne
sütü verilmelidir

Beslenme izleminde:
◦ Karın şişliği,
◦ Midede artık süt kalması ve
◦ Diğer sorunlar (apne, kusma vb.) yakından izlenmelidir
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
33






Doku oksijenlenmesinin sağlanması oldukça önemlidir
Bebekler anemi açısından yakından izlenmelidir,
Mümkün olduğunca kan kayıpları azaltılmalıdır.
Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde Venöz
hematokrit değerleri > %40’ın üzerinde olmalıdır
Hematokrit düzeyi < %40 ve solunum ve dolaşım
işlevleri dengede olmayan bebeklere eritrosit
süspansiyonu verilebilir.
Bebeğe verilen kan mutlaka lökosit süzgecinden
geçirilmelidir.
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
34
SORULAR
VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
09.04.2015
35