Transcript Baş ağrısı / Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER

A.Koçer-2014
“Gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili
olan ya da böyle bir hasarla tanımlanabilen
hoş olmayan duysal ve duygusal deneyim”
International Association for the Study of Pain (IASP)
IASP Pain Terminology. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=
Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain, 12.2.2007.
Herşey bir ağrıdır. Doğum ağrıdır, hastalık
ağrıdır. Yaşlılık ağrıdır. Ölüm ağrıdır.
Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır, nefret bile
ağrıdır.
Sedare
dolorem
opus
divinum
Vücutta kontrol altına
alınması zor iki duygu
vardır. «Aşk ve ağrı»
1.
2.
3.
4.
5.
Vücut Sıcaklığı
Nabız
Solunum
Kan Basıncı
Ağrı
*the joint commission on accreditation of healthcare organization
Romatzimal hastalıklar ve Gut
 <%1 (RAED, 2011)
Myofasiyal ağrı
 %2-7
Eklem/ dik AĞRI…(1990-2012, Sağlık personeli)
 Boyun (%45)
 Omuz (%40)
 Sırt (%35)
 Bel (%40)
TME problemi / Yüz ile ilişkili ağrı
 %33 (En az 1 semptom)
Migren

%3-26 (Türkiye %8-25 Kadın)
GTB
 %40 ABD
 %5-75 (Doğu-Batı Avrupa)
 %20 (Orta Avrupa, Latin America)

%5 (Türkiye, 2012 J of Facial
Pain)

Kronik ağrılara bağlı olarak yılda

700 milyon iş günü kaybı

60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.



1999-2000: 2 katrilyon 763 trilyon TL (4,4
milyar ABD Doları)
2005: 13 milyar 248 milyon YTL (9,8 milyar
ABD Doları)
2006: 13 milyar 800 milyon YTL (9,5 milyar
ABD Doları) olarak gerçekleşmiştir
(IMS Health Data,2005/2006)
Dünya
 1. Kalp-damar % 19.3
 2. Santral SS % 15.8
 3. Metabolik % 15.3
 4. Antibiyotik % 9.9
 5. Solunum S. % 9.3
Türkiye
 1. Antibiyotik % 19.0
 2. Ağrı kesici % 12.0***
 3. Romatizma % 11.0
 4. Soğuk algın. % 8.6
 5. Vitamin % 7.3
>
%50
2 KİŞİDEN 1’İ
GEREKSİZ İLAÇ
KULLANMAKTADIR

“Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun
ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca
sağlayabilmeleri”
1.
2.
3.
4.
5.
(1985, Nairobi, DSÖ)
Doğru tanıya dayanmak.
Uygun ilacı seçmek; gereken dozunu, uygun yoldan ve tedavi
san ’atı ile sunmak ve yeterli süre kullanmak.
Tedavi başarısını değerlendirmek; yan etkileri ve hastanın
uyumunu izlemek.
Birden çok ilaç kullanılacaksa etkileşimlerini değerlendirmek.
Tasarlanan tedavinin gerçekleşe bilirliğini ve maliyetini dikkate
almak.
 Yaş
- Daha
çok ilaç tüketen
- Metabolizması yavaş
- İlaç toksisitesi (x7)
 Eşlik eden risk faktörleri (KC
veya Böbrek problemi varlığı)
Doğru
TANI
Doğru İLAÇ
Doğru TAKİP
1. Nicholson BD. http://www.medscape.com/viewprogram/3765_pnt, 12.2.2007
2. The Richeimer Pain Update. http://www.helpforpain.com/arch2000dec.htm, 12.2.2007.
3. Hainline B. Psychiatr Clin N Am 2005;28:713-35.
17








Yeni başlayan
Karakter değiştiren
Yaşanan ‘EN KÖTÜ’
Kırmızı göz varlığı
Tek taraflı göz bulguları
Romatizmal şikayetlerin eşlik etmesi
KİBAS bulgularının varlığı
Rinosinüzit semptomları (>7 gün)
TETKİK
 BT (Akut) ve MR (Subakut-Kronik)
 LP
 Glokom açısından göz konsültasyonu
 ESR, CRP, Hemogram
18
Doğru tanı
-Migren ? GTB ? KİBAS ? Kitle ?

Doğru ilaç
-Anti-enflamatuvar ? Triptan ? Steroid ?
Diazomid ?













İlacın etkisini gözlemek (2 saat)
Doz ayarı yapmak (Etkili dozlar)
1-2 defa denedikten sonra vazgeç (FAYDA?)
Aynı gruptan farklı ilaçlar dene Örn.2 triptan
Ergo ve triptanları aynı gün içinde kullanma
Yan etkilerin gözlenmesi
NSAID ler ağrı gelmeden alınmalı
ERGO türevleri veya triptanlar ağrı geldikten sonra
Mide şikayeti olanlarda ibobrufen, naprosyn
Uzun etkililer kurtarma ilacı olarak tercih edilmeli
Steroid (60 mg), Valproat i.v.
Opiatlar ve Fiorinal (Kafein, Aspirin, Butalbital)
Ergot Deriveleri:






Triptanlar:
ucuz
 5-hidroksitriptamin
deneyiminin fazla olması
agonistleri
!!! etkili doz hakkında kesin bir
 fiyatlarının yüksek oluşu
bilgi yok
 HT, kardiovasküler hastalık
!!! rebound baş ağrısı
DHE, yalnız başına intravenöz 1 durumunda kullanma
mg (%23), metoklopramid (%73) bulanti ve ışığa duyarlilik
veya hidroksizin (%93) ile
gibi semptomlarin
birlikte kullanımında belirgin
ağrı azalması yapar. Baş ağrısını tedavisinde
30 dakikada %27, 4 saatte %70  Ağrı anında alın***
hastada ortadan kaldırır.
HT, Göğüs ağrısı, Mide bulantısı
Migren atakları sırasında bir çok ilacın oral
emilimi gecikir. Bu nedenle non-oral yolların
kullanımı önemlidir: nazal spreyler,
suppozutuarlar, eritme tabletler,
enjeksiyonlar gibi. Ancak, çoğu hasta (%80)
oral alımı tercih eder.



Uzun süreli ilaç kullanımı ağrıyı kronikleştirir.
Haftada 2-3 günden fazla ilaç alımı
durumunda baş ağrısı günlüğüne de bakılarak
farklı tedavi yöntemleri (koruyucu)
kullanılmalıdır.
Migren ataklarının şiddetinin ve ilaçlara yanıtın
her atakta farklı olabileceği hatırlanmalıdır. Bu
yaklaşımla aynı hastanın bir atağı tek ilaca
yanıt verirken, bazı ataklar bir çok ilaca yanıt
vermeyebilir.
>3
ay
>4 atak
Şiddetli atak
Komplike migren
24
26
HEDEF: Şiddetini ve sıklığını (<4 gün / ay) azaltmak
Günlük yaşama ait düzenlemeler:
Stres , Uykusuzluk, Açlık, Yorgunluk, Egzersiz






Beta blokerler içinde “Propranolol” dışındakiler
etkili değil
Gabapentin, Lizinopril, Verapamil ???
Riboflavin, CoEnzim Q, Butterbur (+)
Mg, TENS, Akupunktur, Masaj (?)
Memantin
Aspirin (80 mg) *** Auralı migren olgularında
27




>3 ilaç yanıtsız
GTB, Migren
Migren (>15 gün, >4 saat)
2 uygulama sonucu (-) ise devam etme
 En
az 3 ay süreyle >15 gün
 >10x Ergo/Triptan
 >15x NSAID
Hastaların 4-6 haftalık süreçte
tedaviye uyum için ikna edilmeleri
önemlidir
 Prednisolone (60-100 mg ?)

29

Antienflamatuvarlar
Parasetamol gibi basit ağrıkesiciler (?)
Steroidler

2.seçenekler; +Kafein


Triptans, kas gevşeticiler, opiatlar (-) EFNS 2010
Koruyucu tedaviler: (Kronik günlük başağrısı)
Nedene ve niçine bağlı olarak değişir
 TCA, Mirtazapine, Venlafaxine
DOĞRU İLAÇ
Bu sistemin ilk basamağı en hafif şiddetteki
ağrının tedavisine yönelik ilaçları içerir
Aspirin, Parasetamol, İbuprofen
ağrıkesici , ateş düşürücü
kan seyreltici etkisi (kalp ve bayin krizine
karşı koruma)
ÖNEMLİ OLAN DOZ (Yüksek doz!)
TAVAN ETKİSİ (600-1300 MG)
Cefamandole
 Alkol
 Cefoperazon
 Kortikosteroid
e (cefobid)
 Kortikotropin
 Cefotetan
 Potasyum
 Heparin
tabletleri
 Plicamycin
(mitramisin)
ile birlikte
kullanım gastrik Valproic asit
ile birlikte
yan etkileri
kullanım
artırır
kanama
riskini artırır

► Cyclosporin
► Digitalis
► Lithium
► Methotrexate
► Phenytoin
ile birlikte
kullanım kan
düzeylerini
dolayısıyla yan
etkilerini artırır
Anemi
 Astım
 Epilepsi
 Kardiyak hastalıklar
 Hipertansiyon
 Böbrek taşı
 Trombositopeni ve lökopeni
 Mental hastalık
 Parkinsonizm
 Polimyaljika romatika
 Porfiri
 Temporal arterit
NSAİ ilaçlar bu rahatsızlıkarı
artırıcı etki yapar

Alkol bağımlılığı
 Kanama sorunları
 DM
 Hemoroid
 KC hastalıkları
 Böbrek hastalıkları
 SLE
 Sigara kullanımı
ile NSAİ ilaçların yan
etkileri artabilir



Afyon türevi (Doğal, Yapay, yarı doğal)
Opiofobi önemli bir problem
► Tolerans
ve addiksiyon etkileri var
► Standart opioid : morfin
► Sempatik blok oluşturmazlar
► Tavan etki (ceiling effect) yok
► Doz sınırsız arttırılabilir.
3. Sekonder (Adjuvan) Analjezikler
olarak analjezik değildirler
► Analjeziklerin etkilerini arttırmak
amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı
sendromlarında tek başlarına analjezik
olarak kullanılan ilaçlardır.
► Primer





Antidepresan; düşük doz; antikolinerjik etkilere
duyarlılık artar (kabızlık, idrar ret vs)
Antikovülsanlar; karbamazepin; fenotoin;düşük doz,
kemik iliği depresyonu, denge bozukluğu, KC yetm.,
vs
Nöroleptikler; düşük doz, sedasyon, kabızlık,
ortostatik hipotansiyon, EPS bulguları
Benzodiazepinler; Yaşlılarda yarı ömrü artar,
sedasyon, sersemlik, paradoks olarak ağrıda artış
Kortikosteroidler; DM dikkat, enfeksiyona karşı
direnç azalması, HPA supresyon
Ergo
türevleri
Triptanlar
***Bağımlılık, Serebrovasküler /
Koroner arter hastalığı
Birincil başağrısı tanı kriterlerini bilmek
 İkincil başağrısını tanımlayabilmek
 Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın
 Etkin doz
 2 saat içinde ağrıyı kesmek
 İlaç kombinasyonu önererek analjezik
etkiyi artırın

Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi
önerin
 Akut çekilme ve doz aşımından kaçının
 Yeterli sürede kullanmak (6-12 ay)

Ağrısız mutlu
günler dileğiyle !