Transcript enteral beslenme

KLİNİK NÜTRİSYON
(Beslenme Destek Tedavisi)
I.
Enteral Nütrisyon
www.gencdiyetisyenler.com
http://www.gencdiyetisyenler.com/
Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZ
Ankara Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Kısaltmalar
•
•
•
•
•
•
BDT………………………….Beslenme Destek Tedavisi
ND………………………..Nutrisyonel Değerlendirme
KH……………………………………………….Karbonhidrat
EN…………………………………………Enteral Nütrisyon
ALİ…………………………………....Akut Akciğer Hasarı
ARDS……..Akut Respiratuvar Distres Sendromu
BDT
• Hastanın, besin alımı normal fizyolojik yöntemle
karşılanamadığında uygulanan yöntem.
• 50 yıllık geçmişe sahip
• Her geçen gün ilerlemekte
• İnter & Multi – disipliner yaklaşım
– Dyt
– Dr
– Hem
– Ecz
– Psk
BDT alması gereken hasta
nasıl anlaşılır?
BDT alması gereken hasta
nasıl anlaşılır?
Bu hâle geldiğinde mi?
Amaç: Hastayı
ÖNCEDEN tanımak
• AKRABALIK aramıyoruz 
• Nutrisyonel Değerlendirme
Nutrisyonel Değerlendirme
• Öncelikle malnutrisyon kavranmalı
– Hospitalize edilen hastalarda malnutrisyon, %60’a
kadar çıkmakta !
• Komplikasyonlar
• Yatış süresi
• Nekahet süresi
Nutrisyonel
Durumun Değerlendirilmesi
Marasmus
Primer
(yetersiz besin
alımı)
Kuvaşiorkor
Marasmik Kuvaşiorkor
MALNÜTRİSYON
(Miks Tip)
Tetkik / Op İçin Aç kalma
Sekonder
(başka nedenlere
bağlı)
Nausea – Vomiting
Anoreksi
Advers Etkiler
ND’de Adımlar
• 1. Anamnez
• 2. Fizik Muayene
• 3. BK’sal parametrelerin değerlendirilmesi
Nutrisyonel
Değerlendirmede Anamnez
•
•
•
•
SGA
MNA
MUST
NRS 2002
Özellikle, yatan hastalar
için sıklıkla önerilen
Nutrisyonel değerlendirme
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
• Nütrisyon destek planı şu hastalarda endikedir:
• (1) şiddetli malnütrisyonda (skor = 3), ya da (2) ağır hasta (skor = 3) ya da
(3) orta derecede malnutrisyon + hafif hasta (skor 2+1) ya da (4) hafif
malnutrisyon + orta derecede hasta (skor 1+2)
• Hastalığın derecesine ilişkin prototipler:
• Skor=1: kronik hastalığı olup komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatan
bir hasta. Halsiz – düşkün durumdadır ancak düzenli olarak yataktan
kalkabilir. Protein gereksinimleri artmıştır ancak oral diyet ya da
suplemanlarla karşılanabilir.
• Skor=2: majör Abdominal cerrahi gibi bir hastalık nedeniyle yatağa bağlı
bir hasta. Protein gereksinimleri yüksek, klinik beslenme yöntemleri gerekli
ve bu sayede açıkları kapatılabiliyor
• Skor=3: ventilasyon desteği altındaki yoğun bakım hastası. Protein
gereksinimleri yüksek ve klinik beslenme yöntemleriyle karşılanamıyor.
Protein yıkımı ve azot kaybı giderilebiliyor.
NDT’nde 2. Adım: Fizik Muayene
• Genelde hastanın doktoru
tarafından yapılır.
NDT’nde 3. Adım: Biyokimya
• Alb
• Pre-alb
• RBP
• Transferrin
Negatif
akut faz reaktanları
Alb: T ½ = 21 gün
Pre-Alb: T ½ = 2 - 3 gün
T ½ = 12 saat
T ½ = 7 gün
CRP & Pre – Alb
kombine kullanıldığında,
en iyi gösterge !
GEREKSİNİMLERİN
HESAPLANMASI
ENERJİ
• Pratik: ESPEN
• 25 – 35 kkal / kg / gün
• HB Formülü
• Bazal metabolik hız hesaplanır
• TEG = BMH x AF x SF x TE
ENERJİ
• EN DOĞRU YÖNTEM
– İndirekt Kalorimetre
• PRATİK OLDUĞU İÇİN: ERİŞKİNLERDE
– Harris Benedict (HB)
• DAHA OBJEKTİF OLDUĞU İÇİN: ÇOCUKLARDA
– HB yerine; Schofield
Yatakta &
hareketsiz
: 1,2
Postop:
1,1
AF Hesabı
SF Hesabı
Kırık:
1,2
Yatakta &
hareketli
: 1,25
Peritonit
: 1,4
Sepsis
: 1,3
Multitrav
ma: 1,5
Multi
travma &
Sepsis:
1,6
Ayakta:
1,3
Ateş:
Her + 1 °C için BMH %10
KH
• NPE’nin %60 – 70’i
• ≈ 150 g/gün glikoz
Protein
• Enerji bileşeni olarak kullanılmaz.
• 1,3 – 1,5 g / İVA
• 2 g / gün’e kadar artırılabilir.
• NPE / N = (100 – 150) / 1
Yağ
• NPE’nin % 30 – 50’si
NPE
KH (% 60 - 70)
Yağ (% 30 - 50)
Sıvı Gereksinimi
• 1500 + 20 x (VA - 20) mL
• AÇT takibi
• İV replasman tedavisi
• Her 1⁰C sıcaklık artışı için, aynı BMH’ta olduğu gibi, sıvı
gereksinimi de %10 artırılır !
Enteral
Beslenme
Beslenme
Desteği
Parenteral
Beslenme
ENTERAL BESLENME
• Normal ya da normale yakın çalışan GİS
kullanılarak yapılan BDT.
– En fizyolojik yol.
– Ucuz
– Güvenilir
– GİS’i koruyucu
– Komplikasyon gelişimi
Enteral Beslenmenin Zamanlaması
• Erken enteral beslenme:
– Postop ilk 24 saat içerisinde enteral beslenme
– Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel
kolonizasyonu önler
– Septik komplikasyonlar daha azdır.
– Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2 – 3 saat
sonra enteral beslenme başlatılabilir.
Enteral Beslenmenin Zamanlaması
• KBB hastası için göz önünde bulundurulacak
noktalar:
– Üst GİS yolda primer sütür
– Aspirasyon riski
– Üst GİS yolda fistüllerin bulunması
Total Larenjektomi Sonrası Beslenme
• Günümüzdeki yaygın uygulama oral beslenmeye
Postop 7. günde geçilmesi ve bu zamana kadar
nazogastrik tüpten enteral beslenmedir.
• Erken beslenme
– Postop 1 – 3. günde oral alıma başlanır ve nazogastrik
sonda uygulanmaz
– Fistül insidansı aynı
– Hastanede kalış süresi
Oral ve Farenjeal
Operasyonlar Sonrası Beslenme
• Post-op 1. günde oral beslenme
başlatılabilir.
• Yutmanın birinci fazında zorluk
olabilir; ancak egzersizlere
hemen başlanmalıdır.
Uzun Süreli Enteral
Tüp Beslenmesi Gerektiren Durumlar
• Israrlı fistül
• Uzamış Aspirasyon
• Özefagus tümörlerinde RT sırasında
(gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)
Total Nütrisyon Tedavisinin Seçimi
• Postop dönemde ilk 4 gün içinde oral beslenmeye
geçecek hastalarda Parenteral destek tedavisi vermek
yanlıştır.
• 450 – 900 Kkal/gün glikoz verilmesi gereklidir.
• 400 – 800 cc %30 dekstroz ya da
1200 – 2000 cc %10 dekstroz
• Bu ihtiyacı %5 dekstrozla karşılamaya çalışmak, büyük
volüm yüklemesi yapmak demektir. !
• Kalan sıvı ihtiyacı, izotonik tuz çözeltileriyle
sağlanmalıdır.
Hastanın Tolerasyonu
Nasıl Anlaşılır?
• Gaz
• Şişkinlik yoksa  tolere edilmiştir.
• 3 kez / gün  jölemsi dışkı  normal
• 8 kez / gün' den fazla  diyare
Enteral
Nütrisyonun Endikasyonları
•
•
Malnutrisyon
SSS’nde Bozulma
•
•
•
Malignensi
GİS hastalıkları
Psikiyatrik rahatsızlıklar
– Parkinson
– Stroke
– SVO
Ve daha niceleri…
Enteral
Nütrisyonun Kontraendikasyonları
•
•
•
•
•
•
İnatçı Vomitingler
A – Dinamik İleus
Aktif GİS Kanamaları
Enterokutenoz Fistüller
Hemodinamik İn – Stabilite
TİO (Total İntestinal Obstrüksiyon)
Hemodinamik Kontrol
• ANTAS
• Respiratuvar Asidoz
• CVP (Santral Venöz Basınç)
• İnstabilite tespitinde hasta, asla beslenmemeli.
EN Yolları
Tüple besleme
• Kısa Süreli
• Nazogastrik
• Nazoduedenal
• Nazojejunal
• Orogastrik
Oral Beslenme
* Uzun Süreli
* PEG
* PEG – J
* PEJ
* Cerrahi **
Kısa süreli: 4 haftadan az.
** : Cerrahi Girişimler; Gastrostomi, Jejunostomi
Oral Destek Tedavisi
• Enerji ihtiyaçlarını yedikleri besinden
alamayan hastalarda tadı güzel enteral
beslenme solüsyonları ile takviye
yapılabilir.
Nazogastrik Tüp Beslenmesi
• 30 günden az sürecek beslenmelerde
tercih edilmeli
• 10-15 ml/saat hızı ile başlanır
• Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı, bulantı,
kusma, diyare) 8 saatte bir iki misline çıkarılır.
• Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.
• Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40 ml
su ile yıkanmalıdır.
Gastrostomi/Jejunostomi :
Endoskopik ya da cerrahi yolla takılır.
Uzun süreli beslenmelerde
( 6-12 hafta ya da daha fazla süreli )
ve tıkanıklıklardan dolayı nazal entübasyonun
yapılamadığı durumlarda,
komadaki hastalarda ve
bazı abdominal cerrahilerde kullanılır.
40
Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)
Genel anestezi gerektirmeden
takılabildiği için son yıllarda
yaygın olarak kullanılmaktadır.
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Enteral
Nütrisyonun Komplikasyonları
MEKANİK
•
•
•
•
İrritasyon
Aspirasyon
Tüp Obstrüksiyonları
Tüpün Yerinden Oynaması
GİS
•
•
•
•
Diyare
Şişkinlik
Nausea
Vomiting
METABOLİK
•
•
•
•
SEİ
Dehidrasyon
Hiperglisemi
Hiperhidrasyon
ENTERAL ÜRÜNLER
Enteral Beslenme Solüsyonunun
Seçimi
• Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir.
• Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de 1,5 kkal içerir;
ancak intolerans ve diyare insidansları daha
yüksektir.
• Hastanın komorbiditeleri göz önünde
bulundurulmalıdır.
Polimerik ürünler
•
•
•
•
•
Tam pr içerirler
Fiberli / siz
Aromalı / sız (tüple bes uygun)
Yüksek / normal pr
Standart / Hastalığa özgü
Polimerik
Ürünler
Hipokalorik
İzokalorik
Hiperkalorik
• DM
–
–
–
–
–
HASTALIĞA ÖZGÜ
ENTERAL ÜRÜNLER
Fiberli
Hipokalorik (+)
Sükroz içermez
Oleik asit içeriği
Yağ oranları, standart ürünlere göre
• PULMONER HASTALIKLAR
– Yağ
– Hiperkalorik
• ALİ ve ARDS’a Özgü
–
–
–
–
Sadece tüple beslemeye uygun
n3’çe zengin
Yağ
Hiperkalorik
• Onkolojik Ürünler
– n3 ve pr
– Hiperkalorik
– Yağ oranı az ya da normal (+)
• Barsak Hastalıklarına Özgü Ürünler
– Diyare veya konstipasyona özel (+)
– Fiberli
• Malabsorbsiyonlara Özgü
– Yağ
– MCT
• İmmünonütrisyonel Ürünler
– Arjinin, n3, NA, lif, AO
– Yağ
• Nefrolojik Ürünler
– Oral alıma uygun
– Hiperkalorik
– Dengeli elektrolit içeriği (+)
•
Semi – Elementer Ürünler
– Sindirim – emilim bozuklukları yaşayan
hastalarda, tolerasyonu artırıcı ürünlerdir.
– Pr’ler yarı hidrolize formdadır
– Yağ
– MCT
– Toz form (+)
• Modüler Ürünler
– Tek bir BÖ
– Yalnız başlarına, tam beslenme sağlamaz.
– Genelde, suyla karıştırılıp verilir.
Ayrıca ürünlerde K vit. bulunmadığından;
mümkünse diyete eklenmelidir.
ENTERAL ÜRÜNLERİN
VERİLİŞ YOLLARI
BOLUS BESLENME
• Enteral ürünlerin, genelde çam uçlu iğneyle
verilmesidir.
• Görünüm itibariyle en fizyolojik yoldur.
• ANCAK, tolere edilmesi en zor
• Gastrik beslenmeye daha uygun
SÜREKLİ BESLENME
• Tolerasyonu en kolay
• EN pompa ve setleri kullanarak  damla
damla
• Sadece immobil hastalarda tercih edilmeli
ARALIKLI BESLEME
• Sürekli  Bolus’a geçişte, hastaya hareket
serbestisi kazandırmak için başvurulur
NOKTÜRNAL BESLEME
• Sadece gece besleme
• Hastaya gündüz özgürlük kazandırır
• Genelde oral alıma ek tüple beslemede kullanılır
Ürün 24 saat içinde eşit parçalara
bölünür ve 3 – 6 defa verilir.
Her bir öğün
30 - 60 dakika
(en az 20 – 30 dk)’da verilir.
Bir defada 150-250 mL’den fazla
verilmemelidir.
ARALIKLI BESLEME
Mümkünse damla damla ya da
pompayla yapılmalıdır
65
GÜNDÜZ BESLENME
• Özel durumlarda
• Noktürnal beslenmeye ara verilir
• Yatan hastalarda sıklıkla tercih
• HERHANGİ BİR SORUN YOKSA GENELDE:
• Gündüz bes  Aralıklı bes  TABURCULUK
http://www.gencdiyetisyenler.com/
Stj. Diyetisyen Şenol YILDIZ
Ankara Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
http://www.gencdiyetisyenler.com/