Yaþlýlarda Enfeksiyon
Download
Report
Transcript Yaþlýlarda Enfeksiyon
ASİST.DR. TUBA DAMAR
EPİDEMİYOLOJİ
İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
YAŞLI ENFEKSİYONLARI
SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
İMMUNİZASYON
SORU-CEVAP
Kronolojik
olarak yaşlanma 65 yaş üstü
DSÖ yaşlılık dönemini;65 yaş ve üstünü yaşlı,
85 yaş ve üzerini çok yaşlı olarak
değerlendirmiştir
Gerontolojistler ise yaşlılığı;65-74 yaş arası
genç yaşlı, 75-84 yaş arasını orta yaşlı, 85
yaş üzerini ileri yaşlılık (ihtiyarlık) devri olarak
sınıflamışlardır.
Tüm
insanlık ele alındığında insanların
%50sinin 65 yaş ve üzerine kadar yaşadığı
tahmin ediliyor.
1900
1992
2050
15milyon(dünya nüfusunun %1)
342 milyon(dünya nüfusunun %6.2)
2.5 milyar(dünya nüfusunun %20)
Hayat
boyunca sağlık harcamalarının büyük
bir kısmı ölmeden önceki son birkaç ayda
yapılıyor.
Yaşlı hastalarda hastaneye yatışlar daha sık,
daha uzun süreli ve daha yüksek mortaliteli
Hastane yatışlarının en sık
sebebi.…ENFEKSİYONLAR…
Enfeksiyonlar
yaşlı populasyonunun 1/3 ünde
ölümün primer nedeni, diğerlerinde ise
primer hastalığı alevlendiren en sık neden
olarak karşımıza çıkıyor.
Gençlere göre yaşlılarda enfeksiyonlara daha
sık rastlanıyor.
İmmunolojik
nedenler
Azalmış öksürük refleksi
Üriner sistemde mekanik değişiklikler
Mukozal bariyerlerin hasarı
Malnütrisyon
Kronik hastalıklar :DM,KOAH,Kalp ve Damar
hastalıkları
Malignensiler ve malignite tedavisi
İmmunsupresif, immunmodülatör ilaç
kullanımı
EPİDEMİYOLOJİ
İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
YAŞLI
ENFEKSİYONLARI
SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
İMMUNİZASYON
SORU-CEVAP
Yaşlılıkla birlikte immun sistemdeki
değişiklikleri tanımlar.
İmmunsenesence le birlikte yaşlılarda;
#Enfeksiyon riskinde artma
#Malignite riskinde artma
#Otoimmun hastalık oranlarında artma
Bütün immun sistem hücreleri
hematopoetik kök hücrelerden,
hematopoetik kök hücreler de kemik
iliğinden gelişmektedir.
Yaşlılarda hemtopoetik kök hücre
proliferasyonu gençlere göre 2-4 kat daha
az gerçekleşmektedir.
Bütün hücrelerde
olduğu gibi
hematopoetik kök
hücrelerde de her
mitozda DNA
uçlarındaki telomer
bölgelerinde kayıp olur
Her
bölünmede yaklaşık 50-200 bp lik
telomerik kayıp olur.
DNA daki bu kısalmalar apoptoza ve kök hc
sayısında azalmaya neden olur.
İlerleyen yaşla birlikte edinsel genomik ve
mitokondriyal defektler de hematopoetik kök
hücrelerde azalmaya neden olmaktadır.
Sonuç
olarak Pro B hücre yapımı azaldığı için
kemik iliğini terkeden B hücre sayısı azalıyor
T
hücre prekürsörleri bu azalmadan
etkilenmezken, eritroid ve myeloid kök
hücreler de etkilenmiyor hatta artıyor.
Doğal
bağışıklık
Edinsel bağışıklık
Epitel
bariyerler
Makrofajlar
Nötrofiller
NK hücreler
NKT hücreler
Dentritik hücreler
Kompleman bileşenleri
Mukus yapımı,lokal antimikrobiyal peptitler,
normal silier fonksiyon,nonspesifik defans
mekanizmaları…
Enfekte
organizmaları tanımadan sorumlu
reseptörlerdir.
İnsanda TLR ekspresyonunun yaşlanma ile
azalıp azalmadığı net bilinmiyor ancak
farelerde azaldığı gösterilmiş.
Monositlerden sitokin salınımı azalır
( TLR-1 ve TLR-2 aktivasyonu sonucu
gelişmektedir)
Kemik iliği prekürsör
hücrelerinde ciddi
azalma
NO, reaktif O2
radikalleri ve TNF-α
yapımında azalma
ekstrasellüler bakteri
enfeksiyonlarının
uzaması
Yaşlanma ile nötrofillerin
prekürsör hücre sayısında ya
da kanda dolaşan nötrofil
sayısında azalma olmuyor
Ancak fagositik aktivitelerinde
azalma oluyor.
Sayı çok, işlev yok!!!
Tümör hücreleri ve
virüsle enfekte
hücrelerin yok
edilmesinde görevli
NK hücreleri CD56(+)
CD3(-) olarak bilinir.
CD56
CD56 bright
CD56 dim
NK ların %10
NK ların %90
Primer olarak sitokin
yapımından sorumlu
Primer olarak sitotoksik
etkiden sorumlu
Yaşlanmayla birlikte; CD56 bright sayısı
azalırken, CD56 dim sayısı progresif olarak
artıyor
Sonuç olarak; sitotoksik aktivitede azalma
görülmezken, sitokin salınımında azalma
görülüyor.
T hücrelerin bir alt grubu ( CD3+)
NK hücrelerin bazı karakteristiklerini gösteren
hücreler
IFN-gama ve IL-4 en potent kaynağı olan bu
hücrelerde sitokinlerin salınımı azalıyor.
B ve T lenfositlerden
oluşmaktadır.
Edinsel bağışıklık; B
lenfositlerin primer rol
aldığı humoral ve T
lenfositlerin primer rol
aldığı hücresel
bağışıklık olarak 2
şekilde ortaya çıkar.
Yaşlanma ile edinsel
bağışıklıkta nasıl bir değişim
olur???
Hücresel
bağışıklık ile ilgili en göze çarpan
timik involüsyondur.
T hücre sayısında ciddi azalma
TCR çeşitliliğinde azalma; buna bağlı olarak
yeni antijenlere immun yanıtta azalma
CD4 sayısında azalma
CD8 sayısında artma
CD28 kostimulator molekülde azalma
T reg hücre sayısında azalma
Kemik
iliğindeki B hücre prekürsörlerinde ve
periferal B hücre sayısında azalma görülüyor.
Total
immunglobulin miktarında anlamlı bir
değişim olmuyor. Ancak spesifik antikor
cevabında azalma görülüyor.
Yaşlılarda enfeksiyonlar gençlere göre
Beklenilenden
daha sık
Daha uzun süreli
Daha ciddi
Daha çok komplikasyonlu
Sık olmayan etkenlerle enfekte olmaya daha
yatkın
EPİDEMİYOLOJİ
İMMUNOLOJİK
YAŞLI
ENFEKSİYONLARI
SIKLIKLA
DEĞİŞİMLER
GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
İMMUNİZASYON
SORU-CEVAP
Yaşlı
enfeksiyonları klinik açıdan da farklılık
gösterir.
Enfeksiyon belirtileri genellikle silik ve
atipiktir.
Hasta konfüzyon, düşme, iştahsızlık,
halsizlik, konuşamama gibi nonspesifik
semptomlarla gelebilir.
Altta yatan kronik hastalığında (ör: atriyal
fibrilasyon) alevlenme de görülebilir.
Örneğin
enfeksiyonun kardinal belirtilerinden
olan ateş; pnömoni, endokardit gibi ciddi bir
enfeksiyon olsa bile yaşlı enfeksiyonlarının
%30-%50sinde görülmeyebiliyor.
Febril cevaptaki azalmanın nedeni; ateş
oluşumunda rolü olan titreme,
vazokonstriksiyon,hipotalamik regülasyonun
yaşlılarda bozulmuş olması ve kahverengi yağ
dokusunun işlevinin azalması.
Bu
nedenle yaşlılarda bazal vücut sıcaklığına
göre hafif artışlar bile enfeksiyon açısından
önemli bir indikatördür. Bazal vücut
sıcaklığından >1.1 derecelik artış yaşlılarda
ateş olarak yorumlanmalıdır.
Ayrıca
CRP,ESH ve prokalsitonin gibi
biyomarkırlar tanıya yardımcıdır.
…START LOW
GO SLOW…
Birçok
ilacın dağılımı, metabolizması ve
atılımı yaşla birlikte etkilenir.
Bu farmakokinetik değişimlerin nedeni yaşla
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma
görülmesidir.
Antibiyotik başlarken,alınan ekstra
medikasyonlar, GFR, KFT dikkate alınmalıdır.
EPİDEMİYOLOJİ
İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
YAŞLI ENFEKSİYONLARI
SIKLIKLA
GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
İMMUNİZASYON
SORU-CEVAP
Sepsis;
enfeksiyona bağlı sistemik
inflamasyon ve yaygın doku hasarı ile giden
klinik bir sendromdur.
Hastalığın ciddiyeti sepsisten ciddi sepsis ve
septik şoka kadar değişebilir.
Sepsis >65 yaş bireylerde gençlere göre 13
kat daha fazla görülmektedir. Ayrıca
mortalitesi ve morbiditesi daha fazladır.
Sepsisli
yaşlı hastalarda titreme, terleme gibi
bulgular çok olağan değildir.
Ateş %77-93 arasında görülmektedir.
Önemli bir kısım hastada nötrofili olmamakta
ve mental durum bozukluğu güçsüzlük tek
bulgu olabilmektedir.
Bu nedenle artan yaşla birlikte bakteriyemi ve
sepsis tanısı çok zorlaşmaktadır.
Toplum
kaynaklı bakteriyemide en sık
kaynak; üriner sistem,intraabdominal bölge
ve akciğerlerdir.
En sık etkenler:
cilt kaynaklı;
s.aureus,
s.epidermidis,
gram(-) enterik bakteriler
anaeroblar
Üriner
sistem kaynaklı ;gram(-) enterik
bakteriler
Solunum
sistemi kaynaklı H.influenza,
S.pneumoniae, GBS…
Grup G streptokokal bakteriyemi özellikle ileri
yaşla sıklığı artmaktadır.(son çalışmalarda
vakaların median yaşı 72)
Artan komplikasyon riski ve yüksek mortalite
nedeniyle muhtemel bakteriyemi riski varsa
bile erken tedavi başlanmalıdır
Nedeni
bilinmeyen ateş; en az üç hafta
ateş>38.3 olması ya da bir haftalık tıbbi
araştırmalar sonrası tanı konulamaması
olarak tanımlanır.
Nedeni
bilinmeyen ateşte altta yatan
hastalıklar gençlerden farklılık gösterir.
Yaşlı NBA li hastaların 1/3 ü tedavi edilebilir
nedenlere bağlıdır; intra-abdominal apse,
bakteriyel endokardit, tüberküloz, perinefrik
apse ve gizli osteomyelit…
En sık oranda endokardit ve tüberküloz
görülmektedir.
Romatolojik hastalıklardan temporal arterit
ve polimyaljiya romatika yaşlı NBA lerde
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
NBA
etyolojisi olarak malignensi oranları
gençlerle yaşlılarda farklılık göstermemekte;
en sık neden olan malignite hala NHL olarak
görülmektedir.
Enfektif
endokardit (IE) sıklıkla dejeneratif
kalp kapak hastalığı, mitral valv prolapsusu
ve prostetik kapak ile ilişkilidir.
Yaşlı hastalarda IE riski genel topluma göre
4.6 kat daha sıktır.
Yaklaşık olarak %80 etken stafilokok ve
streptokoklardır. Ancak GÜ ve GİS kaynaklı
bakteriemiye bağlı enterokok ve gram negatif
basil oranı gençlere göre artmıştır.
IE
tanısı yaşlılarda çok zordur.
Ateş, lökositoz, embolik olaylar,splenomegali,
osler nodülleri, janeway lezyonları ve
konjonktival kanama gibi bulgular yaşlılarda
çok görülmez.
Valvüler vejetasyon oranı çok az olduğu için
TTE tanısal olmayabilir.
Bununla
birlikte intrakardiyak apse ve
paravalvüler komplikasyonlar gençlere oranla
daha sık görülmektedir. Bu nedenle yaşlılarda
yapılabiliyorsa TEE yapılması daha anlamlıdır.
Ancak
TTE ya da TEE de negatif sonuç
alınması tanıyı ekarte ettirmemelidir.
Yaşlı
IE hastalarda tespit edilen bakteri ya da
olası etkene yönelik tedavi başlanmalıdır.
Tedavide;
4 haftalık tek başına beta lactam
antibiyotik terapisi, daha kısa sürecek
aminoglikozidle kombinasyon tedavisine
tercih edilmelidir.
65
yaş üzeri erişkinler tüm pnömoni
vakalarının % 50 sinden fazlasını
oluşturmaktadır.
ABD de Pnömoni nedeniyle hospitalize edilen
hastaların;
#<2/1000 genç
# 32/1000 >75 yaş
Erişkinlerden oluşmaktadır.
Toplum
kaynaklı pnömonisi olan bir hastaya
yaklaşımda; hemodinamik instabilite, oksijen
ihtiyacı, komorbit hastalıkların olup olmadığı
ve oral medikasyon alıp alamayacağı
belirlenmelidir.
Bu amaçla Pneumonia severity index ve
curb-65 gibi skor sistemleri kullanılmaktadır.
Confusion
Uremia ( >42.8)
Respiratuar rate ( >30/dk)
Blood pressure ( sistolik<90 veya diyastolik<60)
>65
Pnömoniye
neden olan etkenler yaşlılarda
farklılık göstermektedir.
Pnömokoklar
hala en sık etken olmakla
birlikte polimikrobiyal enfeksiyonlar ve gram
negatif etkenler ( H.influenza, M.catarhalis,
L.pneumophila, Klebsiella) gençlere oranla
daha sık görülmektedir.
S.
Aureus ve respiratuar viral etkenler;
tüberküloz da yaşlılarda sıklıkla karşımıza
çıkmaktadır.
Pnömoniye
eşlik eden Wheezing ve
bronkospazm olduğunda yeni tanımlanan
ajanlarda human metapneumavırus akla
gelmelidir.
Yaklaşık
%60 hastada etken tespit edilemediği
ve yaşlı hastalarda kaliteli balgam almak zor
olduğu için tanı için balgam kültürü rutinde
yapılmamaktadır.
Tanı
PA ac grafisi, fizik muayeneye
dayanmaktadır.
Pnönoni
tedavisi yaşlı hastalarda gençlerde
olduğu gibi ampirik başlanır.
MRSA
ve gram negatif mo şüphesi varsa
tedavi spektrumu genişletilmelidir.
ÜTİ
>65 yaşta görülen en sık enfeksiyondur.
Üriner
sistemdeki mekanik değişiklikler
(detrussör disfonksiyonu ve obstrüksiyona
bağlı mesane boşalmasında problem), artan
bakteriüri oranları, üriner katater kullanım
sıklığında artış yaşlılarda üriner sistem
enfeksiyon riskini arttıran temel nedenlerdir.
Yaşlılarda
bir diğer sorun asemptomatik
bakteriüridir.
Yaşlı kadınların %20 sinde ,erkeklerin %10
unda asemptomatik bakteriüri
görülebilmekte; internal katateri olanlarda bu
oran artmaktadır.
Ancak asemptomatik bakteriüride tedavi
önerilmemektedir.
UTI
belirtileri olan dizüri,pollaküri,urgency
sorgulanmalı, CVAH ve UTH olup olmadığına
bakılmalı ancak bu belirti ve bulguların
olmaması UTI varlığını ekarte ettirmemeli.
Üriner kataterli bir hastada bilinç
bulanıklığı,dehidratasyon gelişmesi UTI olarak
karşımıza gelebilir.
E.coli ve diğer gram negatif basiller hala en
sık etkenlerdir.
Bununla birlikte klebsiella, proteus,
psödomonas, S. aggalactiae oranları gençlere
nazaran artmaktadır.
Antibiyoterapi gençlerden farklılık
göstermemektedir.
Bası
yaraları
Enfeksiyöz diyareler
Menenjit
Septik artrit
Arboviral enfeksiyonlar
EPİDEMİYOLOJİ
İMMUNOLOJİK
DEĞİŞİMLER
YAŞLI ENFEKSİYONLARI
SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR
BAKTERiYEMi VE SEPSiS
NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ
ENFEKTiF ENDOKARDiT
PNÖMONi
ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI
DiĞER ENFEKSiYONLAR
İMMUNİZASYON
SORU-CEVAP
Tetanoz:
10 yılda bir 3 doz aşılamaya devam
edilmelidir.
Pnömokok aşısı: >65 bireylerde pnömokok
aşısı endikedir. 5 yılda bir tekrarlanmasının
cost effektif olduğu düşünülmektedir.
Mevsimsel influenza: her yıl tek doz inaktive
yüksek doz influenza aşısı >65 yaş bireylerde
önerilmektedir.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious
Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi 1-2 Cilt,Ayşe
Willke Topçu Güner Söyletir Mehmet Doğanay
Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and
Gerontology
Enfeksiyon Hastalıkları,Prof. Dr. Halil Kurt, Prof. Dr.
Sibel Gündeş, Prof. Dr. Mehmet Faruk Geyik
Cecil Essentials of Medicine
http://www.uptodate.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
İLGİNİZE
TEŞEKKÜRLER….